Operační léčba má být indikována včas a ve správném stadiu nemoci vždy ve spolupráci s revmatologem. Deformity zápěstí a ruky se vyvíjejí zpravidla poměrně zvolna, takže nemocní mají možnost si vytvořit řadu náhradních pohybů. Vždy je nutné správné načasování operačního postupu, od operací preventivních až po operace rekonstrukční.
Vhodné je začít s operacemi, které jsou zpravidla úspěšné. Jsou to tzv. vítězné operace („winner operation“), které nemocného minimálně zatíží a přinesou mu výrazné zlepšení, sníží bolestivost a zlepší pohyb.
Revmatoidní artritis je ovšem aktivní proces. Výsledky operačních výkonů nejsou vždy trvalé a jsou ovlivňovány aktivitou celkového onemocnění. Na tuto skutečnost je třeba vždy myslet při plánování revmatochirurgických operačních výkonů, jejichž škálu můžeme zhruba rozdělit na operace označované jako „profylaktické“, tj. zpomalující destrukční vliv revmatoidní artritidy na pohybový systém, a na operace „rekonstrukční“, řešící určitým způsobem již vzniklou deformitu či poškození organismu. Do skupiny první patří např. časné kloubní synovektomie a peritenosynovektomie extenzorových a flexorových šlach. Dále sem můžeme zařadit některé drobné operační výkony na zápěstí, např. limitované dézy, op. sec. Sauvé-Kapanji a Claytonovu tenodézu, které mají za úkol zachytit a zpomalit ulnární transpozici zápěstí.
Do druhé skupiny operačních výkonů patří totální déza karpu a PIP kloubů prstů ruky, dále kloubní náhrady a rekonstrukční výkony na šlachovém aparátu zápěstí a ruky.
Při kloubním postižení ruky na více úrovních postupujeme při plánování chirurgické léčby nejčastěji metodou malých kroků směrem proximo-distálním. Vycházíme ze skutečnosti, že stav a osové postavení kloubních proximálních struktur ovlivňují funkci struktur distálních.
Klíčový vliv na biomechaniku a fyziologii ruky má zápěstní kloub, na jehož anatomické stavbě závisí do značné míry funkční schopnost celé ruky. Bolestivé, nestabilní a deformované zápěstí zhoršuje funkci distálněji uložených anatomických struktur, zejména svalů a šlachového aparátu prstů. Patologické změny zápěstního kloubu vedou k poruše geometrie karpu, ke snížení tzv. karpální výšky a ke stranovým translokacím. Poruchy geometrických indexů charakterizují tzv. kolapsovou deformitu zápěstního kloubu, která je typická pro těžké revmatické onemocnění karpu (obr. 1).
Prevence vzniku a rozvoje této kolapsové deformity je proto prvořadým úkolem revmatochirurgie ruky. Synovektomii v oblasti zápěstí tedy často doplňujeme drobnými operačními výkony na vazivovém aparátu či skeletu, kterými se snažíme udržet správné osové postavení zápěstí a tím i celé ruky.
Indikací k synovektomii je trvalá synovialitida kloubu, která nereaguje na konzervativní terapii, bolest, opakované otoky, omezená hybnost bez rentgenových známek poškození kloubu.
Tenosynovialitida šlachových pochev extenzorů prstů se klinicky projevuje zduřením na dorzální ploše zápěstí. Nebezpečí tenosynovitidy spočívá v možném poškození šlach, které jsou porušeny nejen působením základního onemocnění, ale navíc zeslabením šlachy jejím třením o kostní prominence při poškození zápěstního kloubu. Tak dochází nejčastěji k ruptuře šlachy extenzoru pro 4. a 5. prst. V těchto případech je nutné indikovat co nejdříve operaci, která spočívá v dokonalé synovektomii šlach extenzorů a v sutuře přetržených šlach většinou end to side k ostatním zachovalým šlachám extenzorů.
U tenosynovialitidy šlach flexorů příznaky závisejí na lokalizaci, neboť může být postiženo zápěstí, dlaň i prsty. Synovialitida šlachových pochev flexorů v oblasti zápěstí je rovněž velice častá. Vzhledem k lokalizaci v hloubce, pod palmární fascií a pod lig. carpi transversum je stanovení diagnózy palpací obtížné. Na přítomnost zbujelé synovie upozorní spíše klinické příznaky, typické pro tzv. syndrom karpálního tunelu, a zmenšení aktivního rozsahu flexe, zatímco pasivně zůstává rozsah pohybů nezměněn. Ruptura šlach v této lokalizaci je vzácná.
