| Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací |
|
MUDr. Vlastimil Vančura |
| SANQUIS č.16/2001, str. 51 |
| Zavedení metody radiofrekvenční ablace (RFA) znamenalo zásadní změnu v léčbě tachyarytmií, podobnou té, k jaké došlo zavedením kardiostimulátorů do léčby bradyarytmií.
|
|
Je to metoda poměrně mladá, v experimentu na zvířeti byla poprvé použita v r. 1985 a na člověku v r. 1987. Přitom základní poznatky, o které se opírá, jsou lidstvu známy již více než 100 let. Základem RFA je to, že tkáněmi absorbovaná energie při průchodu střídavého elektrického proudu o frekvencích řádově ve stovkách kHz se mění v teplo a současně nedochází k neuromuskulární stimulaci, k senzorickým vjemům ani k jiným nežádoucím účinkům typickým pro nižší frekvence nebo stejnosměrný proud. Je-li v určité části tkáně hustota proudu dostatečná, vzniklé teplo tkáň destruuje. Již v dobách prvních pokusů s vysílači docházelo k popálení prstů personálu, který se náhodou dostal do kontaktu s vyskofrekvenčními proudy o velké energii. Klinicky byl tento jev poprvé v širším měřítku použit v podobě elektrokoagulace a elektrokauterizace. Elektrokauter se nejčastěji používá v unipolárním zapojení - jednou elektrodou je vlastní kauter, druhá elektroda je velká plošná elektroda v kontaktu s pacientovou kůží vzdálená od místa kauterizace. V místě kontaktu kauteru s tkání je hustota proudu na jednotku objemu tkáně dostatečně velká, aby tkáně destruovala, avšak již v malé vzdálenosti od kauteru je hustota proudu tak nízká, aby vůbec neškodila.
Destrukčního účinku tohoto fyzikálního jevu lze využít i v arytmologii, neboť destrukce tkání, které jsou kritické pro vznik nebo udržení jednotlivých typů tachyarytmií, má léčebný účinek. První pokusy o léčbu arytmií destrukcí srdeční tkáně byly chirurgické. Léčba WPW syndromu přerušením přídatné dráhy chirurgicky byla hojně prováděna na specializovaných pracovištích již v 70. letech. S rozvojem katetrizačních metod se přirozeně hledaly cesty, jak provádět cílené destrukce bez nutnosti chirurgické intervence. Začátkem 80. let byla zavedena metoda katetrizační ablace A-V junkce výbojem z upraveného defibrilátoru (DC ablace). Jednou elektrodou byl distální pól katétru, druhá plošná elektroda se přikládala na hrudník pacienta. Po výkonu bylo nutno implantovat kardiostimulátor. Metoda se používala jako paliativní postup pro farmakologicky nezvladatelné supraventrikulární tachyarytmie. Rozšíření této metody na jiné výkony bránila její relativní nepřesnost a hrubost. Teprve použití radiofrekvenčních ablací umožnilo skutečný rozvoj katetrizační léčby tachyarytmií, u řady konkrétních tachyarytmií pak posun od léčby paliativní k léčbě kauzální. Na rozdíl od DC ablace je poškození radiofrekvenční energií malé a jasně ohraničené. Jeho velikost může dosáhnout průměru 5-6 mm a hloubky kolem 7 mm. Obvykle se používá unipolární zapojení, kde podobně jako u unipolární kauterizace je jednou elektrodou hrot katétru, zatímco druhá kožní elektroda s velkou plochou kontaktu s pacientem se obvykle lepí na záda pacienta. K provádění této metody na katetrizačním sále je třeba mít generátor radiofrekvenční energie, což je generátor střídavého proudu o frekvenci kolem 500 kHz, umožňující přesné dávkování radiofrekvenční energie, sledování impedance a teploty na hrotu katétru. Navigace řiditelného ablačního katétru je při klasicky prováděných výkonech skiaskopická. K diagnostice konkrétního typu arytmie slouží mj. signál z dalších pomocných multipolárních elektrofyziologických katétrů v srdečních dutinách a k přesné lokalizaci vhodného místa ablace i elektrokardiografický signál z ablačního katétru.
Pravděpodobně nejelegantnější je použití metody u WPW syndromu. Arytmie jsou způsobeny přídatnou dráhou, jejíž vodivost vede ke vzniku reentry (kroužení akčního potenciálu) mezi síněmi a komorami („A-V reentry“ „A-V reciproční tachykardie“). Pohybuje-li se akční potenciál antegrádně na komory přes Hisův svazek a retrográdně na síně přes spojku, jsou QRS komplexy štíhlé a hovoří se o ortodromní tachykardii. Pohybuje-li se akční potenciál antegrádně přes spojku a retrográdně přes Hisův svazek, jsou QRS komplexy široké, hovoří se o antidromní tachykardii. Vysoká převodní kapacita spojky může svého nositele ohrožovat i na životě - při vzniku fibrilace síní, ke které jsou nositelé WPW syndromu významně náchylnější než zdraví jedinci, mohou být vzruchy převáděny ze síní na komory tak rychle, že mohou vést k indukci fibrilace komor a tím k náhlému úmrtí. Přerušení vodivosti této spojky vede k vymizení delta vlny v EKG a současně znemožňuje recidivu A-V reentry arytmií. Efekt ablace je tedy z EKG křivky snadno patrný a navíc se jedná o výkon kurativní (obr. 1). Jeho úspěšné a rychlé provedení (trvání výkonu do 2 hod.) vyžaduje nejen zručnost, ale především dostatečnou zkušenost s katetrizační léčbou arytmií. Některé spojky jsou však dodnes výzvou pro katetrizující lékaře, i když úspěšnost výkonu se pohybuje kolem 99 %. Klasickým problémem jsou parahisální spojky, které se nacházejí nebezpečně blízko normálního A-V převodního systému a jejich ablace ohrožuje fyziologický A-V převod. U nositelů těchto spojek musí být přesvědčivá indikace k jejich ablaci - spojka musí být dostatečně symptomatická a musí mít vysokou převodní kapacitu. Konkrétní posouzení indikace závisí vždy na katetrizujícím lékaři, který musí zvážit riziko výkonu, a na postoji pacienta k eventuální nutnosti implantace kardiostimulátoru, bude-li přerušen normální A-V převod. Na tuto lokalizaci spojky lze soudit již z polarity delta vlny v jednotlivých svodech klasického dvanáctisvodového EKG, na což existuje řada schémat předem předpovídajících lokalizaci spojky, ta však mají jen omezenou výpovědní hodnotu. Přesná lokalizace je patrna vždy až po detailnějším mapování zavedenými katétry.
Někdy mohou být problematické i levostranné spojky. U nich lze místo retrográdního přístupu tepenným řečištěm přes aortální chlopeň do levostranných srdečních oddílů použít transseptální přístup, významně usnadňující dosažení síňového úponu spojky. Obtížná bývá ablace relativně vzácně se vyskytujících spojek v aneurysmatických vyklenutích koronárního sinu. Průběh ablace může ztěžovat hyperkinetická cirkulace, hluboké dýchání nebo celkový neklid pacienta, což snižuje stabilitu katétru v místě aplikace. Jindy mohou ablaci ztížit anomální anatomické poměry. I přes tyto zmíněné problémy je úspěšnost vysoká a závažné komplikace vzácné - jejich počet se pohybuje hluboce pod 1 %. Tím jsou ovlivněna indikační kritéria: Provedení RFA je postupem první volby u symptomatického WPW, farmakologická léčba je až postupem druhé volby. Určitá zdrženlivost je na místě v případě asymptomatického WPW syndromu, kde je indikace k RFA pouze u osob vyžadujících k výkonu svého povolání zvýšenou pozornost a celkově dobrý zdravotní stav (piloti aj.).
