Doc. MUDr. Bohuslav Svoboda CSc.
 
Obrovský rozvoj  úspěšnosti léčby  nádorových onemocnění přinesl v posledních letech minulého století i možnost spojení pojmu onkologie a porodnictví. Obecně platilo, že cílem nádorové léčby je odstranění zhoubného procesu a vyléčení pacientky. S postupem rozvoje onkologickém léčby se onkologové začali zajímat o kvalitu života léčených pacientek a kvalita života se stala jedním z významných kritérií při posuzování úspěšnosti léčby.

Nádorová onemocnění ženských pohlavních orgánů představují specifickou kapitolu onkologických onemocnění, která kromě obecného zhoubného působení porušují reprodukční funkci žen. Tento problém byl v letech minulých relativně málo frekvenční, protože věk žen, které rodily byl významně nižší než průměrný věk žen při  výskytu nádorového onemocnění. Tato skutečnost se však v posledních zhruba 30-ti letech významně změnila.  Nádorová onemocnění ženského genitálu se ve všech lokalizacích začínají objevovat v nižších věkových kategoriích a i  u nás od začátku devadesátých let minulého století se hranice věku při prvním těhotenství významně posunula směrem vzhůru.  Dnes je již běžné prvé těhotenství realizované výrazně po 30. roku věku život ženy.  Gynekologové nyní stojí před problémem, kdy zjišťují zhoubný nádor relativně v mladém věku ve 3. deceniu a pacientky jsou nuligtravidy s velmi výrazným přáním  otěhotnět a porodit zdravé dítě. Tento problém bezesporu patří do oblasti hodnocení kvality života po úspěšně prodělané onkologické léčbě a donutil gynekologické onkology  hledat řešení  problému, kdy úspěšná léčba nádoru hrdla děložního, těla děložního či nádoru vaječníků v naprosté většině znamenala odstranění těchto orgánů a nebo zničení jejich funkce s následnou nemožností otěhotnění.

 Typickým příkladem zhoubného onemocnění mladého věku jsou  nádory hrdla děložního, které se běžně vyskytují do 35. roku věku.  Diagnostikujeme řádově 150 pacientek s touto chorobou ročně a zhruba třetina z těchto žen ještě nebyla těhotná. Standartním postupem u invazivních karcinomů  hrdla děložního ve stadiu  IA2 a Ib1  je radikální hysterectomie  s pánevní lymfadenectomií, tj. odstranění primárního nádorového ložiska a zjištění stavu regionálních lymfatických uzlin.

 Diagnostika tohoto onemocnění u pacientek s přáním těhotenství vedla gynekologické onkology ke snaze o konzrvativější postupy, které by umožnily zachovat ženě reprodukční funkci. Již v roce 19032  provedl  Aburel laparotomickou abdominální trachelektomii, tj. odstranění nádorem postiženého hrdla abdominální cestou se zachováním dělohy. K této zapomenuté technice se vrátili onkochirurgové na konci 90. let, kdy byly publikovány první úspěšné operace abdominální cestou odstraňující nádorem postižený cervix a zachování dělohy s následným úspěšným otěhotněním. Revoluční změnu  konzervativní operační léčby nádoru hrdla děložního publikoval v roce 1994 Daniel Dargent, který provedl laparoskopickou pánevní lymfadenektomii a vaginální cestou radikální trachelektomii. Šlo tedy o kombinaci laparoskopické minimálně invazivní chirurgie a vaginálního odstranění nádoru čípku. Tato technika umožňovala kromě lokálního odstranění nádoru, zjištění stavu lymfatických uzlin a rozhodnutí o tom, zda se nádor nerozšířil do regionálního lymfatického systému, což by konzervativní postup znemožňovalo.

 V České republice konzervativní operace nádoru hrdla děložního byly  poprvé provedeny v pražské Motolské nemocnici a v současné době je již standardizován   protokol pro minimálně radikální operační řešení nádorů hrdla. Bylo stanoveno, že pro konzervativní operaci je vhodný nádor, který nepřesahuje v největším rozměru 20 mm a neinfiltrující stroma více než 20 mm. U takového rozsahu nádoru se primárně provádí laparoskopická lymphadenektomie s primární exstirpací a vyšetřením sentinelové uzliny. Pokud jsou regionální lymfatické uzliny negativní, provádí se simplexní vaginální trachelektomie. Při nádorovém postižení uzlin je nutné provést  radikální hysterektomii.  Pacientka po konzervativní operaci je po dobu 1 roku intenzivně sledována s využitím onkologické cytologie. Jsou-li  nálezy při sledování negativní, může pacientka otěhotnět. Úspěšnost těhotenství je v publikovaných souborech různá, ale pohybuje se řádově přes 50% porodů ve 3. trimestru těhotenství.

