| SANQUIS PLUS - Současný pohled na diagnostiku a terapii alergie na bílkovinu kravského mléka |
MUDr. Pavel Frühauf, CSc.
Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN Praha, ordinace pro gastroenterologii, hepatologii a výživu Pojem alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je chápán jako imunologicky podmíněná reakce na některou z bílkovin kravského mléka. Vzhledem k tomu, že užší pojetí alergie je chápáno ve smyslu reakce mediované pouze IgE, je někdy místo ABKM používán pojem hypersenzitivita na bílkovinu kravského mléka k vyjádření všech možných typů alergických reakcí na bílkovinu kravského mléka, zvláště tehdy, když chybí laboratorní průkaz alergie.
Incidence ABKM je podle prospektivních studií s provedeným reexpozičním testem 2,2 - 2,8% u dětí mladších tří let. Podle prospektivní studie provedené v Praze v r. 2004 – 2006 byla ABKM diagnostikována u 2,2% kojenců.
Patofyziologicky se kromě IgE zprostředkovaných reakcí se uplatňují i další typy alergických reakcí. Je udáváno, že u 50% kojenců a starších dětí s klinickou prokázanou alergií neexistují žádné známky IgE mediované reakce.
Rizikovým faktorem rozvoje ABKM je rodinná alergická zátěž, přičemž je-li anamnestická zátěž alergií u obou rodičů nebo u jednoho rodiče a u sourozence je manifestovaná ABKM, je to považováno za důvod k preventivní dietní intervenci. Údaj o tzv. první lahvi (senzibilizující) podané v porodnici před rozvojem laktace je závažný.
Klinické příznaky jsou uvedeny v tabulce:
|
|
| postižený systém | klinické projevy | | anafylaktická reakce | pokles TK, šok | | kůže | orální alergický syndrom, exantém, urtica, angioedém, ekzém | | gastrointestinální trakt | zvracení, průjem, malabsorpce, GER, enterorrhagie, obstipace | | respirační trakt | rýma, exspirační dyspnoe, kašel | | poruchy chování | iritabilita, abdominální koliky |
|
|
|
Vztah času rozvoje ABKM a množství vypitého mléka a obvyklých klinických manifestací ukazuje tabulka:
|
|
| reakce: | kůže: | respirace: | GIT: | množství mléka | | minuty | +++
urtika, angio- edém, exantém | +
v rámci anafylaktických r. | -/+
zvracení | malé množství mléka | | hodiny | - | - | ++
zvracení a/nebo průjem | střední množství mléka (60 - 200 ml) | | dny | +
ekzém | ++
kašel, rýma | +++
průjem | normální objemy mléka |
|
|
|
ABKM se zpravidla projevuje v kojeneckém věku a udává se, že gastrointestinální příznaky má asi 60 % postižených, kožní projevy 50 - 60 % nemocných a respirační projevy jsou asi u jedné třetiny kojenců s ABKM, přičemž příznaky se často kombinují. Soudí se, že asi 10 % kojenců s abdominálními kolikami lze úspěšně ovlivnit eliminací kravského mléka (KM = kojenecká formule). V poslední době jsou publikovány práce, které upozorňují na spojení ABKM s poruchami motility. Charakteristickými rysy těchto projevů jsou: začátek v prvních týdnech života, selhávání obvyklé terapie, zlepšení po eliminaci KM, relaps po zavedení KM, koexistence více obtíží: GER + koliky + obstipace.
Anafylaktická reakce (projevy s poklesem TK je literárně uváděna u 9 % dětí s ABKM). Anafylaktický šok jako projev ABKM lze očekávat asi u 2 %. 50 % ABKM se manifestuje do jednoho týdne po kontaktu s KM, je však uváděno, že první reakce se může manifestovat až za 2 měsíce. ABKM je nepravděpodobná, jestliže dítě toleruje plné porce KM déle než 3 měsíce.
Diagnosticky neexistuje jednoznačný laboratorní test, kterým by bylo možno celý komplex ABKM postihnout. Vyšetřování různých protilátek proti KM proto nemusí přinést jednoznačnou odpověď a jejich pozitivita je pouze pomocným diagnostickým faktorem a může být i falešně pozitivní. Rozhodnutí o změně výživy je stejně nutno přijmout před zhodnocením vyšetření protilátek. V současné době jsou ceněny nejvýše kožní testy, ale ani jejich senzitivita a specificita není stoprocentní. Bohužel neexistuje imunologický test, který by jednoznačně určil diagnózu ABKM. Zlatým diagnostickým standardem proto zůstává zhodnocení eliminace KM z výživy a následná reexpozice k potvrzení alergické povahy reakce. KM se zavádí znovu do výživy obvykle po 1 - 4 týdnech předchozí eliminace. Při takto prováděné diagnostice se původní hypotéza o ABKM potvrzuje podle různých pramenů pouze u 30 - 60 % původních suspekcí na ABKM. Podstatou reexpozičního testu je podávání zvyšujícího se množství KM pod lékařskou supervizí v prvních hodinách podávání, kdy by měly být zachyceny nejzávažnější reakce vyžadující akutně kromě přerušení podávání KM i event. medikaci při anafylaktické reakci (adrenalin 0,01 mg/kg/dávku s.c., event. dále kortikoidy). Metodika podávání KM při reexpozici je uvedena v tabulce. Je vhodné používat mléko se sníženým obsahem laktózy nebo bez ní aby bylo vyloučeno současné posuzování tolerance bílkoviny a laktózy.
