Často si stěžuje na tělesné symptomy. Nerealisticky hodnotí své tělesné příznaky; pokládá je za projev vážné nemoci. Normální a všední pocity interpretuje jako patologické. Vyvolávají v něm obavy a napětí. To vede k výraznému stresu a narušení schopnosti fungovat v osobních, sociálních a pracovních rolích.
Typické je zaměření na jeden nebo dva orgány nebo orgánové systémy. Častými objekty úzkostných obav jsou břicho (regio hypochondrica), trávení, srdce a jeho funkce, játra, močový aparát, pohlavní orgány a mozek. Objevují se představy o destrukci orgánu nebo o tom, že orgán správně nepracuje. Další úzkosti se vážou na nemoci, o kterých se aktuálně ve veřejnosti mluví: rakovina, infarkt myokardu, AIDS. Volba orgánu může někdy navazovat na reálné onemocnění, nehodu nebo operaci. Ale i v těchto případech se intenzita a délka trvání úzkostné reakce a zafixované sebepozorování nápadně liší od reakce citlivého člověka. Při strachu ze zohyzdění (dysmorfofobie), který sem také patří, jde naopak o viditelná nebo potenciálně viditelná místa, jako jsou nos, brada, ňadra, penis apod., která postižený pokládá za odlišná od normy a je přesvědčen, že ho zohyzďují (viz dysmorfofobická porucha).
Přesvědčení nemocného o tom, že trpí vážnou nemocí, může být mimořádně úporné a intenzivní, až dosáhne hloubky bludu. Hypochondrický blud se může týkat nějaké relativně běžné nemoci (rakovina, AIDS, syfilis apod.) nebo je pacient přesvědčen o zcela bizarním onemocnění. Setkali jsme se s přesvědčením o „plesnivých játrech“, „zkamenělém mozku“, „hadech v břiše“, „broucích pod kůží“ a podobně. Takovýto hypochondrický blud může spolu s dalšími příznaky tvořit součást klinického obrazu schizofrenie nebo schizoafektivní psychózy. Hypochondrický blud je potom většinou doprovázen tělesnými, akustickými, intrapsychickými nebo jinými halucinacemi. Hypochondrický blud s přesvědčením o neodvratnosti smrti v důsledku vážné nemoci se rovněž může vyskytnout u těžké deprese s psychotickými příznaky. Monosymptomatický hypochondrický blud nalézáme často i v rámci trvalé poruchy s bludy (dříve paranoia), která má ze všech výše jmenovaných psychotických poruch nejhorší prognózu. Hypochondrický blud je vždy nevývratný, velmi intenzivní a má vliv na chování jedince. Již mnoho takových pacientů s hypochondrickým bludem spáchalo sebevraždu.
Hypochondrický blud, na rozdíl od hypochondrie, působí často cize a nedá se do něj vcítit. Je vždy příznakem psychotického onemocnění a nepatří tedy mezi somatoformní poruchy.
Pacient s hypochondrickou poruchou může udávat obávanou tělesnou nemoc nebo zohyzdění, stupeň přesvědčení o její přítomnosti a zdůrazňování jedné poruchy více než druhé se obvykle mezi jednotlivými návštěvami lékaře mění. Často uvažuje o možnosti, že může mít i další choroby. Vyhledává lékaře, aby mu mohl říci o svých představách. Výsledky vyšetření ani dobře myšlené vysvětlování ho nedokážou přesvědčit. Chodí od lékaře k lékaři a neunavuje ho znovu a znovu mluvit o svých obavách. Jeho pozornost je odpoutaná od konfliktní životní situace a investovaná do sebepozorování. Na rozdíl od somatizační poruchy tedy pacienti s hypochondrickou poruchou nevyžadují tak intenzivně léčbu (např. analgetika), ale chtějí potvrdit svou diagnózu a vyžadují další a další odborná vyšetření.
