Co vás vlastně přimělo k tomu, že jste si jako Pražák nevybral jednu ze tří zdejších fakult, ale tu v Hradci Králové?
Na gymnáziu jsem se zajímal spíš o sport a hudbu než o studium, no a součástí hradeckých přijímaček byly tehdy i sportovní testy. Přiznávám, že jsem si taky myslel, že na vojenské škole mě ke studiu, jemuž jsem moc času do té doby nevěnoval, zkrátka přinutí. Nebylo to ale nutné, protože medicína mě začala bavit hned v prvním semestru.

A co vás baví na neurologii?
Neurologie má přesnou logiku. Musíte znát anatomii a fyziologii a na základě těchto znalostí dokážete přesně lokalizovat místo léze. Jako užší specializaci jsem si vybral neurotraumatologii a problematiku akutních cévních mozkových onemocnění. Celé naše oddělení je zaměřeno na problematiku akutní neurologie, akutní medicíny. Nejspíše je to dáno i tím, že jsme vojenské zdravotnické zařízení.

Úraz mozku, to je vždycky špatná zpráva. Která je podle vás v této oblasti ta dobrá?
Ohromný pokrok v intenzivní péči a v rychlosti stanovení diagnózy a odpovídající léčby. Navíc k velkému posunu došlo v přednemocniční lékařské péči. V traumatologii existuje pojem „zlatá hodinka“, což je doba, která uplyne od okamžiku poranění do doby poskytnuté odpovídající pomoci, a to již na místě úrazu. „Erzety“ již nejsou hrkavé dvanáctsettrojky, ale sanitní vozy dokonale vybavené odborným personálem a technickým zařízením, jsou k dispozici i vybavené helikoptéry a v příslušných zdravotnických zařízeních vybavená oddělení akutního přijmu, „emergency“. Jsem proto názoru, že těžká kraniocerebrální poranění a polytraumata patří na specializovaná traumatologická pracoviště.

Do roku 1990 figurovalo Československo ve výskytu cévních mozkových příhod, včetně iktu, v první světové pětce. Od té doby sice zaznamenáváme pokles, přesto jsou u nás cévní mozkové příhody třetí nejčastější příčinou smrti a nejčastějším důvodem pro přiznání invalidního důchodu u lidí v produktivním věku. Proč? Kvůli tomu, že zatím podstatně neklesá výskyt hypertenze a diabetu, tedy nejrizikovějších faktorů tohoto onemocnění?
To jistě též. Velký problém však vidím také v tom, že pouze malá část hypertoniků je správně léčena. Platí tady ono známé pravidlo poloviny: pouze polovina lidí, kteří mají vyšší krevní tlak, to ví, pouze polovina z nich hypertenzi léčí a pouze u další poloviny je hypertenze léčena správně. Ne proto, že by lékaři předepisovali špatné léky, ale proto, že nemocní spoléhají pouze na lékaře a krevní tlak si kontrolují v naprosto nedostatečné frekvenci. Lékaři potom nasazují, případně upravují léčbu hypertenze jen na základě aktuálně naměřené hodnoty krevního tlaku v ordinaci. Všichni ale víme, že existuje „syndrom bílého pláště“, takže aktuálně naměřená hodnota vůbec nemusí odpovídat realitě.

Myslíte, že chybí edukace veřejnosti? Mně se naopak zdá, jako bych tyhle základní informace slyšela nebo četla už posté.
Jenže kolik lidí zná hodnotu svého krevního tlaku? Málokdo. Ne, osvěty není dost. A ještě horší je, že se lidé pořád ještě příliš spoléhají na „spásnou“ pomoc lékařů a málo se o své zdraví starají sami. Mimochodem i proto doporučujeme našim pacientům s hypertenzí, aby si domů pořídili tonometr a hodnoty krevního tlaku si zapisovali. Pouze na základě takového přehledu může lékař nasadit odpovídající lék ve správném dávkování. Jsem přesvědčen, že to je jediná možnost, jak nemocné přimět k tomu, aby si svůj tlak náležitě hlídali a lékaři správně léčili.

Jelikož k významným rizikovým faktorům cévních mozkových příhod patří srdeční poruchy, zvláště arytmie, lze říct, že příčiny tohoto onemocnění jsou víceméně kardiovaskulární, zatímco léčba je neurologická. Existuje snad něco, co svým kolegům v první linii vyčítáte? Nerůzníte se s kardiology v názorech na primární a sekundární prevenci či léčbu?
Žádná řevnivost neexistuje. My spolu musíme v první řadě úzce spolupracovat. Kardiologové například nedostižně ovládají ultrazvukové vyšetření srdce nemocných s iktem, bez něhož se my neurologové neobejdeme. Obecně soudím, že před námi mají řádově deset patnáct let náskok. Do určité míry kopírujeme vývoj, který oni už prodělali. Jestliže oni začali budovat jednotky intenzivní péče někdy na přelomu 60. a 70. let, první neurologické „jipky“ vznikaly koncem 80. let a k velkému rozšíření došlo až začátkem 90. let. V době před érou koronárních jednotek byla úmrtnost na srdeční infarkt téměř dvacetiprocentní, později postupně klesala téměř na polovinu. Zdá se, že obdobně se vyvíjí i mortalita iktů, zvláště iktů ischemických. Totéž přibližně platí také o nových metodách léčby: kardiologové provádějí trombolýzu koronárních tepen již řadu let, my jsme se k trombolýze těch mozkových propracovali až nyní.
Vlastně až s rozšířením neurologických JIP se nemocní s akutním iktem „přesunuli“ z interních oddělení na neurologická. Do té doby až 80 procent pacientů s iktem bylo léčeno na interních odděleních. Obecně bohužel ještě existuje značný pesimismus v léčbě iktů, a to i mezi lékaři. Naštěstí díky současným léčebným pokrokům se tento pesimismus snad podaří zlomit. Je pravda, že naše nemocnice, respektive naše oddělení bylo do značné míry v tomto výjimkou, protože akutní ikty léčí celou dobu, co na oddělení pracuji, tedy téměř čtvrt století.

Mluvíte o pesimismu... Zaznamenala léčba cévních mozkových příhod pokrok, kterého si výrazně ceníte?
Samozřejmě. Jednoznačně jím je rychlá diagnostika a „jipky“. Intenzivní péče je pro tyto nemocné nesmírně důležitá: co se podle mých zkušeností neudělá na „jipce“ v prvních hodinách, to už se později standardní léčbou nedožene. „Základem léčby iktu je dát nemocnému najíst a napít,“ říkával zkušený primář Skřivánek z Chomutova. Je to ohromná věta a pana primáře si jako odborníka v „iktologii“ nesmírně vážím. Bohužel se podle ní mnohde neřídili, a nevím, zda se toto stoprocentně změnilo. Přitom tito pacienti mají obrovské energetické nároky, naprosto stejné jako těžce pracující člověk, třebaže pouze leží. Nedostanou-li potřebný přísun energie a tekutin, rychle a hodně chátrají. „Jipky“ dále dokážou zachytit komplikace, které iktus často provázejí. Jedná se především o kolísání krevního tlaku, nedostatečnou saturaci kyslíkem, srdeční arytmie, projevy srdečního selhávání a komplikace zánětlivé. Iktus má totiž zejména zánětlivé komplikace, na něž nemocní často umírají, například bronchopneumonii, embolii, srdeční nedostatečnost. Iktus je zátěží i pro zdravé srdce, natož pro oslabené.

O neuroprotektivech se hovoří jako o léku budoucnosti. Souhlasíte s tím?
Spíš bych řekl, že je to lék současnosti, neboť se už podává zcela běžně jak po cévní mozkové příhodě, tak po úrazu mozku. Chybou však je, že se pacienti mnohdy poddávkovávají. Problém se správným dávkováním léku ale častěji vidíme u jiného léčebného preparátu, Warfarinu. Je to výborný společný lék kardiologů a neurologů a podává se v sekundární prevenci iktů. Jeho dávkování je ale velmi individuální. Nedostatky nevznikají při jeho nasazení v nemocnici, ale až když jsou nemocní doma. Bohužel se setkáváme s jeho předávkováním, s hemoragickými mozkovými komplikacemi, které jsou vždy velmi závažné a často i smrtelné. Určitě se na tom podílí více faktorů, nejčastěji ale nejspíše jeho nepravidelné užívání pacienty vyšších věkových kategorií, kteří si často sami dávkování všech svých léků náhodně upravují, a také nedokonalá kontrola hladiny tohoto léku v krvi. Možná bychom měli naléhavěji apelovat na kardiology, aby se více zamysleli nad tím, komu, a ne pouze jaké „diagnóze“, tento lék nasazují.

Je ve škále léčebných metod, kterých na vašem oddělení využíváte, nějaký hit moderní medicíny?
Ano - revaskularizační zákroky a trombolytická léčba. Poprvé se ve světě objevila v polovině 60. let, kdy ještě neexistovala tak rychlá a přesná diagnostika. Vedlejších účinků bylo ale tolik, že se od ní nakonec upustilo. Tehdy byla zkoušena i v ÚVN. V posledních letech však americké studie s velkými soubory pacientů prokázaly, že při dodržení přesných indikačních podmínek přináší tato metoda značný efekt. Věřím, že rozšířením trombolytické léčby a endovaskulárních léčebných výkonů bude dosaženo zásadního pokroku v léčbě iktů. Specializujeme se na tuto moderní léčbu a dosavadní výsledky jsou více než povzbudivé. Bez týmové spolupráce s ostatními odbornostmi ale není tato léčba reálná. A Česká neurologická společnost se k této léčbě, v přísně indikovaných případech, přihlásila.

O bolesti zad se tvrdí, že představuje jednu z mála jistot, kterou každý z nás v životě má. Platíme daň nedostatku pohybu, nadváze, stresu. Jaký je podle vás podíl těch, kteří si z tohoto pohledu mohou za své trápení sami?
Značný. Potíže většinou signalizují hříchy v životním stylu. Obtíže totiž nejčastěji vznikají na podkladě dlouhodobého nesprávného přetěžování pohybového aparátu, špatných pohybových stereotypů a následně výrazné nerovnováhy svalového aparátu. Stačí si pouze všímat, jak lidé sedí, v jaké poloze odpočívají, jak zvedají břemena. Navíc někteří „aktivní sportovci“ se zcela svalově nepřipravení věnují moderním především švihovým sportům - tenisu, golfu, squashi. Jiní se snaží navštěvovat fitnes centra, kde často pod laickým dohledem nevhodně přetěžují nesprávné svalové skupiny. U lidí vyšších věkových kategorií se potom přidávají další faktory, například degenerativní změny či osteoporóza, ale i zde má člověk sám určitý podíl na svých obtížích.

U bolesti zad je typické, že pacienti putují od jednoho specialisty k druhému, všude absolvují vyšetření, mnohdy nákladná, a přitom viníkem je stres z rodinných poměrů, pracovních problémů... Sebelepší terapie je pak marná. Jak ale z tohoto kruhu ven? Nestálo by za to začlenit do léčby těchto pacientů psychologické vyšetření či psychoterapii? Mohly by se tak koneckonců zároveň podstatně snížit náklady na léčbu, které neustále šplhají vzhůru.
Ano, značná část lidí, kteří s těmito potížemi přicházejí, má psychické problémy, z nichž potom vyplývají ty fyzické. Nemocní somatizují své primární obtíže. Mnozí z těch, jimž doporučíme, aby se obrátili na psychologa, ale prohlásí, že nejsou blázni ani simulanti, a jdou jinam. Ideální by samozřejmě byla komplexní léčba vedená odborným lékařem ve spolupráci s fyzioterapeutem a psychologem. Je ale mnoho důvodů, často organizačních, proč se to často nedaří. I léčba těchto nemocných vyžaduje týmový přístup, bohužel se však v běžné praxi „kouskuje“ na jednotlivé odbornosti.

Slyšela jsem, že na některých neurologických pracovištích provádějí epidurály nebo kaudální bloky neurologové, nikoli anesteziologové. To ovšem není postup lege artis.
Neurologové běžně provádějí lumbální punkce, což je vniknutí do subarachnoidálního prostoru například k odebrání mozkomíšního moku k vyšetření nebo aplikaci kontrastní látky a zobrazení poměrů v páteřním kanálu. Jsou proto schopni aplikovat jehlu i do prostoru epidurálního a léčebně ovlivnit třeba zrovna bolesti. Pochopitelně ale neprovádějí vlastní epidurální anestezii u operačních zákroků. Tento výkon patří do rukou vyškolených anesteziologů.

Kdy jste jako lékař zažil největší zklamání?
Nejhorší pro mě odjakživa je, když musím pozorovat progresi amyotrofické laterální sklerózy. Tím spíš, že postihuje i mladší jedince, jinak zdravé. Neschopnost pomoci člověku, který postupně ochrnuje a následně se často dusí za plného vědomí, je strašná bezmoc.

A pocit úspěchu?
V roce 1993, kdy jsme jako jedni z prvních v republice otevřeli opravdu funkční neurologickou „jipku“. Začali jsme ji budovat mnohem dřív, ale v té době nebylo obvyklé, aby neurologické oddělení mělo vlastní intenzivní péči. Jsem přesvědčen, že si rychle vydobyla skvělou odbornou pozici. Důraz jsme položili na 24hodinovou neměnnou úroveň odborné péče a na kvalitu týmu zdravotních sester. Jsem totiž jednoznačným zastáncem tvrzení, že kvalitu „jipky“ dělá především kvalita kolektivu zdravotních sester, a ne přítomnost jednoho, třebaže odborně fundovaného lékaře.

Vaše manželka je nejen lékařka, ale dokonce také neuroložka. Odráží se tento fakt nějak na vaší partnerské konverzaci?
Občas si o neurologii povídáme, ale nevyhledáváme to. Oba jsme večer již unavení, a tak raději volíme nemedicínská témata. Přesto diskuse nad kasuistikami není výjimkou. V těch chvílích ovšem naše dcery znechuceně odcházejí s poznámkami jako „už zase ta plotna čtyři pět“.

Takže se nepotatily ani nepomamily?
Starší vůbec ne, ta vystudovala mezinárodní vztahy na VŠE, mladší částečně: vybrala si fyzioterapii.

Jaký objev by vás maximálně potěšil?
Kdyby lidé konečně „objevili“, že lze problémy řešit nenásilnou cestou. Možná vám tohle připadá od důstojníka armády nemístné, ale jako lékař jsem bohužel už byl tolikrát svědkem lidského neštěstí způsobeného nemocí či zraněním, že cílené navyšování lidského utrpení mi připadá jako hazard.

Renata Červenková
(autorka je editorkou časopisu Marianne)

Plk. MUDr. Jaroslav Elis
1969-1975: Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
1976-1977: útvarový lékař v Litoměřicích
od 1977: neurologické oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha (od roku 1996 primářem)
nejvíce si odpočine při jízdě na kole, squashi, lyžování a „truhlařině“.