Metodologicky je nejkorektnější eliminační test s aminokyselinovým preparátem (AAF), protože určité množství kojenců s ABKM (cca 5%) netoleruje ani extenzivní hydrolyzát (eHF). Neústup obtíží po eHF může být interpretován jako neúspěch eliminace a tudíž je diagnóza ABKM – jako příčiny klinických obtíží – zpochybněna. Eliminace v případě eozinofilních a non-IgE reakcí musí trvat alespoň 2 týdny, u atopické dermatitídy a alergické kolitídy 4 týdny.
|
|
den 1.
začátek ve zdravotnickém zařízení, není-li reakce odchází dítě po 4 - 6 hodinách domů | 8,00 1 ml na okraj rtu
8,30 5 ml KM p.o.
9,30 10 ml KM p.o.
10,00 50 ml KM p.o.
10,30 100 ml KM p.o. a dále zvyšovat
| | den 2. - 6. | plné dávky KM | | den 7. | kontrola |
|
|
|
V případě, že se jedná o posouzení některých reakcí, které je obtížné správně interpretovat (irritabilita kojence, koliky, ekzém a jeho změny) je vhodné test provést jako dvojitou slepou studii, tj. rodiče neví zda dítě dostane skutečný testační pokrm nebo placebo, tj. proteinový hydrolyzát, který dítě dostávalo jako terapeutický. Teprve po vyhodnocení záznamového listu po provedení zátěže s KM a placebem je definitivně zhodnocen reexpoziční test (příprava placeba a testačního pokrmu je uvedena v tabulce (navážený prášek je rodičům vydáván v neoznačené konzervě).
|
|
| testační pokrm: | 10 g aminokyselinového preparátu +
20 g formule s kravským mlékem, nejlépe s nízkým obsahem laktózy nebo bez ní
180 ml převařené a ochlazené vody
| | placebo pokrm: | 30 g aminokyselinového preparátu +
180 ml převařené a ochlazené vody |
|
|
|
Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu intoleranci laktózy (vzácná primární se projevuje již po porodu, častější sekundární obvykle po gastrointestinálních infektech, v souvislosti s intolerancí lepku), podobnou symptomatologii může mít gastroesofageální reflux, imunodefekty nebo intolerance mléka v důsledku metabolických vad. V některých případech vyžaduje diferenciální diagnostika i provedení enterobiopsie.
Terapeutickým opatřením je kompletní eliminace preparátů s kravským mlékem z výživy dítěte. U ABKM není vhodné používat jako náhradu kozí a ovčí mléko, protože existuje podobná antigenicita a alergenicita jako u mléka kravského. Je třeba rovněž zdůraznit, že v rámci existence multiproteinových alergií je uváděna alergie na sojové preparáty u 17 - 47 % kojenců s ABKM a proto je užití sojových preparátů v léčbě ABKM nevhodné. Tepelné zpracování mléka (pasteurizace, sušení, kondenzace) sice snižuje antigenicitu mléka, ale není považováno za dostatečnou úpravu mléka u ABKM (terapeutický preparát by mělo tolerovat 90 % postižených s ABKM). Z výše uvedeného vyplývá, že pro malou skupinu kojenců s ABKM je i extenzivní proteinová hydrolýza bílkoviny nedostatečné opatření a je třeba podávat preparát, jehož bílkovinná složka je tvořena pouze směsí aminokyselin. Základním technologickým postupem při výrobě proteinových hydrolyzátů je hydrolýza bílkoviny (syrovátky, kaseinu, bovinního kolagenu, sojové bílkoviny). Z hlediska hloubky zásahu do struktury bílkovin potom dělíme preparáty na hypoalergenní - extenzivně hydrolyzované, tj. terapeutické a hypoantigenní - parciálně hydrolyzované, tj. preventivní. U prokázané ABKM jsou nevhodné i tzv. hypoantigenní formule (označované výrobci HA). Přehled hydrolyzovaných preparátů k terapii a prevenci je uveden v tabulce. Mateřské mléko lze považovat z hlediska ABKM za hypoalergenní.
