Poslední výzkumy s hypnotiky byly zaměřeny na vyšší selektivitu, aby se snížily nežádoucí účinky. V tomto kontextu zolpidem představuje skutečnou progresi v léčbě nespavosti. Jeho kvality byly potvrzeny dlouhodobými zkušenostmi s jeho užíváním po celém světě. V Evropě byl uveden na trh farmaceutickou společností Sanofi-Synthelabo v roce 1988 a v roce 1992 byl schválen FDA pro používání i v USA. V České republice byl jako první přípravek obsahující zolpidem registrován Stilnox(r) společnosti Sanofi-Synthelabo v roce 1993.

Mechanismus účinku
Zolpidem je derivát imidazopyridinu. Proto se řadí k nebenzodiazepinovým hypnotikům, která jsou svou strukturou odlišné od barbiturátů i benzodiazepinů.
Zolpidem se selektivně váže na ?1 podtyp benzodiazepinového receptoru v mozku. Jeho afinita k míšním (?2) a periferním tkáňovým (?3) benzodiazepinovým receptorům je zanedbatelná, čemuž odpovídají nulové nebo jen minimální myorelaxační, antikonvulzivní a anxiolytické účinky. Urychluje dobu nástupu spánku, snižuje počet nočních probouzení a prodlužuje celkovou dobu spánku, aniž by narušoval jeho fyziologickou strukturu (výrazněji neomezuje REM fázi spánku ani poměr REM a non-REM), proto se také po zolpidemu na rozdíl od benzodiazepinů objevuje méně nežádoucích účinků pramenících z narušení normálního spánkového vzorce: ranní ospalost, nepříznivý vliv na paměťové funkce.

Farmakokinetické vlastnosti
Zolpidem se po perorálním podání rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu. Vrcholové plazmatické koncentrace cca 200 µg/l je dosaženo přibližně za 2,2 hodiny (při dávce 20 mg) s rozmezím mezi 0,5 až 3 hodiny po podání. Biologická dostupnost činí přibližně 70 %. Po podání se zolpidem rychle distribuuje a váže na plazmatické bílkoviny. Nevázaná frakce se u zdravého člověka pohybuje okolo 8,1 %, avšak výrazně se zvyšuje při poruše jaterních funkcí (11 %) a u pacientů s chronickým selháváním ledvin (15 %). Distribuční objem zolpidemu je 0,54 l/kg, jeho koncentrace v mozku dosahuje asi 30 % hodnoty plazmatické koncentrace. Zolpidem je v lidském těle metabolizován na tři hlavní metabolity, které jsou farmakologicky inaktivní. Až 96 % podané dávky se ve formě metabolitů vyloučí z organismu močí a stolicí. Aktivní zolpidem byl nalezen pouze v zanedbatelném množství (méně než 1% podané dávky).

Dávkování
Obvyklé dávkování u pacientů mladších 65 let je 10 mg před ulehnutím. Dávka by neměla být zvyšována samovolně. U pacientů starších 65 let se doporučuje léčbu zahájit 5 mg. Nejvyšší dávka nemá překročit 10 mg. Zolpidem je třeba podávat těsně před ulehnutím nebo po ulehnutí, zapíjí se malým množstvím tekutiny. Pacienti, u kterých se nespavost nezlepší do 7 až 10 dnů, by měli být znovu vyšetřeni k vyloučení jiných příčin nespavosti. Doba léčby nemá překročit 4 týdny.

Klinické zkušenosti
Se zolpidemem byla provedena řada klinických studií. Jednou z nich je Sauvanetova studie, kdy se na skupině geriatrických pacientů (42) a pacientů z ambulance praktického lékaře (96) sledoval vznik tolerance, vliv na usínání a kvalitu spánku. Výsledkem studie bylo zjištění, že při užívání zolpidemu nedochází ke vzniku tolerance (pouze v ojedinělých případech bylo potřeba zvýšit počáteční dávku, a to jen v počátku terapie za účelem nastavení účinné hladiny léku), v obou sledovaných skupinách došlo ke zlepšení kvality spánku: před započetím terapie potřebovala převážná většina pacientů k usnutí více než 30 minut, s délkou spánku méně než 6 hodin a se 2 nebo více probuzeními během noci nebo s nedostatečným pocitem občerstvujícího spánku ráno po probuzení. Po 60 dnech užívání zolpidemu převážná většina pacientů kladně reagovala na všechny shora uvedené obtíže, stejně tomu bylo i po 180 dnech terapie.
Další z klinických studií jsou dvojitě slepé studie, kde byl zolpidem srovnáván s triazolamem, flurazepamem, oxazepamem a temazepamem. Při srovnání s oxazepamem, flurazepamem a temazepamem byla rychlost usnutí, počet nočních probuzení, kvalita a délka spánku zlepšeny u pacientů užívajících zolpidem. Ve studiích s triazolamem nebyl oproti zolpidemu zjištěn statisticky významný rozdíl v rychlosti navození spánku.
V několika klinických studiích byl sledován vliv hypnotik na vznik anterográdní amnézie. Zolpidem ani při dlouhodobém podávání nevedl k výskytu amnézie, a to ani u osob vyššího věku. Při intermitentním podávání pacientům trpícím nespavostí byl zolpidem účinnější než placebo při sledování kvality spánku, prodloužení spánku, zkrácení spánkové latence a dalších parametrů.
Svou bezpečnost a účinnost potvrdil zolpidem při dlouhodobé léčbě. V randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované multicentrické studii s podáváním po 35 nocí se ukázalo, že 15mg dávky nebyly výhodnější než 10mg. Zkrácení latence usnutí a zlepšení kvality spánku bylo pozorováno u zolpidemu oproti placebu. Léčba zůstala účinná až do konce studie, což svědčí proti vzniku tolerance.
Ve studii se 155 pacienty léčenými po dobu 12 týdnů dávkou 15 mg denně 33 pokračovalo s dávkou sníženou na 10 mg kvůli výskytu nežádoucích účinků, které však nebyly závažné. Mezi popisovanými obtížemi byly hlavně ospalost, únava a bolesti hlavy. Na konci studie a po vysazení nebyla pozorována tolerance ani nespavost.
 
Kontraindikace
Kontraindikací je přecitlivělost na zolpidem, intoxikace neuroleptiky, tricyklickými antidepresivy, alkoholem, anxiolytiky, hypnotiky, neuroleptiky, současná terapie ritonavirem, obstrukční spánková apnoe, akutní nebo těžká respirační insuficience, myastenia gravis, těžká jaterní nedostatečnost. Protože nejsou dostatečné zkušenosti s podáváním zolpidemu dětem,
gravidním a kojícím ženám, je u těchto pacientů též kontraindikován. Do mateřského mléka je vylučován jen v nepatrném množství.
 
Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky zolpidemu jsou závislé na dávce a jejich výskyt je snížen, pokud je zolpidem podán těsně před spaním nebo po ulehnutí. Tyto příznaky se obvykle objevují na začátku léčby zhruba u 2 % pacientů. Popisované nežádoucí účinky jsou zejména ospalost během dne, snížená bdělost, zmatenost, únava, bolesti hlavy, točení hlavy, svalová bolest, poruchy chůze nebo diplopie. Tolerance či vznik závislosti je u zolpidem pozorován v daleko menší míře než při léčbě benzodiazepiny.

Závěr
Hlavní terapeutické užití zolpidemu spočívá v krátkodobé léčbě nespavosti. Oproti benzodiazepinům má zolpidem mnohem nižší incidenci nežádoucích účinků: ranní ospalosti, denního útlumu, vzniku tolerance a závislosti, amnézie a méně častý je výskyt zpětnovazebné nespavosti po vysazení. Další velkou výhodou zolpidemu je zachování fyziologické struktury spánku. Tím se blíží parametrům ideálního hypnotika.

Literatura k dispozici u autora.
Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha