Klíčová slova:
degenerace meziobratlové ploténky,
rizikové faktory,
patofyziologie kořenové bolesti,
CT-facetová denervace,
CT-periradikulární terapie.
 

Bolest je obvykle hlavním důvodem pacienta k návštěvě lékaře. Je však i jedním ze symptomů, který ovlivňuje diferenciálně diagnostickou rozvahu lékaře. Léčba bolesti je mnohdy svízelná, častý vývoj chronické bolesti má dopad na psychiku pacienta a jeho sociálněekonomickou situaci. Úspěch léčby je ovlivněn řadou dalších faktorů. 

Faktory ovlivňující vertebrogenní bolesti
Věk pacienta ovlivňuje přímo vývoj degenerativních změn páteře a může signalizovat typ patologického postižení. Výhřezy meziobratlových plotének postihují podstatně méně pacienty pod 20 let a starší 60 let. Naopak neurogenní klaudikace na podkladě degenerativní stenózy páteřního kanálu jsou typické u pacientů starších 60 let. Jejich výskyt po 40. roce věku je podezřelý z nádoru v oblasti cauda equina et conus medularis. Discitida bakteriálního původu doprovázená bolestí je častější u jedinců starších 60 let a dětí, u kterých je etiologie nejasná. Ovšem může se také vyvinout v každém věku jako následek poškození ploténky při lumbální punkci, diskografii, chemonukleolýze a chirurgickém zákroku. Výskyt spondylolistézy se spondylolýzou není limitován věkem. Kořenové syndromy u těchto nálezů jsou typické až po 40. roce.
Styl života a typ profese je dalším významným faktorem. Dlouhodobé a opakované setrvávání v jedné pozici s jednostranným zatěžováním a přetěžováním zvyšuje frekvenci vertebrogenních poruch a bolestí. Povaha některých profesí spojených s fyzickou prací urychluje vývoj degenerativních změn a zvyšuje náchylnost k drobným úrazům ploténky. To je typické u pracujících s vibrační technikou. Výskyt výhřezů plotének u těchto jedinců je ve srovnání s jinými profesními skupinami větší. Kouření a výskyt onemocnění meziobratlové ploténky v rodinné anamnéze doplňují skupinu pozitivních rizikových faktorů.
Ve vztahu k výhřezům meziobratlové ploténky existuje skupina negativních rizikových faktorů, které ovlivňují degenerativní proces a vertebrogenní bolesti, ale snižují četnost výhřezů plotének. Jedná se o diabetes mellitus, spinu bifidu ocultu a istmickou spondylolistézu.

Faktory ovlivňující intenzitu bolesti
Změny polohy a stoje významně ovlivňují intenzitu a frekvenci bolestí. Pacient často vyhledává atypické polohy nebo postury, které přinášejí dočasnou úlevu i za cenu změny pohybového stereotypu. Nepříznivě může působit poloha vleže, při sedu, akt postavení či chůze.
Neurogenní klaudikace se zhoršují při chůzi. Narůstající intenzita bolestí nutí pacienta, aby se zastavil. Krátkodobý odpočinek nutný k obnovení chůze trvá u neurogenních klaudikací od 5 do 20 minut, u vaskulárních jen 1 až 3 minuty. Vynucená změna polohy s redukcí intenzity kořenových bolestí je typická
u pacientů se spondylolistézou.
Je obecně známo, že nejen kašel, ale i další činnosti spojené se zvýšením intradurálního tlaku vedou ke zhoršení kořenových bolesti. Rovněž změny barometrického tlaku nepříznivě ovlivňují průběh nemoci.

Etiopatogeneze degenerativních změn
V pohybovém segmentu dochází k prvním degenerativním změnám meziobratlové ploténky již kolem dvacátého roku života. Postupně dochází k úbytku glykosaminoglykanů a tím ke snížené vazebné kapacitě pro vodu v nucleus pulposus, která je jeho hlavní extracelulární součástí. Porucha výživy ploténky je dalším významným faktorem v procesu degenerace. Postižena je nutriční cesta přes centrální část krycí ploténky, kde se uplatňuje pumpový mechanismus, rovněž selhává i výživa okolními cévami přes periferní části anulus fibrosus. V dospělosti se tak meziobratlová ploténka stává největší avaskulární tkáňovou strukturou těla.
Axiální zatížení a mikrotraumata vedou k dalším změnám struktury ploténky. Výsledkem biochemických a biofyzikálních pochodů je dezintegrace jádra ploténky, setření hranice mezi jádrem a prstencem, ztráta nárazníkové funkce a vznik cirkulárních trhlin v anulus fibrosus. Uvedené změny vytvářejí předpoklady nejen k průniku obsahu jádra do kanálu páteře, ale vedou také k přetěžování a poruchám funkce intervertebrálních kloubů. Následná synoviální reakce s postupnou destrukcí kloubních chrupavek, uvolněním kloubních pouzder a subluxačním postavením ovlivňuje tvorbu dalších strukturálních změn v páteřním kanálu.