Přítomnost zbujelé synovie ve dlani a v pochvách šlach prstů se klinicky projevuje prosáknutím a pastózním zduřením měkkých tkání. Protože synovie vytváří na povrchu šlach nejen souvislý povlak, nýbrž i místní zduření na způsob uzlů, můžeme při vyšetření při palpaci cítit typické přeskakování vyvolané vnikáním uzlíků pod těsné lig. anulare.
Synovektomii zápěstního kloubu a peritenosynovektomii extenzorových či flexorových šlach obvykle doplňujeme některou z dalších preventivních operací na skeletu zápěstí. Jde o operační výkony, které mají za úkol zachytit a zpomalit počínající stranové úchylky karpu a následně i celé ruky.
Při počínající ulnární translokaci karpu a při tzv. caput ulnae syndromu, kdy dochází k dorzální subluxaci hlavičky ulny, s výhodou používáme operaci dle Sauvé-Kapanjiho. Při této operaci se provádí resekce krčku ulny a hlavička ulny se fixuje dvěma šrouby k radiu (obr. 2).
Při počínající kolapsové deformitě zápěstí a při počínajících rentgenových změnách radiokarpálního kloubu a při relativně zachovalém kloubu mediokarpálním používáme limitované artrodézy mezi radiem a lunatem. K fixaci je možné použít minidlahu, tahový šroub nebo skobičky. Při větším postižení radiokarpálního kloubu je možné zvolit artrodézu mezi radiem, scaphoideem a lunatem. Tato déza zajistí osové postavení karpu v rovině frontální i sagitální. Podmínkou dobrého výsledku těchto limitovaných déz je relativně dobře zachovaný mediokarpální kloub. Radikálním operačním výkonem, kterým se obnoví statika a osa zápěstí, je totální artrodéza, která má stále své místo i přes povzbudivé výsledky s kloubní náhradou.
V literatuře je popsáno mnoho metod a operačních technik. Jejich hlavním úkolem je udržet resekované kloubní plochy v klidu po dobu, která je nutná k jejich srůstu. Na naší klinice byla vyvinuta speciální autokompresní dlaha ve tvaru písmene „L“ (obr. 3). Osa fixace touto dlahou vede tzv. středním pilířem karpu, tedy v podstatě ve střední dlouhé ose procházející distální částí radia přes os lunatum, os capitatum a diafýzou III. metakarpu.
Další možností léčby zápěstního kloubu je implantace kloubní náhrady. Na naší klinice máme zkušenosti s náhradou, kterou zavedl do praxe prof. Swanson v roce 1967 (obr. 4). Jedná se o necementovanou kloubní náhradu, která je vyrobena ze silikonového kaučuku. Ve střední části implantátu je příčná ohybová zóna, ze které odstupují dva kónicky se zužující dříky obdélníkového průřezu. Proximální dřík je vždy silnější a delší a je určen k zavedení do diafyzárního kanálu radia. Distální dřík je užší a kratší a je určen do kanálu vytvořeného v těle os capitatum a v diafýze III. metakarpu.
Implantát je zaváděn zhruba v ose tzv. centrálního pilíře zápěstí. Jeho flexibilita je usnadněna tzv. pístovým efektem, což je volný pohyb dříků endoprotézy v diafyzárních kanálech radia a zápěstí. K tomuto pohybu dochází při flexi a extenzi kloubu. Od roku 1982 jsou používány ochranné titanové štíty, které chrání báze dříků endoprotézy u ohybové zóny před event. poškozením silastikové endoprotézy při kontaktu s okrajem resekované kosti.

Metakarpofalangeální kloub (MCP) je klíčovým kloubem pro činnost prstu. Revmatická destrukce tohoto kloubu vyúsťuje v těžkou deformitu a ztrátu funkce prstů ruky. Deformující proces začíná proliferací synovie, která napíná kloubní pouzdro a ligamentózní struktury. Tento proces vede k uvolnění kolaterálních ligament, což snižuje stabilitu kloubu, a je to jeden z časných faktorů vedoucích k deformitě.
Postupně mohou být zničena kapsulární vlákna šlachy společného extenzoru. Šlacha není pevně připojena k dorzu MCP kloubu a může být subluxována až luxována do interdigitálního prostoru.
Další faktory, které mohou vést k deformitě MCP kloubů, jsou deformita zápěstí, oslabení a dysbalance síly šlach flexorů a extenzorů a dysbalance interoseálních svalů.
Kloubní náhrada je indikována, je-li kloub ztuhlý a fixovaný, jsou-li přítomny známky kloubní destrukce a subluxace, ulnární deviace není schopná korekce pomocí uvolnění měkkých tkání.
Používáme dva druhy implantátů. Jednak flexibilní silastikovou endoprotézu prof. Swansona a jednak modifikaci této endoprotézy, která byla navržena na naší klinice ve spolupráci s Rubenou Náchod (obr. 5). Implantáty jsou vyrobeny opět ze silikonového kaučuku, jako u náhrady zápěstí. Jedná se taktéž o necementovanou náhradu. Z příčné ohybové zóny vycházejí dva dříky, které se zavádějí volně do dřeňového kanálu po resekci hlavičky metakarpu a po resekci báze základního článku do dřeňového kanálu článku a metakarpu.
Kapsuloligamentózní systém okolo nového kloubu se dobře adaptuje na potřeby funkce a stability. Dřík endoprotézy je uložen v dřeňovém kanálu v dynamickém prostoru. Tento dynamický prostor zabezpečuje klouzání dříku při flexi a extenzi ve směru dlouhé osy diafyzárního kanálu - tzv. gliding principle. Tento klouzavý pohyb dříku endoprotézy se děje v rozsahu asi jeden až dva milimetry, při flexi i extenzi. Proto je nutné při rašplování dřeňového kanálu zabezpečit správné postavení endoprotézy, která musí být umístěna v dřeňovém kanálu zcela volně, aby byl zabezpečen hladký pohyb dříku.
Je nutné provést dostatečnou resekci kloubních ploch, aby nedocházelo k omezení flexe opřením o hrany resekované kosti.
Po resekci kloubních ploch je nutné uvolnění volární ploténky, která přidržuje proximální článek v subluxačním postavení, a provede se její podélné rozpolcení a uvolnění šlachy hlubokého a povrchního flexoru od případných srůstů a provede se jejich případná tenosynovektomie.
Velice diskutovanou otázkou je pooperační hybnost v MCP kloubech. U některých pacientů je hybnost v MCP kloubech omezená. Považujeme za dobrý výsledek plnou extenzi v kloubech, napravenou ulnární deviaci, flexi ukazováku do 45 stupňů, u prostředního prstu do
60 stupňů, u prsteníku a malíku do
70 stupňů. Důležitá je obnovená stabilita kloubu, která umožňuje stisk mezi palcem a ukazovákem. Pooperační péče rehabilitační je stejně důležitá jako operační výkon sám. Používáme dynamickou dlahu. Od třetího do pátého dne začínáme s pasivním a aktivním cvičením. U proximálního interfalangeálního kloubu používáme kloubní náhradu nebo artrodézu. Indikace k náhradě kloubu jsou podobné jako u MCP kloubů. Je to postupná ztuhlost kloubu, bolestivost, destrukce kloubu a kolapsová deformita. Při postižení MCP i PIP kloubů má náhrada MCM kloubu přednost před náhradou PIP kloubu. U PIP kloubu je pak volena spíše artrodéza.
Deformity palce jsou v průběhu revmatoidní artritidy velmi časté a postihují nejen funkci palce, nýbrž celé ruky.
Karpometakarpální kloub je sedlový kloub, který svojí konvexní a konkávní plochou zapadá do sebe a dovoluje rozsáhlý krouživý pohyb a hraje důležitou funkční roli při pohybu palce.
Asi v devíti procentech je u RA postižen palec tzv. Swan-neck deformitou (deformita typu labutí šíje), která výrazně omezuje funkci ruky.
Počátečním faktorem je synovitida v karpometakarpálním kloubu palce. Synovitidou dochází postupně k subluxaci v tomto kloubu a k addukční kontraktuře metakarpu. Výsledkem je hyperextenze v MCP kloubu a flexe v IP kloubu. Při postižení jednak samotného karpometakarpálního kloubu a kloubů kolem trapezia je jednou z možností léčby náhrada trapezia silastikovým implantátem.
Prof. Swanson jako první navrhl a poprvé implantoval náhradu trapezia v roce 1962. Skládá se z vlastní náhrady trapezia, která je spojena pevně dříkem, který se zavádí do dřeňového kanálu I. metakarpu.
Indikace k náhradě trapezia:
1. lokalizovaná bolest a palpačně    hmatná krepitace při krouživém    pohybu palce spojená s axiálním   tlakem (grind test),
2. omezená hybnost palce,
3. rtg známky artrózy mezi trapeziem  a metakarpem, mezi trapeziem    a scaphoideem, mezi trapeziem    a trepezoideem, trapeziem a II.    metakarpem,
4. nestabilní, tuhý, bolestivý kloub    nebo swan-neck deformita.
 Po operaci přikládáme sádrovou    fixaci na šest týdnů. Po jejím    sejmutí začínáme s rehabilitací.

Při operačním léčení revmatické ruky je rozhodující časový faktor. Je nutné začít s operační léčbou včas, tzn. v počátečních stadiích, kdy ještě nedošlo k destrukci kloubu a poškození kapsuloligamentózního aparátu. V pozdějších stadiích je náprava již velice těžká.

I. ortopedická klinika 1. LF UK Praha, FN Motol