Hypertenze v kombinaci s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je nejčastější chorobou v populaci a také nejčastější příčinou kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních a renálních komplikací. Kardiologové, internisté i lékaři v primární péči jsou pravidelně seznamováni s účinnými léčebnými postupy. Cílem léčby hypertenze není pouhé snížení krevního tlaku, použitá léčba musí také snížit celkovou kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortalitu a morbiditu. Z těchto důvodů byly např. některé vysoce účinné léky pro snížení krevního tlaku (TK) vyřazeny z farmakoterapie hypertenze. Přestože snižovaly TK, jejich použití bylo spojeno s vyšší kardiovaskulární mortalitou. Šlo jmenovitě o blokátory kalciového kanálu dihydropyridinového typu s krátkodobým účinkem. Tyto léky sice snižovaly TK, ale vyvolávaly zvýšení sympatické nervové aktivity a zvyšovaly tepovou frekvenci. Docházelo ke zvýšení nároku myokardu na O2.

Nefarmakologická léčba, tj. ovlivnění životního stylu hypertonika, je stále základním postupem u všech forem hypertenze. Je to nekouření, racionální nutrice s omezením soli, omezení požívání alkoholických nápojů a dostatek tělesné aktivity. Základním cílem nefarmakologické léčby je snížit tělesnou hmotnost. Index tělesné hmotnosti (BMI) by neměl převyšovat 27 (viz str. 73 - pozn. red.). U většiny pacientů s nefarmakologickou léčbou nevystačíme a musíme podávat antihypertenzní léky. Je třeba dosáhnout snížení TK na hodnotu <140/90 mmHg nebo ještě lépe (zejména u diabetiků) TK < 130/85 mmHg.

Základem léčby jsou stále thiazidová diuretika, betablokátory, inhibitory ACE (angiotenzin konvertující enzym) a kalciové blokátory typu verapamilu nebo dilthiazemu, dále nové dihydropyridinové blokátory Ca kanálu s protrahovaným účinkem. Některé skupiny antihypertenziv upřednostňujeme, když jsou přítomny další rizikové faktory aterosklerózy, manifestní ICHS, diabetes nebo hypertrofie levé komory srdeční. Při hypertrofii levé komory srdeční spojené s dysfunkcí a srdečním selháváním jsou základním lékem ACE inhibitory, po infarktu myokardu vždy podáváme betablokátory (není-li kontraindikace). ACE inhibitory patří také mezi léky první volby u diabetiků. U osob s hyperlipoproteinémií opět častěji volíme ACE inhibitory, blokátory Ca kanálu, event. centrálně působící sympatikomimetika - agonisty imidazolidinových receptorů. Objeví-li se hypertenze v těhotenství, je výběr léků malý, používají se jen alfa methyldopa a betablokátory. ACE inhibitory jsou kontraindikovány.