Patofyziologické mechanismy kořenových bolestí
Mechanická deformace (komprese, natažení) nervového kořene výhřezem meziobratlové ploténky spondylotickými změnami kloubů a pediklů postihuje všechny jeho tkáňové struktury. Nervová vlákna, pojivová tkáň a cévní systém se adaptují na mechanickou deformaci bez poruchy funkce jen do určité míry. Překročením určité hranice dochází nejdříve k funkčním poruchám, později ke strukturálním změnám nervové tkáně. To dokladují četné studie sledující změny periferních nervů při jejich mechanické deformaci. Aplikace těchto poznatků na nervové kořeny není dokonalá vzhledem ke sníženému podílu pojivové tkáně oproti periferním nervům. Nervový kořen v subarachnoidálním prostoru má omezenou elasticitu a toleruje protažení o 15 % své délky, při protažení nad 20 % se objevují první poruchy funkce. Určité odlišnosti existují i mezi intratékální a foraminální částí kořene. Foraminální úsek je 5x odolnější proti zatížení.
Významným faktorem je i rychlost vzniku deformace nervového kořene. Rychlý začátek komprese (0,005-0,1 s) vede ke zvýšení lokálního intraneurálního napětí a k výraznějším tkáňovým změnám, než je tomu u pomalu se rozvíjející deformace (20 s). Ta je obvyklá při vývoji stenózy páteřního kanálu.
Krevní zásobení postiženého nervového kořene selhává při poklesu intraluminárního tlaku na 5-10 mm Hg. Porucha nutrice, zvýšená permeabilita intraneurálních kapilár vedou k intraneurálnímu edému a tím ke zvýšení tlaku mezi axony endoneuria. Vázne látková výměna mezi axonem a kapilárou.
Dráždění nervového kořene je doprovázeno zvýšenou tvorbou neuropeptidů (substance P, vazointestinální peptid -VIP), které jsou produkovány v buňkách ganglií zadních nervových kořenů a s největší pravděpodobností se podílejí na přenosu informace bolestí.
Potencionálně zánětlivé substance (fosfolipáza A2, interleukin 6) uvolňující se při degeneraci ploténky a kloubů indukují chemickou radikulitidu. Intraneurální edém, zánětlivé změny a snížená fibrinolytická aktivita vedou k intersticiální a periradikulární fibróze, která se uplatňuje v mechanismu bolestí.
Elektrofyziologické abnormity při kompresi nervových vláken mohou vést k senzibilizaci centrálního i periferního nervového systému.
Negativní peroperační nálezy u pacientů s klinickým obrazem kořenového postižení vedou k úvahám o přítomnosti dalších mechanismů. V úvahu přichází reakce imunitního systému. Nucleus pulposus (avaskulární struktura) může být detekován jako „cizí materiál“ a tak vyvolat autoimunní odpověď.