Nejčastější indikací k RFA je dnes supraventrikulární tachykardie typu
A-V uzlové (nodální) reentry (AVNRT) (obr. 2). Reentry okruh vedoucí ke vzniku této arytmie se nachází v oblasti A-V uzlu. Ten se skládá ze 2 drah definovaných spíše funkčně než anatomicky. Tkáň nacházející se v horní části A-V uzlu má vyšší rychlost převodu avšak delší refrakteritu (potřebuje k obnovení schopnosti převodu další vlny akčního potenciálu delší čas na zotavení) - obvykle se o ní hovoří jako o rychlé dráze. V dolní části se nachází tzv. pomalá dráha, která převádí akční potenciály pomaleji, avšak má kratší refrakteritu (rychleji se zotaví a získá schopnost převést další vzruch). U některých jedinců jsou elektrofyziologické rozdíly mezi oběma „drahami“ natolik významné, že dovolí vzniknout reentry okruhu. U „typické AVNRT“ se akční potenciál pohybuje dopředu (směrem k Hisovu svazku a ke komorám) po pomalé dráze a zpět směrem do síní po rychlé dráze. Anglicky je tato tachykardie označována termínem „slow-fast“. Méně častá je tachykardie s akčním potenciálem kroužícím opačným směrem po reentry okruhu, tedy „fast-slow“. Nejméně častá je tachykardie, která využívá pouze drah s elektrofyziologickými charakteristikami pomalé dráhy („slow-slow“). Diagnóza AVNRT je diagnózou elektrofyziologickou, avšak již některé klinické znaky mohou upozorňovat na tento typ arytmie. Jako u všech reentry arytmií je typický náhlý začátek a konec arytmie. Typická je úspěšnost vagových manévrů na jejich zrušení - polknutí doušku vody, zatlačení na karotický sinus, na oční bulby, použití břišního lisu. V EKG mívá tato tachykardie typicky frekvenci kolem 180/min., i když výjimky z tohoto pravidla jsou časté, QRS kompexy jsou štíhlé a někdy jsou na jejich konci patrny retrográdní P vlny, vzniklé opačným šířením akčního potenciálu v síních (z oblasti A-V junkce). Efektním způsobem léčby AVNRT je radiofrekvenční ablace pomalé A-V nodální dráhy. Lokalizace této dráhy je typicky v pravé síni septálně v oblasti zhruba pod potenciálem Hisova svazku. Příznivé místo je charakterizováno určitým typickým lokálním elektrokardiografickým signálem. Úspěšné aplikace jsou provázeny akcelerovaným junkčním rytmem v průběhu aplikace. Cílem snažení však není vyvolání akcelerovaného junkčního rytmu, ale neindukovatelnost arytmie stimulačně, a to ani za infuze s izoproterenolem. Tohoto cíle je dnes dosahováno u více než 99 % pacientů podstupujících RFA. Přibližně u 5 % pacientů, u kterých není na konci výkonu arytmie indukovatelná, dojde přesto k recidivě arytmie. Výkon je pak vhodné zopakovat.
Fokální automatické síňové arytmie lze rovněž léčit pomocí RFA. Příčinou je automacie - vzruch zde nekrouží, ale opakovaně vzniká ve skupině buněk. K úspěšnému provedení ablace je třeba tento fokus nejprve úspěšně lokalizovat a poté zničit aplikací radiofrekvenční energie. Obtížnost výkonu závisí na lokalizaci automatického fokusu a jeho snadné dosažitelnosti ablačním katétrem. Fokální síňové tachykardie jsou ale celkem vzácné, vyskytují se mezi pacienty podstupujícími ablaci v méně než 10 %.
