 |
obsah SANQUIS PLUS |
| SANQUIS PLUS - Nové směry v očkování u dětí |
Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., PhD.
Vzhledem k prudkému rozvoji vakcinologie se každoročně objevují nové a nové poznatky, které jsou následně zaváděny do praxe. Přestože celosvětové trendy jsou obdobné, na národní úrovni dochází k interferenci řady vlivů. Do očkovacích kalendářů se promítají faktory teoreticko-odborné, ekonomické, historické a zvyklostní i národní specifika logisticko-organizační. Výsledkem je, že v Evropské unii není identický systém očkování a každý národní systém je v určitém smyslu unikátní. O harmonizaci očkovacích kalendářů zatím z národních úrovní není příliš velký zájem. To přináší problémy zejména praktickým pediatrům, neboť ti v případě migrace osob z jiných zemí, musí řešit adaptaci očkovacího schématu z původní země do podmínek národní legislativy. Ne vždy je možno potom dodržet ideální odstupy mezi očkováním tak, jak je doporučováno.
|
|
|
Přístup k očkování
Světová zdravotnická organizace (WHO) i Evropské centrum pro kontrolu infekčních nemocí (ECDC) se snaží pozitivně ovlivňovat národní systémy a monitorovat schémata i proočkovanou v jednotlivých regionech. Zejména WHO má mnohaletou tradici a kontroluje zejména vakcíny, které byly v naprosté většině zemí celého světa již zavedeny v rámci rozšířeného programu imunizace (EPI) jako vakcíny proti záškrtu, černému kašli, tetanu, dětské obrně, spalničkám, zarděnkám, příušnicím, BCG, virové hepatitidě typu B, H. influenzae b. Tento úspěšný program vedl od svého zavedení v roce 1974 k postupnému zvýšení proočkovanost z 5% během více než 30 let až na současných více než 80% (v roce 2007 proočkovanost v celosvětovém měřítku dosáhla 81% u trojdávkového schématu proti záškrtu, černému kašli, tetanu, 82% u očkování proti dětské obrně a stejné hodnoty u spalniček). Cílem je zvýšit celkovou proočkovanost na 90% do roku 2010. Ukazuje se však, že celý problém ještě zdaleka nebyl vyřešen. Opakovaně deklarovaná celosvětová eliminace dětské obrny stále ještě nenastala a nedaří se ani plnit cíle kontroly spalniček a zarděnek, čehož důkazem jsou epidemie, které se vyskytují i v nejvyspělejších zemích Evropy (1, 2). Důvodem jsou mnohdy i antivakcinační kampaně a snaha poukazovat na pseudopříčinné souvislosti mezi autismem a očkováním či například vakcinací proti virové hepatitidě B a diabetem. Přestože tyto mýty jsou vždy na základě evidence based medicine (medicíny založené na důkazech) vyvráceny, časové výpadky v očkování vedou k nedostatečné proočkovanosti na populační úrovni a tedy nedokonalé kontrole různých infekcí.
V současné době jsme exponování boomu nových očkování. Proces byl zahájen registrací konjugované pneumokokové vakcíny, která byla následně zavedena do plošného schématu v USA a poté i v dalších zemích, které byly schopny tuto vakcínu hradit. Na konci března 2009 dochází k registraci další pneumokokové konjugované vakcíny, na rozdíl od původní sedmivalentní tentokrát desetivalentní. Její výhoda je kromě rozšířeného počtu pokrytých serotypů i zvýšená účinnost proti akutnímu zánětu středního ucha. V průběhu roku se objevila zpráva o urychlení vývoje třináctivalentní pneumokokové vakcíny firmy Wyeth. Je odůvodněný předpoklad, že se tato vakcína objeví na trhu přibližně s ročním odstupem právě od desetivalentní konjugované pneumokokové vakcíny s proteinem D firmy GSK (3).
Další alternativou, jak rozšířit plošný očkovací kalendář, je zavedení imunizace proti rotavirům u dětské populace do 6 měsíců věku a očkování proti lidským papilomavirům pro populaci adolescentek, nejlépe před zahájením pohlavního života. Plošná strategie však velmi závisí věku, kdy je aplikována. Není sporu o efektu vakcíny a účinnosti plošné strategie. Problémem však zůstávají vysoké náklady zejména v kombinaci s odloženým efektem očkování, který se vzhledem k době k plnému rozvoji onemocnění může na populační úrovni projevit až za přibližně 20 let. Řada států se snaží jít cestou farmakoekonomických studií, ty však musí být přísně individualizované na konkrétní zemi. Vstupní vyšší incidence plošné očkování zvýhodňuje, což je právě příklad České republiky. Očkování chlapců vzhledem k uvedeným nákladům není na pořadu dne. Z okolních zemí již plošnou strategii aplikuje např. Německo s plnou úhradou pojišťoven u věkové kategorie dívek 12-17 let. Technicky a organizačně je nejlépe začít očkovat v co nejnižším věku, neboť hladiny protilátek jsou vyšší než u dospělých žen a populaci snáze proočkujeme. Doposud však není zcela zřejmé, zda-li imunitní odpověď přetrvá celoživotně nebo budeme-li nuceni přeočkovávat. V tuto chvíli je potvrzeno 6,4 let, ale předpoklad je dlouhodobý. Přesto nemá smysl očkovat děti daleko před započetím sexuálního života. Proto je snaha tyto časové body zesouladit, a z nich vychází 12. až 13. rok. Řada rodičů však argumentuje, že jejich děti začnou sexuální život podstatně později. To je sice pravda, ale my musíme cílit očkování zejména na skupiny, které se např. častějším střídáním partnerů vystavují vyššímu riziku onemocnění.
