Na levé straně schématu, označené G, jsou umístěny geneticky podmíněné choroby se známým typem dědičnosti, např. dědičnosti autosomálně dominantní, autosomálně recesivní nebo pohlavně vázané na chromozomu X. Do této skupiny se řadí asi 5000 chorob a syndromů. Vyskytují se v populaci většinou vzácně, tj. méně často než 1:10-20 tisícům obyvatel. Na pravé straně schématu, označené E, jsou zařazeny choroby s jasnou zevní příčinou, např. infekce, úrazy, otravy. Většina kardiovaskulárních a některých dalších chronických chorob s častým výskytem v populaci se řadí doprostřed schématu. Vznikají totiž interakcí zevních obecně se vyskytujících zdrojů s geneticky podmíněnou náchylností k jednotlivému chorobnému stavu. Řadí se sem ateroskleróza obecně a ischemická choroba srdeční, diabetes 2. typu, senilní demence Alzheimerova typu, alkoholická jaterní cirhóza, chronická respirační onemocnění, depresivní poruchy. Z těchto chorob jednu z nejvýraznějších genetických složek má esenciální hypertenze, která se ve schématu přibližuje k okraji označenému G.
Obecným zdrojem choroby jsou běžné, v široké populaci přítomné faktory životního stylu, nutriční návyky, kouření, sedavý způsob života a různé stavy vedoucí k frustracím, životní ztráty, žaly, starosti a úzkosti. Ačkoliv je prakticky celá populace vystavená ve vyšší nebo menší míře těmto obecným zdrojům chorob, onemocní především vnímaví jedinci, v jejichž genotypu jsou přítomny genetické polymorfismy, které usnadňují interakci a umožňují vznik chorobného stavu nebo syndromu, nebo naopak chybí ochranné genetické polymorfismy.
Esenciální hypertenze je nejčastějším chorobným stavem vznikajícím touto interakcí. Obecným zdrojem je vysoká průměrná spotřeba soli v populaci. Solení je kulturním návykem v celém světě. Výjimkou jsou pouze některé primitivní populace v brazilských deštných pralesích a na Nové Guineji. Průměrná spotřeba NaCl u nás je cca 14 g/den, tedy podobně jako v celé Evropě. Nejvyšší průměrná spotřeba soli až 30 g denně byla zjištěna v některých oblastech severního Japonska. Tato solná hypotéza byla potvrzena před deseti lety ve studii INTERSALT. Měřil se odpad v moči za 24 hodin v 52 různých populacích na celé zeměkouli v náhodně vybraných vzorcích populace. Zjistilo se, že výše spotřeby soli je odpovědná za vzestup krevního tlaku (TK) s věkem. V primitivních populacích, které prakticky nesolí a používají jen kaliových solí z popela, zůstává TK po celý život nezměněn od dětství, mládí až do stáří a bývá v průměru 80-90/50-60 mmHg. Tento tlak míváme v dětství. V dospělosti i u normotenzních osob se TK zvýší na 120-130/70-85 mmHg.
Je známou zkušeností, že hypertenze zpravidla postihuje více členů téže rodiny. TK je ovšem kontinuální proměnnou veličinou, takže definice hypertenze je pouze arbitrální. Musíme určit na distribuční křivce, podobající se gaussovské, co považujeme za hranici normotenze a hypertenze. Výše TK se tedy do jisté míry dědí jako jiné konstituční znaky, jako výška postavy, inteligence nebo oční refrakce. Genetické pozadí hypertenze se studuje více než 40 let. Prokázalo se, že nejde (s výjimkou několika vzácných syndromů spojených s hypertenzí) o monogenní mendelovskou dědičnost. Dědičná složka je zprostředkována větším počtem genů o malém účinku, které působí v interakci se specifickými (např. NaCl) nebo nespecifickými vlivy zevního prostředí (např. nadvýživa vedoucí k obezitě a inzulinové rezistenci).
Genetická komponenta u hypertenze byla po léta sledována pomocí různých metod:
- studie agregace chorobného stavu v rodinách
- studie dvojčecí
- porovnávání lidských ras
- vytváření zvířecích modelů hypertenze
- analýza genetických polymorfismů a markerů metodami molekulární genetiky.

Agregace hypertenze v rodinách
U příbuzných 1. stupně, tj. rodičů, sourozenců, se vyskytuje hypertenze přibližně 2krát častěji než u příbuzných normotoniků. Před léty jsme porovnávali postižení sourozenců z rodin s oběma, jedním nebo žádným hypertenzním rodičem (Šimon a spol., 1969). Zjistili jsme, že při postižení obou rodičů potomci z těchto rodin měli 7krát častěji hypertenzi než stejná věková skupina v populaci a při postižení pouze jednoho z rodičů se vyskytla hypertenze u potomků 4krát častěji. Nejméně často byly postiženy osoby z rodin, kde se hypertenze nevyskytla. Je tedy nepochybné, že hypertenze je nemoc familiární, která se hromadí v určitých rodinách. Pravděpodobnost postižení člena rodiny, v níž se vyskytuje hypertenze, je asi 50%. Tento štěpný poměr dokonce vedl k tomu, že v roce 1963 významný britský kardiolog sir Robert Platt razil hypotézu o autosomálně dominantním přenosu hypertenze. Ta byla vyvrácena především proto, že esenciální hypertenze je kvantitativní chorobný jev. Nelze tedy jednoznačně určit, kdo je ještě normotonik a kdo je již hypertonik. Do devadesátých let se za hypertenzi považoval TK>160/95 mmHg. Tato definice se před několika lety zpřísnila na 140/90 mmHg a podle nových doporučení pro prevenci a léčbu hypertenze se za normální TK považuje hodnota <130/80 mmHg.
