Pokud pomineme láskyplná diminutiva („blázínek“) nebo obdivné označení někoho, kdo má více kuráže než my sami, pak obecná označení duševně nemocných mají téměř výhradně pejorativní zabarvení a negativní konotaci.

Přestože všichni v intuitivní shodě podvědomě chápeme, co je „normální“ a kde už začíná patologie, přesná definice behaviorální normality je kupodivu mnohem obtížnější a méně jednoznačná. Nejčastěji se popisuje jako absence signifikantní odchylky od průměru, čili jsou to nejtypičtější projevy v populaci. Jinak formulováno: to, co je normální, je společenská dohoda, na které se shodne většina. Je nutné také zdůraznit skutečnost, že vždy je třeba přihlédnout ke konkrétním sociálním, kulturním a ekonomickým podmínkám. Co nám připadá normální v našem vlastním prostředí, se může na druhém konci světa jevit jako deviantní anebo v lepším případě bizarní projev a vice versa.

Relativizovat lze však jen jemné nuance a odchylky od populačních standardů, s výjimkou antipsychiatrů si jen málokdo troufne zpochybnit jako patognomické, tak závažné psychiatrické symptomy, jako jsou bludy, halucinace, melancholie (hluboká deprese) nebo mánie. Poznámka na okraj: nejčastější argumentací antipsychiatrického hnutí je, že duševní nemoci jsou vynález represivních psychiatrů a psychotický prožitek člověka obohacuje: kdyby se zeptali samotných nemocných psychózou, tak by zjistili, jaké subjektivní utrpení jsou sluchové halucinace, které například člověka kontinuálně ponižují, vulgárně atakují, pod výhrůžkami mu zakazují normálně fungovat a současně přikazují vykonat hrůzné činy, jaký je život ve strachu v paranoidních systémech, kdy se člověk cítí být na každém kroku sledován, pozorován, odposloucháván, ohrožen na životě, jak vnímá, že mu někdo manipuluje s jeho vlastními myšlenkami. Nemluvě o takových následcích, jakými jsou kognitivní poruchy, které dlouhodobě interferují s možností normálního fungování, či ireverzibilní morfologické a funkční změny mozku.

Halucinace, bludy etc.

Ponechme však stranou jak extrémní názory, tak mírnější aberace chování, které se lidově označují jako „bláznění“ a často vycházejí z konkrétních psychologických souvislostí či osobnostních dispozic. Soustřeďme se na nejzávažnější projevy duševních nemocí, na psychotické příznaky, čímž se obvykle myslí poruchy vnímání, jako jsou halucinace, poruchy obsahu myšlení v podobě bludů, formální poruchy myšlení a poruchy chování.

Již počátkem 60. let 20. století přišel Paul Meehl s konceptem schizotaxie, jímž označoval stav předcházející rozvoji schizofrenie, stav, jenž se také kvalitativně odlišuje od prodromálních stádií onemocnění. Schizotaxii lze klinicky charakterizovat přítomností deficitů v psychiatrických, neuropsychologických a sociálních oblastech u nepsychotických příbuzných nemocných se schizofrenií I. stupně. Následně v roce 1969 John Strauss poprvé formuloval hypotézu o přítomnosti psychózy v populaci v podobě kontinuálního fenotypu, s plynulým přechodem od normy, plného zdraví, až k plně vyjádřené nemoci. Tato hypotéza byla resuscitována o 30 let později v souvislosti s výzkumem prodromálních stádií a jedinců ve vysokém riziku vzniku onemocnění. Hypotéza „kontinua“ onemocnění stojí v kontrastu ke kategorickému modelu, podle kterého nemoc buď je, nebo není přítomna.

Při sledování výskytu psychotických symptomů v nepsychiatrické populaci je třeba vzít do úvahy několik dalších možných etiologických faktorů. Především je nutné vyloučit organickou etiologii anebo intoxikaci návykovými látkami a také změněné fyziologické podmínky. Dobře známy jsou poruchy vnímání při usínání (hypnagogní halucinace) nebo probouzení (hypnopompní či vigilagogní halucinace), alterace vnímání při vyšších nadmořských výškách. Relativně běžné jsou také psychotické symptomy u dětí a dospívajících nebo u starších jedinců. Do úvahy je třeba také brát transkulturální rozdíly, zejména při interpretaci náboženských zážitků, vyloučit ojedinělé fenomény kognitivní mispercepce anebo prostě jen neporozumění dotazu vyšetřujícího.