|
|
A právě u těchto skupin začíná sexuální život zpravidla podstatně dříve. Rizikové skupiny je jistě velmi obtížné vytipovat, proto je tento doporučený věk platný zejména pro plošné očkování. Do definování věkové skupiny by neměly vstupovat ekonomické aspekty zájmových skupin a očkování by skutečně mělo být vzhledem k výše uvedenému před zahájením pohlavního života (4). Vakcíny ve vývoji
Pravděpodobně nejzásadnějším současným průlomovým objevem je reverzní vakcinologie. Tento princip byl použit při konstrukci meningokokové vakcíny proti meningokoku typu b. Právě reverzní vakcinologie umožnila překonat zatím největší překážku v přípravě úspěšných kandidátních vakcín – enormní variabilitu různých kmenů, díky které byla například velmi dobrá novozélandská vakcína v naších podmínkách nepoužitelná. S novou meningokokovou vakcínou probíhá řada studií, jedná z klíčových i na území České republiky. Princip reverzní vakcinologie má široké uplatnění a teoreticky může být vytvořena i vakcína, která pokryje všechny typy pneumokoků. Takovýto postup však může mít i své negativní stránky, neboť nepochybná náhrada jinými bakteriemi není zcela v tuto chvíli predikovatelná.
V nepříliš vzdálené budoucnosti nás očekává pravděpodobně i očkování proti hepatitidě typu C, malárii, nová vakcína proti tuberkulóze, slibně se jeví nové kandidátní vakcíny proti chřipce na bázi M2 proteinu, které by vyřešily variabilitu chřipkových kmenů a umožnily by očkování s více-sezónní účinností. Příliš optimističtí zatím nejsme u vakcíny proti HIV.
Ukazuje se, že budoucí vakcíny nebudou působit pouze na poli boje proti infekčním chorobám. Již dnes je jisté, že prudký rozvoj nastane zejména v oblasti neinfekčních onemocnění. V současnosti existují již vakcíny proti zubnímu kazu či protinávykové vakcíny jako vakcína proti kouření. Současným trendem je používání adjuvans.
|
|
Adjuvans jsou anorganické či organické chemické látky, makromolekuly nebo celé buňky některých usmrcených bakterií, které zesilují imunitní reakci na podaný antigen. Používají se jako nezbytné složky vakcín. Mezi klasická adjuvans patří anorganické sloučeniny: hydroxid hlinitý, fosforečnan hlinitý, fosforečnan vápenatý nebo minerální oleje jako parafínový olej. Adjuvans může posílit imunitní reakci na antigen prodloužením přítomnosti antigenu v krvi, může napomáhat pohlcení antigenu buňkami prezentujícím antigen či aktivovat makrofágy a lymfocyty, případně podporuje produkci cytokinů. Příkladem moderního adjuvans je adjuvans vakcíny proti rakovině děložního čípku obsahující AS04. Tento adjuvantní systém indukuje vyšší a delší protilátkovou odpověď proti HPV 16 a HPV 18, ale také mnohem silnější specifickou imunitní paměť ve srovnání s hodnotami pozorovanými po vakcinací s aluminiovou solí, ale i ve srovnání s přirozenou infekcí.
Rozvíjí se i používání nových aplikačních metod zejména perslizničních či perkutánních. Obecně se ale ukazuje, že nové aplikační metody mají svá úskalí vzhledem k dávkování, technice aplikace, individuální variabilitě a dalším. Jejich praktická využitelnost tedy nemusí být zcela bezproblémová. Nově je zaváděna intradermální vakcína proti chřipce, která použitím aplikátoru, jenž automaticky vakcínu aplikuje do správné hloubky kůže, překonává hlavní problém – obtížnost standardizaci intradermální aplikace, pokud je prováděna různými osobami (5).
Výhledy do budoucnosti
Očkování je upraveno řadou národních i mezinárodních právních norem a rovněž registrace vakcín je velmi přísně kodifikována. Celý proces přípravy vakcín podléhá principům správné klinické a laboratorní praxe a vlastní registrace znamená, že očkovací látka je odpovídajícím způsobem bezpečná a účinná. Zásadním problémem zavádění nových vakcín je zejména vysoká cena. Tento faktor zvlášť významně ovlivňuje rozhodovací proces u HPV vakcín. Odborné argumenty jsou neoddiskutovatelné, avšak rozpočet je omezený a měli bychom jednoznačně stanovit priority. V blízké budoucnosti můžeme očekávat snahu EU vydávat řadu doporučení právě k implementaci nových očkování do národních očkovacích programů, avšak celoevropská harmonizace je ještě velmi vzdálena. Trendem jsou jednoznačně kombinované vakcíny. Problémem jejich konstrukce je však nutnost zamezení vzájemné interference mnoha antigenů ve vakcíně. Literatura
1. World Health Organisation (WHO). Pertussis vaccines - WHO Position Paper. Wkly Epidemiol Rec 2005; 80: 31-9.
2. Wolfson LJ, Strebel PM, Gacic-Dobo M, Hoekstra EJ, McFarland JW, Hersh BS; Measles Initiative: Has the 2005 measles mortality reduction goal been achieved? A natural history modelling study. Lancet. 2007 Jan 20; 369 (9557): 191 – 200.
3. Prymula R., Pospíšilová K, Současné přístupy k očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Prakt Lék 2008, 88, 2, 106-109.
4. Prymula R. Kvadrivalentní vakcína proti lidským papillomavirům. Remedia 2007; 17(1): 114-116.
5. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008: 1-1725
|
|
|
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
