| Je psoriáza nemoc k vyléčení? |
|
Prof. MUDr. Pavel Barták |
| SANQUIS č.16/2001, str. 32 |
| Psoriáza neboli lupénka je nemoc v 1/3 případů dědičná a to již samo naznačuje, že otázku v nadpisu pravděpodobně nelze zodpovědět kladně.
|
|
Není to však nemoc, která by ve valné většině případů své nositele, 2 % lidské populace, fyzicky udolávala. Udolává je spíše psychicky a společensky, protože jde o nemoc, která vypadá nepříliš přitažlivě. Na druhé straně však kůže psoriatika je mnohem odolnější vůči zevním vlivům nežli u ostatních lidí. Jakkoliv je genetika lupénky nepříliš dobře poznána, již nalezená spojení s molekulami HLA B (13, 17, 27 atd.), s apoliproteinovým E-genem a s antagonistou receptoru interleukinu-1 (IL-1r) naznačují dědičnost závislou na mnoha genech, což ztěžuje posuzování rodinných vztahů, zejména když bereme v úvahu i genetickou predispozici pro indukci chorobných recidiv nepříliš jasnými jak vnějšími, tak vnitřními spouštěcími mechanismy, jako jsou kožní infekce, malá poranění nebo psychické stresy a lékové reakce.
Patologická anatomie každého psoriatického ložiska je velice rozmanitá a kombinace různých patogenetických projevů se skládá v konečný projev, kterým je hluboké rozrušení rovnováhy mezi proliferací a diferenciací epidermis. Centrální roli nepochybně hrají Th-1 buňky, což naznačuje shlukování velikého množství CD4+ a CD8+ buněk nejen v ložiscích lupénky, ale i v kůži nepostižené, dokonce ještě předtím, nežli se objeví první známky porušené keratinizace. Endoteliální buňky v postižených místech produkují signifikantně více E-selektinu a výrazně zmnožené jsou i adhezivní molekuly, selektiny a integriny. Hyperproliferace keratinocytů vychází z urychleného cyklu klidových G 0 buněk a je podporována celou řadou cytokinů.
Nejvíce je deformována diferenciace psoriatické epidermis, při níž jsou involukrin a lorikrin spolu s transglutaminázou předčasně transkribovány, zatímco transkripce fillagrinu je podstatně omezena. Fillagrin je hlavní součástí keratohyalinových granul, a tak se do povrchních vrstev epidermis namísto totálně zrohovělých korneocytů dostávají neúplně keratinizované buňky stratum spinosum. Vrstva zrnitá v psoriatickém ložisku chybí docela. Zvyšuje se aktivita fosfolipázy C a klesá modulační schopnost protein kinázy C, přibývají receptory epidermálního růstového faktoru (EGF) a stejně tak i mediátory, které pocházejí z arachidonové kyseliny. Bylo by možno se zmínit ještě o mnoha dalších cyto- a chemokinech, které jsou v epidermis vyvedené z rovnováhy, ale většina z nich je v současnosti středem vědeckého výzkumu, který ještě zdaleka není ukončen.
Nejen genetická mapa lupénky má mnoho tváří, také klinický obraz je neobyčejně rozmanitý. Někdy se zdá, že skoro každý pacient je jiný. V podstatě lze v té spoustě nalézt čtyři základní typy: drobnoložiskovou kapkovou formu, formu velkých splývajících ložisek, formu pustulózní a nejhorší a také nejnebezpečnější formu erytrodermickou.
Kapková forma - psoriasis guttata - se vyskytuje hlavně u dětí, asi
v 50-90 %. Jsou to červené skvrnky s povrchní šupinou a mohou být kdekoliv na těle. Je ze všech forem nejpřijatelnější, sama od sebe odchází do několika týdnů. Velice často je její začátek spojen s onemocněním horních cest dýchacích.
Velká splývající ložiska - chronická plaková psoriáza - jsou v 90 % onemocněním dospělých, jehož projevy mají ostrou hranici, mohou být kdekoliv na těle, dokonce i ve kštici, málokdy je postižen obličej. Hlavními predilekčními místy choroby jsou lokty a kolena, ale její forma inverzní se může vyskytnout kolem genitálu, v pupku a v podpažních jamkách a bývá neobyčejně nepříjemná. Průběh nemoci obvykle trvá celá léta a jen 10 % nemocných mívá několikaleté remise.
Pustulózní psoriáza může být ložisková nebo i generalizovaná. Její pustuly jsou plné bílých krvinek a jsou naprosto sterilní. Vzhledem k tomu, že obvykle nasedá na jinou formu psoriázy, souvisí její vznik s nějakým zvláštním spouštěcím mechanismem, jako jsou např. těhotenství, léčení kortikosteroidy, iritace dehtem nebo UV radiací, také hypokalcemie.