Kvantitativní podíl dědičnosti a zevních vlivů byl určen studováním dvojčecích párů. Jednovaječná dvojčata jsou identická individua mající společnou genetickou výbavu. Rozdíly mezi nimi, např. v TK, tělesné hmotnosti, hladinách lipidů a v dalších znacích, jsou způsobeny výhradně zevními vlivy, tj. obecnými zdroji. Na základě dvojčecích studií je heritabilita (dědivost) výše TK odhadována v rozmezí 60-80 % (Barcal, Šimon, 1969, Borhany a spol., 1976). Dědičnost se tedy podílí na variabilitě TK až v 80 % a zevní vlivy ve 20 %.
Zajímavé poznatky o genetice hypertenze přineslo porovnávání lidských ras. Žádná rasa nebo etnická skupina není bez genetické náchylnosti k hypertenzi. Hypertenze vznikne u určitého procenta osob (cca u 20 %), změní-li se primitivní způsob života lovců, sběračů, rybářů a pastevců v životní styl typický pro průmyslově rozvinuté země. Prokázaly to migrační studie populací různých tichomořských atolů. Vysvětlení, proč je vloha pro hypertenzi v populaci tak častá, není jednoduché. Vloha se nemůže eliminovat z populace, protože oproti klasickým genetickým chorobám se uplatní většinou až v postreprodukčním věku. Nahromadila se v populaci zřejmě proto, že v pravěkých primitivních podmínkách života měla určitou selekční výhodu, umožňující přežít v období hladu a nedostatečného přísunu vody a soli. Jinou možností je, že v období málo početné primitivní populace došlo k tzv. genetickému driftu (vrodu), že se rozmnožila vnitřním křížením, které v období málo početných a izolovaných populací bylo obvyklé.
Experimentální zvířecí modely hypertenze
Ty velmi přispěly k pochopení fyziologických, biochemických a zevních faktorů, které regulují TK. Také většina antihypertenziv je nejdříve testována na hypertenzních laboratorních zvířatech. Zvířecí model umožňuje přesně stanovit faktory zevního prostředí a vnitřním křížením manipulovat s genetickou výbavou pokusného zvířete. Již v roce 1963 Okamoto a Aoki v Japonsku vypěstovali spontánně hypertenzního laboratorního potkana. Prováděli to tak, že u běžných laboratorních potkanů měřili TK a křížili potom jedince ze stejného vrhu s nejvyššími hodnotami TK. Po několika generacích selektivního inbreedingu se hypertenze fixovala. Podobnou metodou byla později vypěstována i „pražská hypertenzní krysa“ - ve skutečnosti potkan (Heller a spol.). Za hypertenzi těchto zvířat je pravděpodobně odpovědný gen na 10. chromozomu v blízkosti genu pro ACE (angiotenzin konvertující enzym). U člověka je gen pro ACE na 17. chromozomu. Soudí se, že jak u SHR, tak i u lidí se uplatňuje celá skupina genů při regulaci TK jako fenotypu. Metody molekulární genetiky umožňují manipulaci s určitými sekvencemi genů na jednotlivém chromozomu a jejich přenos z hypertenzního zvířete na normotenzní, což vyvolá hypertenzi, a naopak z normotenzního na hypertenzní, což vede ke snížení krevního tlaku. Hledání genetických determinantů na molekulární úrovni je velmi složité. V posledních letech je nejsledovanějším genem také gen pro tvorbu angiotenzinogenu (dodekapeptid tvořící se v játrech, z něhož vzniká angiotenzin I, který je neúčinný, a angiotenzin II, který je nejsilnější existující vasopresorickou substancí). Dalšími kandidátními geny, které se sledují v souvislosti s esenciální hypertenzí, jsou geny pro alfa adducín, beta 2 adrenergní receptor, G-protein, endotelín, NO syntáza, receptor pro atriový a mozkový natriuretický peptid, geny pro tvorbu reninu a tyrozín hydroxylázu. Je však předčasné dělat zatím závěry o budoucích možnostech léčby esenciální hypertenze metodami genetického inženýrství.
Vzkaz pro praxi
Hereditární a familiární složka se významně podílí na vzniku esenciální hypertenze a variabilitě TK. Je obtížné rozlišit výhradně genetické vlivy od familiárních, tj. společného způsobu života v jednotlivých rodinách. Způsob dědičnosti je nepochybně polygenní, additivní a uplatňuje se interakce vlivu zevního prostředí, zejména vlivů nutričních. Protože hypertenze postihuje velmi často více členů téže rodiny, je jednou z metod primární prevence rodinný ochranný režim. Děti z hypertenzních rodin, které mají až 50% pravděpodobnost, že ve středním věku, mezi 40. až 60. rokem, budou trpět hypertenzí, by měly být od mládí pravidelně sledovány a motivovány k racionálnímu životnímu režimu. Znamená to omezovat solení, upravit kaloráž potravin, aby nedocházelo k obezitě, vystříhat se konzumace alkoholu a zejména motivovat k pravidelné fyzické aktivitě. Hypertenze je tedy dědictví nechtěné, nikoliv však nevyhnutelné.

II. interní klinika LF UK, Plzeň