V poslední době se stále častěji provádí ablace flutteru síní (obr. 3). Typický flutter síní I. typu je reentry arytmie, jejíž okruh je celý lokalizován v pravé síni. Ablace se provádí v oblasti trikuspidocaválního istmu, tedy oblastí srdeční svaloviny, nacházejícím se mezi anulem trikuspidální chlopně a dolní dutou žilou. V této oblasti se opakovaně aplikuje RF energie tak, aby se vytvořila lineární léze znemožňující šíření akčního potenciálu napříč istmem. Tím je znemožněna recidiva flutteru síní. Technika provedení tohoto výkonu je nyní poměrně dobře zvládnuta a úspěšnost je vysoká. Problémy jsou spíše se správnou indikací k tomuto výkonu. Pacienti, kteří mají v anamnéze jednu nebo více epizod typického flutteru síní vyžadující verzi, jsou k tomuto výkonu nepochybně indikováni. Tam, kde je dominující arytmií fibrilace síní a flutter byl zachycen jen ojediněle, je indikaci třeba zvážit, neboť úspěšná ablace sice vede k eliminaci flutteru síní, avšak pacientovi se neuleví, neboť přetrvávají prakticky stejně frekventní problémy s fibrilací síní. V žádném případě nejsou indikováni pacienti s fibrilací síní, u kterých jsou přechodně P vlny do jisté míry pravidelné, což je často vyjadřováno diagnostickým závěrem jako fibriloflutter síní. Těmto pacientům vytvoření linie bloku mezi dolní dutou žilou a trikuspidálním anulem nepomůže. U pacientů potenciálně indikovaných k ablaci flutteru síní je víc než u jiných pacientů třeba uchovat EKG křivku, na základě které lékař odesílá pacienta do elektrofyziologické laboratoře provádějící RFA, neboť již na základě této křivky může elektrofyziolog upřesnit, zda je ablace skutečně indikována či nikoli.
Ablaci lze provést i u jiných síňových reentry arytmií, nezbytný je však stabilní reentry okruh. Z povrchového EKG lze na stabilní reentry okruh pomýšlet jen tehdy, jestliže je morfologie P vln zcela stabilní. Pokud morfologie P vln není stabilní, je pravděpodobné, že reentry okruh se mění a není možné nalézt jedno místo, ve kterém by přerušení vodivosti akčního potenciálu pomocí RFA znemožnilo trvání arytmie. Ze síňových reentry arytmií je nejběžnější postincisionální tachykardie, kde reentry okruh probíhá kolem jizvy po síňové insici nebo zavedení kanyly pro mimotělní oběh. Typicky se tyto arytmie vyskytují u pacientů mnoho let po korekci vrozené vady srdeční. V souborech pacientů podstupujících RFA jsou poměrně vzácní, ale v budoucnu jich bude zřejmě přibývat. Mapování klasickým instrumentariem je zde velmi obtížné, zásadní pokrok zde přineslo tzv. elektroanatomické mapování pomocí systému CARTO. Ablační katétr, na první pohled nerozeznatelný od obvyklého ablačního katétru, v sobě obsahuje další elektroniku, která umožňuje jeho průběžnou lokalizaci v prostoru systémem vysílač - přijímač. Pod pacientem se nachází systém vysílající elektromagnetické signály, v katétru je zabudován přijímač. Pokud se katétr nachází ve vhodné lokalizaci, zaznamená obsluha daný bod do paměti počítače. Spolu s jeho prostorovými souřadnicemi je zaznamenán i intrakardiální elektrogram z tohoto katétru současně s krátkým úsekem klasického 12- svodového EKG. Zaznamenání dostatečného počtu bodů umožňuje rekonstrukci tvaru daného srdečního oddílu na obrazovce počítače. Tuto trojdimenzionální mapu je pak možno na obrazovce počítače natáčet, krájet, zvětšovat, či zmenšovat, což zásadním způsobem usnadňuje navigaci katétru. V každém zaznamenaném bodě je možno barevně znázornit amplitudu intrakardiálního signálu, což velice zjednodušuje hledání jizev nebo oblastí chybějící funkční svaloviny (obr. 4). Současně se zaznamenává okamžik průchodu akčního potenciálu v každém do paměti uloženém bodě vzhledem k dříve určenému referekčnímu signálu (např. k okamžiku dosažení maximální amplitudy v některém vybraném povrchovém EKG svodu). Získaná mapa umožňuje znázornit šíření akčního potenciálu v daném srdečním oddílu. Pokud je mapa získávána v průběhu arytmie, pak umožňuje znázornit šíření akčního potenciálu při této arytmii a tím odhalit reentry okruh. Po jeho detailním zmapování je možno mnohem snáze zvolit místo vhodné k provedení RFA. Před zavedením CARTO systému byla ablace postincisionálních tachykardií velice náročným výkonem s nejistým výsledkem.
Nejběžnější arytmií s neustále narůstající incidencí i prevalencí je fibrilace síní. Tato arytmie má v každém okamžiku současně více reentry okruhů (obvykle se uvádí se 3-6 současně se vyskytujících reentry okruhů), které jsou funkčního charakteru - nejsou nijak anatomicky definovány, ale vznikají a zanikají podle okamžitých elektrofyziologických vlastností tkání, podle míst výskytu refrakterní a excitabilní tkáně. Tyto reentry okruhy v rámci síní neustále migrují. Se zvětšujícími se síněmi se fibrilace síní snáze udržuje - akční potenciál má zřejmě k dispozici dostatek excitabilní tkáně, na kterou se může v každém okamžiku šířit. První pokusy o nefarmakologickou léčbu vycházely právě ze snahy vytvořit bariéry volnému šíření akčního potenciálu mnohočetnými řezy v síních. Chirurgický zákrok, při kterém se provádějí tyto mnohočetné řezy, dostal název „maze procedura“ z anglického maze - bludiště. Prová-
dí-li se výkon klasicky chirurgicky, tj. rozřezáním síní a poté opětovným sešitím, jedná se o poměrně náročnou operaci, zatíženou určitou morbiditou i mortalitou. Byla tedy snaha tuto operaci co nejvíce zjednodušit a posléze i reprodukovat prováděním lineárních lézí pomocí katetrizační RFA. Výkony byly časově nesmírně náročné, byly rovněž zatíženy určitou mortalitou a jejich úspěšnost byla omezená. Dnes se tvorba lineárních lézí nejvíce prosazuje jako perioperační procedura u pacientů podstupujících jiné kardiochirurgické zákroky (např. náhradu mitrální chlopně). Vlastní léze se vytvářejí aplikací radiofrekvenční energie speciálním instrumentariem z torakotomie. Tyto výkony jsou prováděny jen na vybraných pracovištích a v omezené míře. Jejich místo v prevenci pooperační fibrilace stále nebylo definitivně stanoveno.
Katetrizační léčba fibrilace síní je zatím na počátku. Určitého pokroku bylo dosaženo u pacientů s paroxysmální fibrilací síní. Nejlepší efekt je u těch pacientů, kde je četná supraventrikulární extrasystolie, paroxysmy fibrilací jsou časté a krátké a spontánně končí (ideálně vícekrát denně). Supraventrikulární ektopie totiž funguje jako spouštěcí mechanismus fibrilace síní. Zničením ektopického fokusu spouštějícího fibrilaci síní se zamezí recidivám fibrilace. Ektopické fokusy bývají obvykle v levé síni, nejčastěji ve svalovině zasahující do ústících plicních žil. Pokud je ektopie v průběhu výkonu četná, je možno její původ mapovat a nalezený fokus pak zničit. Po úspěšné ablaci výskyt extrasystol zcela ustane, což je současně cennou známkou dosažení úspěchu. Pokud se v průběhu výkonu ektopie nevyskytuje, není možno mapováním fokus lokalizovat. V tomto případě se obvykle provádí elektrická izolace svaloviny zasahující do plicních žil za pomocí speciálních mapovacích katétrů a opakovaných aplikací radiofrekvenční energie. Je však třeba si uvědomit, že tento výkon se provádí většinou z transseptálního přístupu (není-li přítomno foramen ovale patens), což samo o sobě mírně zvyšuje riziko výkonu, sám výkon trvá řadu hodin a jeho úspěšnost nedosahuje úspěšnosti ostatních ablačních výkonů v síních. Pacientů vhodných k tomuto výkonu je mezi pacienty s paroxysmální fibrilací síní menšina, zkušenosti s tímto výkonem jsou zatím omezené a dlouhodobý efekt je rovněž předmětem zkoumání. Pro většinu pacientů s fibrilací síní, ať již paroxysmální bez dokumentovaných spontánně končících epizod nebo chronickou, zatím zůstává běžně dostupnou možností nefarmakologické léčby neselektivní ablace A-V junkce a implantace kardiostimulátoru. Je to výkon mutilující, je rezervován pro pacienty s významně symptomatickou fibrilací síní v případech, kdy medikamentózní léčba byla vyčerpána. U těchto pacientů pak vede k významné úlevě.
U komorových arytmií je situace většinou složitější. Tloušťka komorové svaloviny znemožňuje vytvoření transmurálních lézí aplikací radiofrekvenční energie běžnými katétry. Poněkud větších lézí je možno dosáhnout chlazenými ablačními katétry. Principiálně se jedná o to, že při běžné ablaci je největší hustota proudu ve tkáni naléhající na katétr. Teplota tkáně naléhající na katétr je limitující pro množství aplikované energie. Jestliže je příliš veliká, zahřeje se místo kontaktu nadměrně a vytvoří se koagulum, které znemožní další účinnou aplikaci radiofrekvenční energie. Jestliže je místo kontaktu aktivně chlazeno, pak je možno aplikovat větší energii a léze je hlubší. Existují 2 systémy chlazení katétrů: systém otevřený a uzavřený. Častěji se používá systém otevřený, kdy fyziologický roztok protékající katétrem (při vlastní ablaci obvykle rychlostí přes
1 l/hod.) vytéká na jeho konci několika otvory volně do krevního oběhu pacienta. Druhou možností je systém uzavřený, kde chladící kapalina v katétru cirkuluje. V síních se chlazených katétrů používá méně často, neboť ve většině míst je možno dosáhnout transmurality léze. Chlazeným katétrem ale lze některé ablace usnadnit - příkladem je ablace flutteru síní.
Ablaci některých komorových tachykardií lze rovněž provádět i nechlazenými katétry. Jedná se zejména o idiopatickou komorovou tachykardii z levé komory a idiopatickou komorovou tachykardii z pravé komory.
Idiopatická komorová tachykardie z levé komory (tachykardie u pacientů bez organického srdečního onemocnění) je celkem vzácná tachykardie, vyskytující se převážně u mužů ve věku 15-40 let. Tachykardie má stabilní frekvenci obvykle 150-200/min., i když výjimky jsou časté (obr. 5). V EKG je její morfologie obvykle charakteru blokády pravého raménka Tawarova (BPRT) s osou doleva, méně často doprava. Z podávaných farmak většinou spolehlivě reaguje jen na verapamil, u menší části pacientů může reagovat na adenosin, na ostatní antiarytmika většinou reaguje dosti špatně. Její prognóza je většinou dobrá, je-li ale incesantní (nepřestávající), může vést ke vzniku dysfunkce levé komory (LK) a k srdečnímu selhání. Její přesný arytmický mechanismus není znám, existuje řada hypotéz. Zřejmě souvisí s převodním systémem. RFA je většinou úspěšná v bazální části mezikomorového septa, méně často i v jiných částech septa, výjimečně na volné stěně LK, vždy v místech potenciálů z distálního převodního systému.
Idiopatická komorová tachykardie z pravé komory je zřejmě způsobena spouštěnou aktivitou závislou na cAMP. Arytmický fokus se u většiny pacientů nachází ve výtokovém traktu pravé komory. Jeho lokalizace jinde v pravé komoře je vzácná, může se vyskytovat i ve výtokovém traktu levé komory, což je obvykle rovněž celkem vzácné. Arytmie má celkem benigní prognózu za předpokladu, že bylo detailním kardiologickým vyšetřením vyloučeno organické srdeční onemocnění a že tachykardie není incesantní. U pacientů se salvami tachykardie jsou obvykle velmi četné KES stejné morfologie jako KT, které umožňují mapování fokusu (obr. 6). Destrukce fokusu zabrání recidivám arytmie. Indikace k tomuto výkonu je u pacientů s dokumentovanou tachykardií typické morfologie svislé osy a bloku levého raménka Tawarova. Pokud se však fokus nachází ve výtokovém traktu levé komory, je výkon značně obtížný, neboť v blízkosti jsou proximální úseky věnčitých tepen včetně kmene levé věnčité tepny, jejichž poškození by mohlo mít pro pacienta závažné následky včetně úmrtí.
„Raménková reentry tachykardie“ („bundle branch reentry tachykardie“ - BBRT) je závažná život ohrožující tachykardie, která, je-li správně diagnostikována se poměrně snadno léčí radiofrekvenční ablací. Je to tachykardie typická pro pacienty s dilatovanou levou komorou. Reentry okruh je tvořen pravým a levým raménkem Tawarovým a svalovinou septa. Obvykle má tachykardie morfologii BLRT - antegrádně se akční potenciál šíří pravým raménkem, svalovinou septa se šíří do levého raménka a odtud zpět na pravé raménko (obr. 7). Ablace pravého raménka je obvykle relativně jednoduchá a vede k zábraně recidiv arytmie.
Velkým problémem jsou komorové tachykardie u pacientů po prodělaném infarktu myokardu. Podrobnější mapování je možno provést jen u pacientů s relativně pomalými hemodynamicky tolerovanými tachykardiemi (bez závažného poklesu TK). Nejvhodnější je použití systému CARTO, kterým je možno detailně zmapovat tvar příslušné (v naprosté většině případů levé) komory a lokalizovat poinfarktovou jizvu (obr. 8 a 9). Již při tomto úvodním mapování je vhodné označit místa dvojitých potenciálů a pozdních potenciálů významně sahajících za konec QRS komplexu při sinusovém rytmu, které odpovídají místům s poruchou vedení akčního potenciálu a mohou hrát roli při vzniku arytmie. Poté je vyvolána tachykardie a je mapován její reentry okruh. Mapování není nutné důsledně provádět v celé komoře, neboť by to značně prodloužilo výkon a zatížilo pacienta, ale jen v místech poblíž poinfarktové jizvy. Za pomocí popsaných elektrofyziologických kritérií je možno nalézt místa vhodná k provedení ablace. Poté je za chlazení katétru do těchto míst aplikována radiofrekvenční energie. Známkou úspěchu je neindukovatelnost tachykardie na konci výkonu. Vždy je však třeba zvážit zajištění pacienta implantací automatického kardioverteru - defibrilátoru. K ablaci komorové tachykardie jsou indikováni všichni pacienti, kteří mají dokumentovanou komorovou tachykardii a hemodynamicky ji dokážou po několik desítek minut tolerovat. EKG s dokumentovanou komorovou tachykardií je rovněž vždy potřeba zachovat a do příslušného elektrofyziologického centra zaslat i s pacientem.
Elektrokardiografické zdokumentování arytmie je velice důležité. Nejenže pomůže vyloučit pacienty s palpitacemi způsobenými izolovanou extrasystolií nebo nepříjemně vnímanou sinusovou tachykardii a tak zabrání zbytečným invazivním výkonům, ale v případě záchytu tachyarytmie na EKG je vodítkem zvolení vhodného postupu při vlastním ablačním výkonu - nenutí k opakování stimulačních protokolů specifických pro vyvolání takové arytmie, která u pacienta stejně nikdy nebyla dokumentována, což by zbytečně prodloužilo výkon a zatížilo pacienta, ale umožňuje zvolit racionální postup s ohledem na předpokládané diagnózy. V neposlední řadě i srovnání morfologie křivky domnělé komorové tachykardie s invazivně dokumentovanou aberací QRS při supraventrikulárním rytmu může pacientovi i zdravotnickému personálu rovněž významně usnadnit celý výkon. Úsilí zaměřené na získání EKG ekvivalentu palpitací opakovanými EKG vyšetřeními, monitoracemi EKG dle Holtera nebo přístroji zaznamenávajícími EKG křivku při potížích pacienta se proto vždy vyplatí. Dvanáctisvodová EKG křivka s arytmií je ale nenahraditelná, a podaří-li se takto arytmii zdokumentovat, je třeba ji vždy zaslat k ablaci spolu s pacientem.
Antiarytmické oddělení Kardiologické kliniky IKEM, Praha
|
|
|
 |
obsah čísla 16 |
 |
ročník 2001 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