Byla definován pojem tzv. těžké ABKM, kdy je primárně indikováno podání aminokyselinových preparátů.
Těžká ABKM:
|
|
| gastointestinální projevy | • neprospívání: chronický průjem a/nebo odmítání jídla a/nebo zvracení
• anemie z okultních nebo makroskopických ztrát
• hypalbuminémie
• endoskopicky a/nebo histologicky prokázaná enteropatie nebo kolitída | | dermatologické projevy | • exsudativní nebo těžká atopická dermatitis s hypalbuminenií nebo neprospíváním, nebo anémií | | respirační projevy | • akutní edém laryngu
• bronchiální obstrukce s dyspnoí | | celková reakce | anafylaktická reakce |
|
|
|
Preparáty k léčbě a prevenci ABKM a jejich indikace:
|
|
1.Směsi aminokyselin (AAF)
Indikace:
• těžká ABKM,
• intolerance extenzivních hydrolyzátů při léčbě ABKM,
• provádění eliminačního testu při suspekci na ABKM | | 2a.Extenzivně hydrolyzované formule (hypoalergenní - eHF ) | Indikace:
• ABKM
2b.Extenzivně hydrolyzované formule (hypoalergenní - eHF) s částí tuku ve formě MCT
Indikace:
• ABKM s projevy malabsorpce | 3.Parciálně hydrolyzované formule (hypoantigenní - HA)
Indikace:
• prevence ABKM u kojenců se zvýšeným rizikem rozvoje |
|
|
|
Prognosticky se ukazuje, že pouze asi polovina pacientů s ABKM toleruje KM ve věku dvou let. Počet tolerantů se postupně zvyšuje tak, že ve školním věku lze očekávat toleranci asi u 80 % původních pacientů s ABKM. Rozvoj dalších alergických projevů je ve skupině dětí s ABKM častější než ve zbytku populace, nejen ve smyslu multiproteinových potravinových reakcí (nejčastěji vejce, soja, burské ořechy i další), ale i respiračních alergóz. Preventivní způsob výživy a péče o kojence ve vztahu k ABKM je uveden v tabulce. Kojení do 4 měsíců – u dětí s vyšším rizikem alergie – redukuje riziko atopické dermatitidy. Kojení rovněž snižuje riziko „wheezingu“ u kojenců a batolat. Nezdá se, že má význam ve vztahu k rozvoji asthmatu. Rovněž není jasné zda kojení snižuje výskyt potravinových alergií. Užívání hydrolyzovaných formulí u nekojených dětí s vyšším rizikem rozvoje alergie má protektivní efekt a snižuje riziko atopické dermatitidy.
Nejsou žádné důkazy proto, že by oddalování jakýchkoliv potravin po 4. – 6. měsíci snižovalo výskyt alergických onemocnění.
|
|
| metody | provedení | | identifikace rizikových kojenců | rodinná anamnéza (alespoň jeden rodič nebo již narozený sourozenec alergik) | snížení expozice potravinových antigenů
-v graviditě
-při kojení
-v kojenecké dietě |
není doporučováno
není doporučováno
• kojení alespoň do 4. – 6. měsíce
• dokrm hypoantigenními (HA) preparáty
• solidní příkrmy nejdříve na konci 4.měsíce | | nedietní opatření | • nekuřácké prostředí
• redukce aeroalergenů
• minimalizace virových infektů (kojení, individuální péče, ne kolektivní zařízení) |
|
|
|
Preskripce terapeutických preparátů - jsou částečně hrazeny zdravotními pojišťovnami - je usměrněna u eHF na praktického lékaře pro děti a dorost, dětského lékaře, alergologa a dětského gastroenterologa. Aminokyselinové preparáty může předepisovat v indikaci ABKM dětský lékař, dětský gastroenterolog a alergolog.
|
|
Literatura:
Fabianová J, Frühauf P. Epidemiologická studie intolerance kravského mléka. 18.pracovní dny dětské gastroenterologie a výživy, Hrubá Skála 4.10.-6.10.2007. Čes.slov.Pediat. 2008 63: 49.
Greer FR et al. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183–191.
Heine RG. Allergic gastrointestinal motility disorders in infancy and early childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19: 383 – 391.
Majamaa H et al. Cow’s milk allergy: Diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE, Eur J Allergy Clin Immunol.1999; 545: 346–351.
Saarinen KM et al. Suplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants, J Alergy Clin Imunol. 1999; 104: 457–461.
Vandenplas Y et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow´s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007; 92: 902 – 908.
Algoritmy:
|
|
|
| Kliknutím na obrázek se schéma zvětší.
|
|
|
|
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
