Inzuliny
Inzulin je proteohormon produkovaný B-buňkami Langherhansových ostrůvků pankreatu. Inzulin významným způsobem zasahuje do řady metabolických pochodů, udržuje homeostázu glukózy a uplatňuje se také v metabolismu tuků a bílkovin. Zvířecí inzulin se získává z pankreatů jatečního dobytka. Hovězí inzulin se liší dvěma aminokyselinami a vepřový inzulin pouze jednou aminokyselinou od humánního inzulinu.
Humánní inzuliny se vyrábějí semisynteticky - záměnou aminokyseliny alaninu za threonin v B řetězci vepřového inzulinu, nebo genetickým inženýrstvím, kdy je lidský inzulin vyprodukován v bakteriích E. Colli.
U většiny nemocných není klinicky významné, zda jsou léčeni humánním nebo zvířecím inzulinem. Vznik alergické reakce či rezistence vůči účinku inzulinu na imunologickém podkladě je dnes velice vzácný a není zřejmý významnější rozdíl v antigenitě lidských a zvířecích inzulinů.
Nejnovější skupinu tvoří analoga inzulinu. Vyrábějí se přenosem rekombinantní DNA do bakterií Escherichia Colli. Od humánního inzulinu se liší přemístěním nebo náhradou některých aminokyselin, z čehož vyplývají jejich odlišné vlastnosti.

Indikace
Terapie inzulinem je indikována u všech nemocných s diabetem 1. typu, kteří jsou na jeho substituci životně závislí. Dále se inzulin používá k léčbě diabetu 2. typu či sekundárního diabetu vždy, když nelze dosáhnout dobré kompenzace dietou a perorálními antidiabetiky. Dalšími indikacemi jsou vyživovací kůra malými dávkami inzulinu a inzulinové šoky v psychiatrii.
Inzulinoterapie by měla být vždy spojena s dodržováním komplexních režimových opatření a s řádnou edukací nemocného. Jedním z předpokladů úspěšné léčby inzulinem je, že si pacient sám sleduje glykemii, glykosurii, příp. přítomnost ketolátek v moči (selfmonitoring). Na základě zjištěných hodnot si nemocný samostatně upravuje dávky inzulinu a přizpůsobuje je příjmu potravy a své fyzické aktivitě.

Podávání inzulinu
Celková denní produkce inzulinu činí asi 20-40 jednotek. Polovinu z tohoto množství tvoří bazální sekrece, představující inzulin, který je vyplavován trvale, nezávisle na příjmu potravy. Bazální sekrece inzulinu blokuje nadměrnou tvorbu glukózy v játrech a zajišťuje tak normální hodnoty glykemie nalačno. Druhá polovina celkové denní produkce inzulinu se uvolňuje při příjmu potravy (stimulovaná sekrece) a reguluje postprandiální glykemii. Nejvhodnější je podávat inzulin způsobem, který co nejvíce napodobuje jeho endogenní sekreci a který je sladěn s příjmem potravy a mírou fyzické aktivity.

Účinnost inzulinu
Účinnost inzulinu závisí na dávce, výrobci, místě vpichu a na individuální vnímavosti. Inzulin se vstřebává rychleji po podkožní aplikaci do kůže břicha než kůže stehna a rychleji při nitrosvalovém než při podkožním podání. Resorpci inzulinu urychlují všechny faktory vedoucí ke zvýšení prokrvení, jako jsou vzestup teploty, působení vazodilatancií, fyzická aktivita, masáž místa vpichu, slunění nebo sauna. Opačný vliv mají vazokonstrikce, kouření, chlad a dehydratace.

Dělení inzulinů
Inzuliny můžeme rozdělit podle délky působení na krátkodobé (maximum účinku za 1-3 hodiny), střednědobé (maximum účinku za 3-12 hodin) a dlouhodobé (maximum účinku za 10-18 hodin). Zvláštní skupinou jsou kombinace střednědobých inzulinů s inzuliny rychle působícími.
1. Rychle působící inzuliny jsou čiré neutrální roztoky určené k nitrožilní, podkožní, nitrosvalové nebo intraperitoneální aplikaci. Po podkožní aplikaci jejich účinek nastupuje za 15-30 minut, vrcholu dosahuje mezi 1. a 3. hodinou, trvá 4-6 hodin. Délka účinku je přímo úměrná velikosti dávky. Účinek humánních rychle působících inzulinů nastupuje rychleji a trvá kratší dobu ve srovnání se zvířecími inzuliny. Ještě rychleji se účinek dostavuje u lispro inzulinu (obvykle do 15 minut), vrcholu dosahuje mezi 30. a 45. minutou, trvá pouze 2-5 hodin.
2. Středně rychle působící inzuliny jsou suspenze inzulinu v amorfní formě nebo suspenze inzulinu se zinečnatými ionty v krystalické formě (zink inzulin), případně inzulin s protaminem a zinečnatými ionty (protamin-zink inzulin, insulinum isophanum) určené pouze pro aplikaci podkožní nebo nitrosvalovou. Nelze je aplikovat nitrožilně. Po aplikaci přiměřené dávky středně rychle působících inzulinů obvykle nemusí nemocný jíst.
Z hlediska nástupu a trvání účinku lze středně rychle působící inzuliny rozdělit na 3 podskupiny:
a) s kratší dobou účinku (insulini suspensio) - po podkožní aplikaci účinek nastupuje za 1-2,5 hodiny, vrcholu dosahuje mezi 3. a 4. hodinou, trvá 10-12 hodin.
b) s prodlouženou dobou účinku (insulini suspensio/insulini zincici suspensio, insulinum isophanum) - po podkožní aplikaci se účinek dostaví za 1-3 hodiny, vrcholu dosahuje mezi 2. a 16. hodinou, trvá 11-24 hodin, v případě lispro inzulinu dosahuje účinek vrcholu za 6 hodin po aplikaci a trvá 15 hodin.
c) směsi rychle působícího a středně rychle působícího inzulinu, které mají bifázický účinek. Po podkožní aplikaci účinek nastupuje do 30 minut, vrcholu dosahuje mezi 1. a 10. hodinou, doba účinku je variabilní dle poměru obou výše uvedených komponent (trvá 10-20 hodin), v případě lispro inzulinu účinek nastupuje do 15 minut, vrcholu dosahuje mezi 3. a 4. hodinou, trvá 15 hodin.
3. Dlouze působící inzuliny jsou suspenze určené pouze pro aplikaci podkožní nebo nitrosvalovou. Nelze je aplikovat nitrožilně. Prodloužení účinku je dosaženo pomocí krystalizace inzulinu v přítomnosti zinečnatých iontů. Po podkožní aplikaci humánního inzulinu nastupuje účinek za 3-4 hodiny, dosahuje vrcholu mezi 10. a 20. hodinou a trvá 24-30 hodin. Zvířecí inzuliny dosahují vrcholu mezi 8. a 24. hodinou a účinek trvá 24-36 hodin. Po aplikaci dlouze působících inzulinů nemusí nemocný jíst.

Závěr
U většiny nemocných není klinicky významné, zda jsou léčeni humánním nebo monokomponentními zvířecími inzuliny, které mají i nadále své léčebné využití.
Předností lidských inzulinů je jejich výhodná aplikační forma (plnění v lahvičkách či patronách do inzulinových dávkovačů).
Nejnovější skupinou jsou analoga inzulinu, které výhodně rozšiřují léčebnou paletu. Záměnou aminokyselin v řetězci inzulinu je dosaženo zlepšení nebo zvýraznění některých jeho vlastností, např. rychlejší a pravidelnější vstřebávání a kratší účinek ve srovnání s humánním rychle působícím inzulinem.
K úspěšné inzulinové léčbě diabetu samozřejmě patří i dobrá životospráva pacienta s dietními opatřeními. Cílem je dosáhnout co nejlepší kvality života, udržet dlouhodobě optimální metabolickou kompenzaci diabetu a zpomalit vznik a rozvoj diabetických cévních komplikací.

Ústav farmakologie
3. LF UK, Praha