Každý lékař se občas setká s pacientem hypertonikem, který je rezistentní na léčbu a ani kombinací 3 - 4 antihypertenziv se nedaří TK znormalizovat. Problém tkví někdy v osobnosti pacienta, jindy v samé podstatě a formě hypertenze. Příčinou léčebného neúspěchu bývá nejčastěji sám pacient, neužívá předepsanou léčbu buď úmyslně, nebo z opomenutí, a přestože je lékařem informován o riziku spojeném s neléčenou hypertenzí, uchyluje se k různým alternativním léčebným praktikám. Muži středního věku často odmítají pravidelně brát antihypertenziva, např. thiazidová diuretika nebo beta blokátory, protože snižují sexuální potenci (ACE inhibitory nemají tento nepříznivý efekt). Velmi častou příčinou neúspěchu léčby je skrytý nebo zjevný alkoholismus. Alkohol sám v mírné dávce (do 50 g u mužů a 25 g u žen/den) TK zvyšuje jen velmi mírně, v průměru jen o několik mmHg. Existuje však skupina hypertoniků s nedostatečnou enzymatickou výbavou v játrech a žaludeční sliznici pro odbourávání alkoholu. Tyto osoby při průměrné spotřebě alkoholu
50-100 g/den (ekvivalent 1/4 l vína, 100 ml lihoviny a 2 l piva) mají vysoký TK, který nereaguje ani na trojkombinaci antihypertenziv, např. thiazidové diuretikum + betablokátor + ACE inhibitor, event. i kalciový blokátor. Jak jsme sami zjistili, tito rezistentní hypertonici mají většinou i zvýšení hladiny jaterních enzymů, značících, že u nemocného je přítomna steatóza nebo fibróza jater. Markerem pro spotřebu alkoholu je gamaglutamyl transferáza v krvi (GMT), často i alanin amino transferáza (ALT). U těchto osob bývá také zvýšená hladina triglyceridů, mají abdominální obezitu a inzulinovou rezistenci. Jestliže přemluvíme takového hypertonika k trvalé abstinenci nebo ho při závislosti podrobíme speciální odvykací léčbě, TK se u řady z nich buď úplně znormalizuje bez léčby, nebo postačí běžná monoterapie nebo dvojkombinace léků. Další příčinou rezistence hypertenze na léčbu je dosti častá „hypertenze bílého pláště“. Jde o panickou, úzkostnou, anticipační reakci při měření TK lékařem (někdy i sestrou). Jestliže si hypertonik sám měří TK doma, bývá podstatně nižší než hodnota naměřená v lékařské ordinaci. Pomocí ambulatorního 24hodinového monitorování TK bývá zachován typický cirkadenní rytmus, kdy mezi 2.-5. hod. ranní je pokles až normalizace TK. U těchto nemocných se osvědčuje přidat léky, které odstraňují panické a úzkostné reakce, např. antidepresiva typu SSRI (selektivní inhibitory reuptaku serotoninu). U mnohých osob se takto podaří panickou reakci na tonometr a měření TK zmírnit nebo zcela odstranit.
Existují ovšem i skutečně rezistentní typy hypertenze. Bývají to některé sekundární hypertenze, zejména renálního původu, např. při chronické glomerulonefritidě nebo autosomálně dominantně dědičné polycystické chorobě ledvin. Existují také dosti rezistentní hypertenze endokrinního původu, např. vrozená porucha zvaná hyperaldosteronismus, který je možno suprimovat dexametazonem. Také některé formy MEN (mnohočetná endokrinní neoplazie) jsou spojeny s hypertenzí. Neomluvitelné je, když lékař nemyslí při refrakterní hypertenzi mladých osob na koarktaci aorty nebo stenózu renální tepny. Tyto stavy jsou dnes dobře diagnostikovatelné, zejména za použití sonografie, angiografie nebo CT. Connův syndrom (primární hyperaldosteronismus) je spojen s hypertenzí, která špatně reaguje na léčbu, ale TK bývá většinou jen mírně zvýšen. Všechny tyto stavy vyžadují specializovaná vyšetření a účinek léčby by měl sledovat specialista na tuto problematiku.

Vzkaz
Nové poznatky o etiologii a patogenezi hypertenze vedly k rozvoji farmakoterapie. Teoreticky je dnes možné ovlivnit každou formu hypertenze včetně sekundární. Přes všechen pokrok léčby a znalosti lékařů každý pacient vyžaduje individuální přístup. Pravá refrakterní hypertenze je vzácná a pravděpodobnost, že dosáhneme úspěchu léčbou, je
90-98%. I při veškeré snaze lékaře a pacienta, vysoké odbornosti lékaře a dobré informovanosti pacienta se občas dočkáme při zavádění léčby hypertenze nechtěného překvapení. Tam, kde standardní léčebné postupy nevedou k úspěchu, je třeba nemocnému věnovat mimořádnou pozornost, trpělivě a dlouhodobě jej sledovat, zjišťovat jeho postoje k léčbě a vedlejší příznaky léčby. Lékař musí opakovaně motivovat pacienta k pravidelnému užívání předepsané medikace a nezapomínat zdůrazňovat nutnost úpravy životních návyků a stylu.
 
II. interní klinika
LF UK, Plzeň