U erytrodermické formy hrají roli především porušená regulace tělesné teploty a veliké ztráty bílkovin v podobě šupin, které na vrcholu choroby mohou být opravdu enormní a životu nebezpečné. Je také ohrožena epidermální bariéra a s ní i rovnováha voda-NaCl a může tak vzniknout ledvinná nebo srdeční insuficience. Erytrodermická forma nezřídka vzniká v důsledku špatně volené terapie plakové formy nebo také při náhlém přerušení systémové terapie kortikosteroidy.
Někdy je psoriáza provázena artropatiemi nebo dosti těžkými dyskeratózami nehtů a obě tyto formy vyžadují zvláštní péči a pečlivou diferenciální diagnózu.
Léčení psoriázy je většinou celoživotní úděl. Nejjednodušším lokálním lékem jsou keratolytika, tedy léky, které dovedou v epidermis udržet vodu, jako jsou urea nebo salicylová kyselina, vesměs v 10% koncentraci v masti nebo v 50% propylenglykolu ve vodě, nejlépe v okluzi.
U těžkých forem se neobejdeme bez kortikoidů, které v kožní terapii dominují již 35 let. Jejich atrofogenní účinky z nich však v dlouhodobé aplikaci dělají lék poměrně nebezpečný. Existují ovšem mnohé kombinace, především s dehtem, resp. dithranolem nebo s UV paprsky, hlavně v oblasti vlnové délky 312 nm, nejlépe v koupeli a ještě k tomu s psoraleny. Nicméně i tyto metody jsou dosti nebezpečné svými kancerogenními možnostmi.
Proto se dermatologie již od roku 1992 snaží najít nové léčebné možnosti, hlavně lokální. V současnosti jsou k dispozici dva léky - jeden je již aktuálně v našich lékárnách, druhý je na cestě. První je derivát vitaminu D3, zvaný calcipotriol, a jeho forma tacalcitol v masti je bezpečný a dobře tolerovaný prostředek. Účinek spočívá ve vazbě na receptory vitaminu D a touto cestou inhibuje proliferaci a navozuje diferenciaci keratinocytů pomocí genové transkripce. Zároveň moduluje funkci antigen-prezentační činnost dendritických epidermálních buněk a suprimuje proliferaci lymfocytů, především Th-1. V delším léčebném cyklu může být dráždivý, ale jen u 5 % pacientů je proto třeba léčení přerušit nebo ze dvou denních aplikací přejít na aplikaci jedenkráte denně. U dětí a osob s poruchou ledvin je nutno dát pozor na hyperkalcemii.
Druhým nadějným lékem je lokální retinoid v 0,1% gelu, označený jako tazaroten, který ovšem ještě stále vyžaduje pečlivou kontrolu, zejména při aplikaci na větší plochy.
Velmi nadějným, ale pro nás zatím nedosažitelným lékem jsou imunosupresivní makrolidy, odvozené od streptomycet, především SDZ ASM 981 nebo tacrolimus. Jsou to lokálně aplikovatelní příbuzní cyklosporinu A. Jejich účinek jde cestou nukleárního faktoru přes cytosolové imunofiliny, které inaktivují fosfolipázovou aktivitu nejen v lymfocytech, ale i v žírných buňkách pomocí kmenového růstového faktoru.
Zmíněný cyklosporin A nelze aplikovat lokálně a jeho systémová terapie je sice účinná, ale je spojena s řadou nebezpečí, podobně jako methotrexát a acitretin. Jeho denní dávka je 3-5 mg/kg/den a je třeba se smířit s možnými vedlejšími příznaky, jako jsou nefrotoxicita, hypertenze, gingivální hyperplazie, hypertrichóza, bolesti hlavy a průjmy nebo alespoň nauzea. Má také řadu kontraindikací, které podstatně omezují jeho použitelnost.
Stejně i 15mg týdenní dávka methotrexátu je účinná, ale i ta je spojena se spoustou podobných vedlejších účinků.
Acitretin, derivát retinové kyseliny, je vhodný jako monoterapie při erytrodermických nebo pustulózních formách psoriázy, event. ve spojení s foto- nebo fotochemoterapií (UVB a PUVA). Dávka 25-75 mg/den je účinnou terapií, ovšem opět s vedlejšími příznaky, mezi nimi zejména cheilitidou. Teratogenní potenciál nedovoluje podávat acitretin těhotným, dokonce ani ženám ve fertilním věku a kontraindikací jsou choroby jater. Přísné kontroly sérových triglyceridů, cholesterolu a jaterních testů jsou nezbytné.
Evropské dermatologické fórum
|
|
|
 |
obsah čísla 16 |
 |
ročník 2001 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