CT řízené intervenční metody
Poznatky o patofyziologických mechanismech kořenových bolestí umožnily rozšířit spektrum dosavadní léčby o intervenční neuroradiologické metody. Vyspělost přístrojů diagnostického zobrazování zaručuje cílené ovlivnění patologicky změněných struktur. Zejména výpočetní tomografie, vedle diagnostiky a podílu na stanovení léčebné strategie, má významné uplatnění v samotném léčebném procesu. Axiální zobrazení pohybového segmentu v tenké vrstvě poskytuje kontrolu zavedené jehly k postižené struktuře a cílenou aplikaci léčebné směsi.
CT řízená facetová denervace (CT-FD) je intervenční metoda, která je indikovaná u facetových syndromů (lumbalgií s pseudoradikulární iritací do končetin) na podkladě degenerativních změn intervertebrálních kloubů (obr. 4). CT řízená periradikulární terapie (CT-PRT) je metoda výhradně používaná k léčbě kořenových syndromů.
Mezi nejčastější radiologické nálezy při ošetřování metodami CT-PRT a FD patří protruze a herniace disků, stenózy páteřního kanálu, spondylolistézy a fibrózní pooperační změny.
Cílovou ošetřovanou strukturou u CT-FD je střed postiženého intervertebrálního kloubu, u CT-PRT pak tuková tkáň 1-2 mm od nervového kořene při jeho výstupu z kořenového kanálu.
Předpokladem úspěšné léčby je správný výběr nemocných. Výsledky klinického vyšetření jsou určujícím kritériem k ošetření, protože poskytují cenné údaje o stavu nervového kořene. Nálezy radiodiagnostických zobrazovacích metod pak informují o morfologických změnách a vylučují z léčby patologické stavy jiné etiologie (tumory).
Vlastní ošetření lze provádět na všech typech dnes používaných celotělových CT. Po poučení pacienta o nutné spolupráci je nacvičeno zadržení dechu v exspiriu k zajištění identických anatomických struktur ve všech CT obrazech. Pacient je uložen na vyšetřovacím stole na břicho tak, aby vydržel bez pohybu 10-15 minut. Při ošetření struktur krční páteře je nezbytné podložit hrudník a čelo tak, aby krční páteř byla v lehké flexi. Doba ošetření činí 10-15 minut.
Provedení bočného topogramu, vymezení roviny ošetření a distancí k určení optimálního místa a úhlu vpichu jsou dalšími nezbytnými kroky (obr. 1). Potřebné parametry se přenášejí pomocí světelného zaměřovače gantry na kůži nemocného, průběžnými skeny lze pak kontrolovat a případně korigovat postavení jehly v cílovém prostoru (obr. 2, 3). Po zavedení jehly je k cílové struktuře aplikovaná připravená směs medikamentů označená kontrastní látkou. Následný kontrolní  sken ukáže distribuci směsi (obr. 5, 6).
Lokální anestetika a kortikoidy při PRT a FD
Převážná většina dnes používaných lokálních anestetik je odvozená od kyseliny benzoové. Podstata jejich účinku spočívá v blokádě rychlého proudu sodíkových iontů do buňky při změně permeability buněčné membrány v důsledku její depolarizace. Výsledkem je reverzibilní blokáda bolesti. Citlivost jednotlivých typů nervových vláken na lokální anestetika je závislá na tloušťce myelinizovaných vláken, způsobu excitace a délce internodií. Vhodná volba koncentrace lokálního anestetika ovlivní konečný efekt.
Kortikoidy ovlivňují kaskádu kyseliny arachidonové, omezují tvorbu leukotreinů a prostaglandinů, brzdí buněčnou proliferaci a mohou zasahovat do metabolických pochodů. Výsledkem je účinek protizánětlivý, antiedematózní, imunosupresivní a antiproliferativní.
Složení léčebné směsi při CT řízené intervenční léčbě odpovídá principu farmakologické dekomprese nervových struktur a farmakologické blokády bolesti. Součástí směsi je dlouhodobě působící lokální anestetikum bupivacain chlorid, triamcinolon acetonid - depotní kortikoid s prolongovaným účinkem. Při jeho použití je nutné se vyvarovat intratékální a intraneurální aplikace. Léčebná směs je doplněna kontrastní látkou (Iopamiro), která umožňuje získat informaci o její správné distribuci v segmentu.
Dávky jednotlivých medikamentů ve směsi jsou voleny individuálně v závislosti na rozsahu postižení. Uvedená volba medikamentů umožňuje postihnout patologické mechanismy v oblasti postiženého pohybového segmentu, tedy změny perineurální, intraneurální a nutriční. Výsledkem je obnovení funkce nervového kořene, odstranění bolesti a reflexní ovlivnění stavu měkkých tkání.

Vlastní soubor
Jako jedno z prvních pracovišť ve střední a východní Evropě jsme v roce 1993 začali využívat výpočetní tomografii v léčbě vertebrogenních a kořenových syndromů. Do poloviny roku 200l jsme ošetřili intervenčními metodami (PRT a FD) přes 1400 pacientů.
Indikaci k intervenční léčbě stanovujeme na základě neurologického a myoskeletárního vyšetření, selekci vhodných pacientů a výběr metody ošetření významně ovlivňují radiodiagnostické nálezy (CT, MR).
Při hodnocení úspěšnosti léčby vycházíme jednak ze subjektivních údajů nemocného o intenzitě bolesti, ze spotřeby analgetik a z posouzení klinického nálezu na končetinách a páteři. Rozpracovaná kritéria a bodovací systém (tabulka) nám umožňují přesnější zhodnocení efektu léčby. S ohledem na rozdělení pacientů do skupin hodnotíme ošetření za úspěšné při zisku 10 bodů ve skupinách A, 7 a více bodů ve skupinách B, 3 a více bodů ve skupině C. Pacienti po třech neúspěšných aplikacích jsou ve většině případů indikováni k chirurgické léčbě. Pouze u skupiny nemocných s failed back surgery syndromem není ošetření omezeno za předpokladu, že dochází ke zlepšení klinického stavu. Pro opakované ošetření volíme interval tří týdnů vzhledem k dynamice účinku léčebné směsi.

Výsledky
Úspěšnost intervenčních neuroradiologických metod při léčbě kořenových vertebrogenních syndromů, lumbalgií a facetových syndromů se pohybuje mezi 75-84 % a je srovnatelná s publikovanými výsledky zahraničních pracovišť i při používání vlastních kritérií výběru a hodnocení nemocných. Velmi významné výsledky (42% úspěšnost) jsou dosaženy u nemocných s FBSS, u kterých v převážné většině případů selhávají současné způsoby léčby.

Závěr
Intervenční CT řízené metody umožňují bezpečnou aplikaci léčebné směsi přímo k postiženému nervovému kořeni a strukturám pohybového segmentu páteře. Složení směsi pak dovoluje cíleně ovlivnit uvedené patofyziologické mechanismy. FD a PRT významným způsobem rozšiřují terapeutické postupy v léčbě vertebrogenních a kořenových syndromů na degenerativním podkladě. Jsou relativně dostupné a úspěšné u více než 80 % nemocných. Nacházejí uplatnění i v léčbě pooperačních změn v páteřním kanálu. Výběr vhodných pacientů, hlavní podmínka úspěchu, vyžaduje zvládnutí diagnosticko-terapeutických algoritmů.

Neurologické oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha