U všech nemocných po prodělané CMP se podstatně zvyšuje riziko recidivy. Incidence toho onemocnění stoupá s narůstajícím věkem. U nemocných s CMP v produktivním věku jsou následné stavy nejčastějším důvodem předčasné invalidity. Vlastní ischemické CMP prezentují téměř 80 % z celkového počtu akutních cévních mozkových onemocnění, zbylých asi 20 % představují hemoragické CMP, mezi které zařazujeme „typické krvácení hypertoniků“, „atypické intracerebrální krvácení normotoniků“ a netraumatické subarachnoidální krvácení.
Ačkoliv mozková tkáň tvoří pouze
2 % celkové tělesné hmotnosti, přes 15 % srdečního minutového volumu představuje mozkový krevní průtok (± 750 ml/min). V průměru protéká zdravou mozkovou tkání ± 50 ml krve/100 g/min. Tato hodnota kolísá v závislosti na lokalizaci a funkčním zatížení určité dané oblasti a postupně se snižuje s přibývajícím věkem. Díky vlastní mozkové autoregulaci mozkového průtoku se tato hodnota v rozmezí středního arteriálního tlaku
60-150 mmHg nemění. Bohužel se tento interval s narůstajícím věkem zužuje z obou krajních mezí a hodnoty systémového TK, které jsou mimo tento „interval“, se významně podílejí na rozvoji následné mozkové ischemie.
Pokles regionálního krevního průtoku (rCBF) na hodnoty 30-50 ml/100g/min ještě nevede ke klinických projevům rozvíjející se ischemie, a to v důsledku uplatnění lokálních autoregulačních mechanismů, maximální extrakční frakce kyslíku a jeho maximální metabolické spotřebě. Při poklesu rCBF na hodnoty ± 25 ml/100g/min již dochází k vlastním ischemickým klinických projevům. Maximální extrakční frakce kyslíku se postupně stává nedostatečnou a postupně klesá i metabolická spotřeba kyslíku. Tato vývojová fáze se běžně nazývá obdobím ischemického polostínu a je ještě léčebně ovlivnitelná. Pokles rCBF pod ± 12 ml/100g/min ale již znamená rychlý rozvoj ireverzibilních změn. Ischemická CMP tak má svůj časový vývoj a následná úspěšnost léčebného zásahu bude přísně závislá na trvání intervalu, ve kterém bude razantní léčba zahájena.
Z tohoto přímo vyplývá 1. léčebná zásada. Ischemická CMP je akutní stav vyžadující maximální rychlost transportu nemocného do příslušného zdravotnického zařízení, rychlou a přesnou diagnostiku a následnou léčbu.
Medikamentózní léčba, kromě intravenózně nebo intraarteriálně podaného fibrinolytika, nemůže přímo pozitivně ovlivnit vlastní ischemickou oblast. Ložisková ischemie s rozvojem lokální acidózy vede k následné vazodilataci až vazoparalýze arteriol. Vazoaktivní léky proto nemohou pozitivně ovlivnit postižené ložisko. Dosud nejčastěji používaná medikamentózní léčba je proto nespecifická.
Antitrombotická léčba
a) intravenózně podaná acetylsalicylová kys. (Aspegic) - zahraniční studie prokázaly pouze nepodstatný pozitivní efekt.
b) heparin - v denní dávce nad
20 000 j je zatížen relativně vysokým rizikem druhotné hemoragické komplikace ischemického ložiska. (Přesto některá pracoviště tuto léčbu doporučují.) V denní dávce ± 10 000 j je prakticky neúčinný.
Frakcionovaný heparin je k ovlivnění ischemického ložiska neúčinný.

Antiedematózní léčba
a) kortikoidy - Solumedrol ve vysoké dávce až 1g/24hod (pozitivní účinek nebyl prokázán).
b) mannitol - event. při expanzivně se chovajícím ischemickém ložisku.
Hemoreologická léčba - pozitivní efekt nebyl prokázán.
(Po určité době, kdy byla relativně často používána, je v posledním období opouštěna.)
Nootropika - používána od akutního období v dostatečné dávce 12g/24hod.
pentoxifylin - podáván pro předpokládanou inhibici fosfodiesterazy s následným zvýšením hladiny cAMP, snižuje agregabilitu trombocytů, příznivě ovlivňuje hemoreologii, zvyšuje fibrinolytickou aktivitu a aktivitu antitrombinu III. (Neovlivní vlastní ischemické ložisko.)

Akutní období ischemické CMP je často provázeno dysregulací vnitřního prostředí (vodní a minerální metabolismus), zvýšením hladiny glykemie, kardiální dysrytmií a poklesem SaO2. Vysoké nároky na energetický příjem vyžadují, aby byl tento příjem zajištěn a zabránilo se tak rozvoji katabolismu. Nutnost monitoringu a včasného léčebného zásahu zmíněných doprovodných komplikací představují 2. léčebnou zásadu. Nemocný s ischemickou CMP je léčen na jednotce intenzivní péče. Nedílnou součástí léčby již od akutního období je včasné zahájení komplexní rehabilitační léčby - to je
3. léčebná zásada.
Přesto je ale v současné době již zcela oprávněné opustit dosud celkově pesimistický pohled na efektivnost léčby CMP. V moderní léčbě ischemických CMP se v indikovaných případech začíná uplatňovat fibrinolytická léčba. Celkové podávání streptokinazy bylo používáno již
v 2. polovině 60. let, a to i v tehdejším Československu, Ústřední vojenskou nemocnici v Praze nevyjímaje. Tato léčba ale byla tehdy zatížena častými neúměrnými a i smrtelnými hemoragickými komplikacemi, a proto se od ní záhy upustilo. Současné diagnostické možnosti umožnily následné hemoragické komplikace minimalizovat. Rozsáhlé zahraniční studie (např. NINDS) prokázaly, že léčba rekombinantním tkáňovým plazminogenním aktivátorem (rt-PA), podaným při dodržení přísných indikačních kritérií, snižuje mortalitu i morbiditu ischemických CMP. Jedním ze zásadních indikačních kritérií je časový interval, který uplynul od vzniku příznaků do doby zahájení léčby. Zkušenosti zahraničních pracovišť prokázaly, že při zahájení léčby do 6 hodin od vzniku příznaků existuje riziko následných hemoragických komplikací ± 6,4%. Při zkrácení tohoto časového intervalu na 3 hodiny (a při dodržení ostatních přísných indikačních kritérií) se riziko druhotných hemoragií snížilo na 3,2 %. Kromě obecných kontraindikací k fibrinolytické léčbě je podmínkou, aby nativní vyšetření CT mozku neprokazovalo nález již existujícího hypodenzního ischemického ložiska, hodnoty krevního tlaku byly pod 185/110 mm Hg, hodnota INR<1,5, nezvýšena hodnota APTT a počet trombocytů >150 000. Léčba a sledování nemocného na neurologické JIP je při tomto způsobu léčby nezbytnou nutností.
Radiodiagnostické oddělení Ústřední vojenské nemocnice (CT pracoviště) je vybaveno speciálním softwarem „CT perfusion“, který vyhodnocuje změnu denzity mozkové tkáně po intravenózním podání bolusu kontrastní látky. Hodnocena je jak absolutní velikost změny denzity, tak i čas, ve kterém k této změně dochází (obr. 1). Tato moderní vyšetřovací metoda nám umožňuje objektivizovat aktuální mozkový regionální průtok. Základní získanou hodnotou je rCBF „flow“ (ml/100g/min) (obr. 2). Časovou závislost změny denzity při průtoku kontrastní látky vyjadřují hodnoty „time to start“ a „time to peak“ - začátek a vrchol sycení kontrastní látkou (obr. 3, 4). Tato vyšetřovací metoda je rychlá, dostatečně citlivá a relativně finančně nenákladná. Nesporné uplatnění má v akutním období rozvoje ložiskové ischemie. Na základě posunu časové osy lze detekovat kolaterální zásobení i u oblastí s normálními hodnotami perfuze. Vyšetření „CT perfusion“ se podle našich dosavadních zkušeností plně osvědčuje u nemocných, kteří splňují ostatní kritéria k provedení revaskularizace pomocí trombolýzy. Dostatečně přesně detekuje oblast se sníženým rCBF, a to i kvantitativně, detekuje oblasti, u kterých je perfuze zajištěna převážně nebo pouze kolaterálním zásobením (obr. 5a, 5b). Rychlost, s jakou lze pomocí této vyšetřovací metody detekovat změny aktuálního mozkového průtoku, umožňuje cíleně léčebně zasáhnout v době, kdy v mozkové tkáni ještě nejsou vytvořeny ireverzibilní změny. Na základě této zpřesňující vyšetřovací metody jsme stanovili vlastní indikační kritérium k provedení trombolýzy. Kontraindikací trombolýzy je detekce oblastí s rCBF<12 ml/100g/min. Snažíme se prokázat, že druhotné hemoragické komplikace vznikají v případě, kdy bychom obnovili krevní zásobení do „mrtvé“ mozkové tkáně s pokročilými destruktivními změnami. Naše dosavadní výsledky tuto naši hypotézu podporují. Dosud jsme u našich nemocných, u kterých jsme trombolýzu provedli, neměli žádnou hemoragickou komplikaci. Celkový počet takto léčených pacientů ale ještě nedosahuje počtu, který by nebyl při statistickém zpracování významně zatížen „chybou malých čísel“. Kromě celkově intravenózně podaného rt-PA se jako velmi efektivní jeví cílená lokální intraarteriální trombolýza (LIT), kdy při průkazu uzávěru „velké“ mozkové tepny (cílené provedení mozkové angiografie) je po vodiči zaveden mikrokatetr až do oblasti uzávěru a frakcionovaným podáním rt-PA je uzávěr rozrušen (obr. 6a, 6b). V léčebné praxi můžeme použít i kombinovaný postup, kdy po podání malého bolusu rt-PA intraarteriálně podáme zbývající dávku celkově intravenózně. Při LIT doporučujeme dávku rt-PA<50 mg, při kombinovaném postupu doporučujeme podat intraarteriálně 10 mg rt-PA jako bolus a druhou část (< 80 mg) intravenózní 90minutovou infuzí. Při celkovém intravenózním podání se řídíme doporučenou dávkou 0,9 mg/ kg hmotnosti s max. 90 mg rt-PA.
Na základě vlastních zkušeností preferujeme LIT. Nemocní, u kterých byla tato léčebná metoda použita, byli propuštěni do domácího léčení bez zjevného neurologického deficitu a doba hospitalizace byla zkrácena na méně než třetinu průměrné doby hospitalizace nemocných po CMP léčených „klasickým“ způsobem.
K většímu rozšíření moderních léčebných postupů u nemocných s akutními CMP je třeba splnit několik zásadních podmínek. Musíme zlepšit informovanost laické veřejnosti o iniciálních příznacích CMP, odpovídajícím způsobem informovat praktické lékaře a lékaře RZP, lékařům v přednemocniční péči poskytnout maximum informací o pracovištích, kde se používají moderní léčebné metody. Dbát na to, aby rychle se tvořící „stroke unit“ a „stroke team“ odpovídaly odbornou úrovní nezbytným požadavkům.
Neurologické oddělení Ústřední
vojenské nemocnice, Praha