V nedávné době bylo ve světě publikováno několik studií, které na reprezentativních souborech populace sledovaly frekvenci psychotických příznaků. Nejvyšší prevalenci 20,9 % popsal Mark Olfson v roce 2002 v americké studii 1005 pacientů vyšetřených praktickými lékaři. Vysoké procento lze vysvětlit výběrem vzorku, jednalo se o obyvatele severní části Manhattanu v New Yorku s vysokým zastoupením imigrantů zejména z karibské oblasti. Karibská oblast je přitom typickou ukázkou transkulturálních rozdílů, kde se běžně popisuje víra v posedlost zlými duchy (santeria, espiritista) i záměna sluchových, zrakových i taktilních vjemů u depresivních a úzkostných poruch za schizofrenii. Tyto pro nás u afektivních poruch neobvyklé symptomy jsou rovněž běžně připisovány vlivu duchů (tušení stínů, zaslechnutí volání svého jména).

V této studii necelá polovina lidí s psychotickými příznaky užívala v posledním měsíci psychofarmaka, pozitivní odpověď byla také spojena s vyšším výskytem depresivních a úzkostných příznaků, abúzem alkoholu a sociálními problémy. Etnické rozdíly byly zaznamenány rovněž ve vzorku populace z celonárodního průzkumu ve Velké Británii. V celkovém souboru 8580 dotazovaných byla zachycena přítomnost alespoň jednoho psychotického příznaku v 5,5 %, nejméně u osob bangladéšského původu (4,7 %) a nejvíce opět u osob afro-karibského původu (12,4 %). Rovněž v britské studii byl prokázán vyšší výskyt psychotických příznaků u jedinců s neurotickými poruchami, závislostmi, nižším vzděláním a intelektem a u těch, kteří měli za sebou negativní životní zážitky. Frekvence psychotických příznaků byla sledována také v populačním australském souboru (11,7 % z 10 641 dotazovaných) a stratifikovaném vzorku nizozemské populace (18,1 % z 7076 probandů).

Dosud jsme neměli k dispozici žádná podobná data o výskytu psychotických příznaků v etnicky homogenní populaci České republiky. Proto jsme v letech 2006 a 2007 v Psychiatrickém centru Praha uskutečnili rozsáhlou studii, jejímž cílem bylo zjistit aktuální a celoživotní prevalenci psychotických symptomů mezi obyvatelstvem ČR a současně zjistit, kolik pozitivně identifikovaných jedinců s alespoň jedním psychotickým symptomem se zároveň léčí pro psychózu. Ke zjišťování přítomnosti symptomů jsme zvolili Dotazník na screening psychózy (The Psychosis Screening Questionnaire, PSQ). PSQ je jednoduchý nástroj, který pokrývá pět oblastí psychotických příznaků: hypománie, vkládání myšlenek, paranoia, zvláštní zážitky a halucinace. Vyškolení tazatelé se respondentů vyptávali na přítomnost každého symptomu v minulém roce a kdykoli v průběhu života (celoživotní prevalence). Pokud na dotaz odpověděl pozitivně, přítomnost příznaku byla verifikována další otázkou. Studovaný soubor tvořilo celkem 3244 dospělých jedinců, vzorek populace byl stratifikovaný podle pohlaví, věku, nejvyššího dosaženého vzdělání a místa bydliště. V žádném z parametrů se nelišil signifikantně od průměrných údajů Českého statistického úřadu.

Výsledky jsou překvapující: v české nepsychiatrické populaci jsme zjistili celoživotní prevalenci psychotických příznaků 17,9 % (v posledním roce 10,9 %), což odpovídá prevalenci v Nizozemsku (18,1 %) a oblastem s etnicky heterogenní populací. Přitom vyšší záchyt psychotických symptomů v homogenní, tradičně agnostické (či dokonce přímo ateistické) české společnosti nelze vysvětlit ani transkulturálními rozdíly, ani religiózními zážitky, jež se nejčastěji zaměňují za skutečné psychotické příznaky. Navíc se ukazuje, že výskyt psychotických příznaků nemá ani spojitost s jinak v Česku běžným užíváním návykových látek. Frekvence symptomů klesá se závažností příznaků, nejčastější je paranoidita (celoživotně 7,4 %, v posledním roce 4,9 %) a hypománie (6,2 % a 3,8 %, respektive), naopak nejméně časté byly symptomy, které reprezentují nejzávažnější patologii a jsou patognomické pro schizofrenii: imputace myšlenek (celoživotně 3,8 %, v posledním roce 1,8 %) a halucinace (1,7 % a 1,6 %, respektive). Většina těchto symptomů se vyskytuje izolovaně, současnou přítomnost dvou a více příznaků udalo celoživotně pouze 4,4 % dotazovaných. Jediný rozdíl mezi oběma pohlavími byl ve frekvenci paranoidity, signifikantně častější u mužů než u žen, a to celoživotně i v posledním roce. Proč mají čeští muži vyšší pohotovost ke vztahovačnosti a podezřívavosti, zatím nedokážeme uspokojivě vysvětlit. Naopak oproti zahraničním údajům jsme nenalezli rozdíly ve výskytu psychotických příznaků mezi městskými a venkovskými sídly.