Studie prevalence v populaci zatím chybí. Odhadem se celoživotní prevalence odhaduje na 3-14 %, šestiměsíční na 1-6 %. Porucha postihuje stejně často muže i ženy. Podobnými potížemi trpí kolem 9 % pacientů primární péče, nedosahují však závažnosti plně rozvinuté hypochondrické poruchy. Mezi 10-20 % zdravé populace má občasné obavy o zdraví, u neurotických pacientů se to týká až 45 %. Mnozí pacienti, obzvláště s mírnějšími variantami poruchy, zůstávají v primární péči nebo v péči u somatických specialistů. Doporučení k psychiatrovi většinou dlouho odmítají. Poměrně často se objevují depresivní a úzkostné příznaky. Někdy jsou tak výrazné, že opravňují komorbidní diagnózu depresivní nebo úzkostné poruchy. Diagnostická vodítka
* Nejméně 6 měsíců neustále trvá
přesvědčení o přítomnosti maximálně dvou závažných tělesných nemocí nebo trvalé zaujetí předpokládanou deformitou nebo zohyzděním.
* Zaujetí tímto přesvědčením a pří-
znaky působí trvalé obtíže nebo znesnadňují jednání jedince v denním život a vedou k vyhledávání lékařského ošetření nebo vyšetření.
* Pacient stále odmítá přijmout radu
a ujištění několika různých lékařů, že podkladem příznaků není žádná tělesná nemoc nebo abnormita.
Mirkovi je 28 let, pracuje jako úředník na obecním úřadě. Přichází, protože mu hrozí propuštění z práce. Nedokáže se na práci vůbec soustředit, protože stále musí přemýšlet o svém zdraví. Trvá to už 5 let, kdy měl záchvat bušení srdce, byl tehdy na pohotovosti a tam mu něco píchli a řekli, že je to od nervů. Mirkův otec však zemřel na infarkt, když mu bylo 55 let a předtím si opakovaně stěžoval na bušení srdce. Mirek si od záchvatu začal pravidelně počítat tep několikrát denně, a když ráno zjistil, že ho má rychlejší (přes 80 za minutu), vzal si na ten den dovolenou. Pravidelně tak po jednotlivých dnech vyčerpal celou dovolenou a někdy musel žádat o neplacené volno. Podobný záchvat už nedostal. Občas však cítí píchání u srdce a mravenčení v pravé ruce. To, že už další záchvat nedostal, přičítá tomu, že se velmi pečlivě vyhýbal jakékoliv námaze a kupoval si vitaminy. S lékaři ale neměl dobrou zkušenost. Získal pocit, že všichni jeho potíže bagatelizují. Postupně navštívil řadu doktorů, nechal si mnohokrát udělat EKG (zátěžové EKG však odmítl) a podrobil se echokardiografii a málem přesvědčil jednoho internistu na klinice, že by bylo nejlepší udělat koronarografii. Přečetl o kardiologii celou řadu odborných publikací a byl schopen již zdatně používat odborný slovník.
Další obavou, kterou Mirek trpí, je strach, že by se u něj mohla rozvinout jaterní cirhóza.Tento strach má dokonce déle než obavy z infarktu. Začalo to ve 20 letech, kdy se dozvěděl o smrti vzdáleného příbuzného, který měl zemřít na selhání jater při jaterní cirhóze. Tehdy si uvědomil, že ho občas pobolívá pod žebry vpravo a občas má průjmy a občas naopak zácpu. To byly příznaky, které měl jeho příbuzný. Od té doby bedlivě denně sledoval stolici a občas zjistil (cca 1-2x za měsíc), že je bledší nebo trochu zažloutlá nebo že má průjem. Opakovaně si nechal udělat laboratorní vyšetření, lékaři mu řekli, že je všechno v pořádku, i když jeden doktor mu řekl, že má hraniční hodnoty jaterních testů. Přes opakovaná ujištění lékařů, že nemá postižená játra, má Mirek obavy, že tomu tak je. Od čeho by bylo to pobolívání břicha, ta světlá stolice a od čeho ty průjmy. Proto drží striktní dietu.