 Pacientky, u kterých bylo nutné provést pro rozsah nádorů či pozitivitu lymfatických uzlin radikální hysterectomií, zůstávají v naší zemi bez další možnosti řešení jejich touhy po dítěti.  Naše právo, totiž neřeší tzv.propůjčení dělohy, tj.   institut náhradní matky, kdy přenášíme  oplozené vajíčko ženy bez dělohy do dělohy jiné ženy /náhradní matky/.  Pacientka s nádorem děložního hrdla a pozitivitou lymfatických uzlin prodělá radikální hysterectomii s transpozicí ovarií mimo malou pánev, aby nebyla v oblasti, která bude po operaci následně zářena. V zemích, kde to právní úprava dovoluje, je pak možné ovaria stimulovat, odebrat ovocyty a po jejich oplození spermiemi manžela ženy provést embryotransfer do dělohy jiné ženy. Je to jistě velmi kontroverzní akt, který kromě etických a náboženských problémů přináší i problém právní. Patří takto zplozené dítě matce nosičce či matce genetické ? Americké precedentní právo v několika státech Unie již rozhodlo, že matkou dítěte je matka genetická. Přesto však matka-nosička si může vytvořit k dítěti, které odnosila tak intenzivní vztah, že ho odmítá genetické matce vydat. V USA je institut náhradní matky definován komerčně, je stanovena řádová cena za odnošení těhotenství a mezi oběmi ženami je tak vytvářen ekonomický závazek a obchodní smlouva.

 Naše právo, jak již bylo řečeno, situaci náhradní matky neřeší, přesto však již na jednom českém  pracovišti asistované reprodukce se veřejně přihlásili k tomu, že transfer oplozeného vajíčka do dělohy  náhradní matky provedli a definovali indikace a podmínky, za kterých tento výkon lze provést. Tento problém by se zdál zdánlivě okrajový, ale každý onkolog ví, jak je přání těhotenství u žen zásadní, jak chorobou vynucená sterilita může ženu psychicky velmi závažně alterovat a že samozřejmě takováto sterilita je příčinou manželských a partnerských selhání.Zhruba před 2 měsíci proběhl pracovní seminář pod záštitou ministryně spravedlnosti a ministryně zdravotnictví, který tyto otázky velmi intenzivně diskutoval a jeho závěrem bylo stanovisko účastníků semináře, že je nutné tuto otázku a její řešení začlenit do české legislativy a vytvořit tak jasný zákonný prostor pro přístup  k této problematice.

 V současné onkologické léčbě dnes tedy musí onkogynekologové preter legem s možností náhradní matky počítat a operační léčbu u mladých bezdětných žen v tomto smyslu upravovat. Znamená to v případě nutnosti odstranění dělohy, ponechávat pacientce vaječníky pro možnost následné stimulace a získání oocytů. V případě nutnosti odstranění ovarií provést stimulaci ovulace s následným odběrem oocytů  a jejich kryoprezervací. Kryopretzervace oocytů má však velmi nízkou  efektivitu a úspěšnost implantace dosahuje pouze 5-20%. Daleko výhodnější je kryokonzervace embryí, kdy však potřebujeme použít sperma konkrétního partnera ženy, který nemusí být vždy v okamžiku léčby nádoru k dispozici. Kryokonzervace embryí má po jejich implantaci do dělohy pravděpodobnost otěhotnění ve 25-50%. Je tedy uchovávání embryí konzervací metodou zachování implantační fertility ženy.

Samostatnou kapitolu představují nádory vaječníků, tedy orgánu, který je zásadní pro fertilitu ženy.  Ovariální nádory jsou epiteliální nebo neepiteliální a jejich maligní potence se pohybuje od benignity přes hraniční malignitu až po nádory zhoubné. Ve většině případů operační řešení vyžaduje odstranění vaječníků  a tím odstranění genetického materiálu pro reprodukci ženy. I nádorem postižený vaječník lze stimulovat, nevýhodou stimulace je fakt, že je možné jí provádět nejpozději od třetího po začátku menstruace.Stimulační  program trvá 14 dnů, operační řešení zjištěného nádoru je odloženo o měsíc, v případě hyperstimulačního syndromu na dobu ještě delší. Pokud však odběr oocytů provedeme a ovariální nádor je lokalizován pouze na ovarium, můžeme pacientce zachovat dělohu pro možnost IVF otěhotnění. Zůstane-li pacientka v kontrolách onkologicky negativní,  je možné substituovat hormonálně pacientku a do substitucí připraveného endometria zavést vlastní embryo pacientky. V tomto případě tedy žena odnosí geneticky vlastní dítě a takovéto těhotenství není žádným právním problémem, je to analogická situace jako použití spermií muže kryokonzervovaných před event. kastrační operací z onkologické indikace.

Všechny tyto techniky zásadním způsobem ovlivňují rozhodování onkogynekologů o rozsahu a radikalitě léčby, zásadním způsobem mohou zlepšit kvalitu  života pacientek. Podmínkou pro jejich aplikaci musí být ale fakt, že obecně nezhoršují prognózu onemocnění pacientky. Do budoucna je nutné vyřešit všechny právní problémy s touto léčbou spojené.