Prevalence samostatných psychotických symptomů v Česku je tedy významně vyšší, než je běžně udávaná prevalence schizofrenie (1–2 %) a ostatních psychóz. Tomu také odpovídá malé překrývání s diagnózou psychotické poruchy podle současně použitého strukturovaného dotazníku MINI, jenž slouží k detekci přítomnosti psychiatrických poruch: 78,9 % jedinců s alespoň jedním psychotickým symptomem netrpělo psychózou. Ačkoli někteří z nich mohli mít i jiná psychiatrická onemocnění, než je psychóza (např. afektivní porucha s psychotickými symptomy), analýza překrývání se všemi psychiatrickými poruchami ukázala, že 67 % osob s psychotickými symptomy nenaplňuje diagnózu žádného ze sledovaných psychiatrických onemocnění. Více než dvě třetiny (70,6 %) jedinců s pozitivní anamnézou psychotických příznaků nikdy nebyly u psychiatra. Ambulantní léčbu přiznalo 6,7 % jedinců s psychotickými příznaky, alespoň jednu psychiatrickou hospitalizaci 4,3 %.

Přítomnost slabších nebo přechodných psychotických zážitků se obvykle používá k identifikaci rizikových jedinců. Zda vysoký záchyt neléčených psychotických symptomů signalizuje ohrožené jedince, u kterých existuje riziko rozvoje psychózy, zůstává otázkou. Longitudinálnímu sledování, které by hypotézu potvrdilo nebo vyvrátilo, brání skutečnost, že dotazníkový průzkum byl anonymní. Naše výsledky nicméně ukazují, že prediktivní hodnota izolovaných psychotických symptomů je nízká a poruchy samy o sobě k diagnóze nestačí. Ukazuje se rovněž, že většina osob s těmito symptomy nikdy nevyhledá pomoc psychiatra, ani u nich nelze diagnostikovat psychotickou či jinou duševní poruchu. Navíc frekvence pozitivních odpovědí klesá se závažností symptomů. Nabízí se tedy alternativní vysvětlení, podle kterého, v souladu s literárními údaji, jde o různě vyjádřené spektrum psychotické zkušenosti ve společnosti. Koncept psychózy jako kontinua psychotických zážitků více reflektuje stav v celé populaci a zpochybňuje kategorický model schizofrenie. Pouze onemocnění, které je podmíněné jediným genem se 100% penetrací lze považovat za dichotomickou entitu, která je buď přítomna, nebo není vůbec. Přestože žádný z psychiatrických fenotypů uvedenou definici nesplňuje, v klinické praxi se musíme na základě dichotomického rozhodování řídit každý den.

Je tedy normální “bláznit”?

Stále je nutné mít na paměti, že psychotické příznaky, zejména když přetrvávají, jsou závažnější, případně se vyskytují v kombinaci s pozitivní rodinnou anamnézou, zhoršenou funkční výkonností a sníženými kognitivními funkcemi, patří mezi vysoce rizikové faktory pro vznik schizofrenie. Na druhé straně se ale zdá, že ojedinělou psychotickou zkušenost lze považovat za projev v rámci širší normy, se kterým se pravděpodobně lze setkat častěji, než jsme dosud předpokládali. Je uklidňující vědět, že někdy můžeme beztrestně překročit hranici toho, co naše dohoda považuje za normu, a mít otevřenou cestu zpátky.

Mohr P, Csémy L, Rodriguez M, Čermák J, Kawaciuková R, Seifertová D. Prevalence psychotických symptomů v české velkoměstské populaci Psychiatrie 2007;11 (Suppl. 3) :22–25.

Mohr P, Rodriguez M, Seifertová D. Prevence vzniku psychotického onemocnění: identifikace ohrožených jedinců a možnosti včasné terapeutické intervence Psychiatrie 2005;9 (Suppl. 3):105–108.

Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli AR. Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizopr. Res 2000 45:11-20