Mirek se obává obou nemocí, někdy více jedné, někdy více druhé. Ovšem od smrti otce má větší strach z infarktu. Pro obavy, že by mohl onemocnět, se raději nesnažil seznámit s žádnou ženou, protože by ji nechtěl zatížit. Žije s matkou, která mu pečlivě vyvařuje dietní jídla, která si on poručí. V práci v posledním roce začíná mít vážné problémy. Jednak často nečekaně absentuje, protože má obavy pro vysoký ranní puls se vůbec namáhat, a tak si vezme dovolenou. Na práci se však nedovede soustředit, protože ho stále napadají myšlenky na své nemoci. Nový nadřízený v úřadě mu však nechce trpět velmi malou výkonnost ani časté absence. Paní Eva je 60letá žena v domácnosti. Již léta žije ve formálním manželství, manžel má dlouhodobý mimomanželský poměr. V posledních letech se doma vyskytuje sporadicky, jen několikrát do měsíce. Rozvést se nechce ani jeden z nich, manžel kvůli finančním ztrátám, které by z toho plynuly, paní Eva se bojí definitivní samoty. Má jednu dospělou dceru, která má nyní vlastní rodinu. Dcera byla v průběhu dospívání problematická, často utíkala z domovu a žila dosti lehkovážným životem. Před 3 lety měla dcera vleklé zdravotní potíže a byla v rámci komplexního vyšetření provedena i zkouška na HIV. Vyšetření bylo negativní. Ale paní Eva, velice konsternována pouhým pomyšlením na tuto možnost, se začala zajímat o AIDS, četla dostupnou literaturu, sledovala pořady v televizi. Už ani neví, kdy ji prvně napadlo, že dcera u nich žila v celém průběhu svých „problematických“ let a že užívali společná hygienická zařízení, ručníky apod. Dostala strach, vždyť v laboratoři se mohli splést...a ona může být nakažena rovněž. Začala se pozorovat, několikrát byla vyšetřena, ale ani opakované negativní výsledky ji nemohly uklidnit.
Začala pociťovat svědění a pálení na jazyku, na kůži, bývalo jí nevolno. Stále se zabývala myšlenkou, že může zemřít, že trpí nevyléčitelnou nemocí. V současné době je o tom silně přesvědčena a myslí si, že jí lékaři neříkají pravdu jen ze soucitu. Navštívila už i lékaře v jiném městě, ale po potvrzení negativního výsledku opět přišla pochybnost,...mohli se rovněž splést...Hodiny denně se zabývá tím, jak by bylo možné stoprocentně potvrdit anebo vyvrátit obávanou nemoc, ale je vlastně přesvědčená o tom, že takový způsob neexistuje. Manžel se k jejím úvahám staví lhostejně a skoro s výsměchem, dcera, zatížená výčitkami, ji už téměř nenavštěvuje.
V posledním roce omezila veškeré aktivity, protože i dávné kamarádky už nemají pochopení pro její stesky a dávají jí to najevo. Cítí se opuštěná, zničená a nemocná. Zabývá se stále více tím, jestli je vůbec takový život k něčemu. Je smutná, nevýkonná, bezradná. K vyšetření přišla na doporučení obvodního lékaře s diagnózou suspektní depresivní poruchy. Vlastě je 55 let. Potíže se objevily asi po 4 týdnech po operaci žlučníku. Nemohla močit, začalo ji pálit všechno v močové trubici. Taky zjistila tlak v zádech. Je přesvědčena, že její ledviny pracují nedostatečně. Rovněž žaludek jí nepracuje dobře. Občas se začalo objevovat drobné gynekologické špinění, i když již rok byla bez menstruace. Je přesvědčená, že má rakovinu. Lékaři jí to však nechtějí říci, určitě to zjistili, když ji operovali žlučník. Nechtějí to prozradit, aby ji šetřili, ale takhle je to ještě horší. Má asi metastázy v břiše, to by vysvětlovalo všechny tyto potíže. Taky jíst jí přestalo chutnat. Při další exploraci a pokusu objasnit pozadí potíží je lékaři zjevné, že pacientka je neschopná mluvit o čemkoliv jiném než o své domnělé rakovině a potížích, které s ní souvisí. Až při rodinné anamnéze se dozvídá, že její otec zemřel na rakovinu žaludku před 10 lety a měl metastázy v břiše. Už tehdy se asi rok a půl trápila obavami, že má sama rakovinu jako on. Nyní potíže přišly v průběhu roku, kdy zjistila, že manžel má milenku. O Vlastu ztratil sexuální zájem. Nechtěl se sice rozvádět, ale prosadil si, že s milenkou bude občas trávit čas. Tvrdil, že je to jen kvůli sexu, jinak že chce žít s Vlastou „protože si s ní jinak lépe rozumí“. Etiologie a patogeneze
Etiologie není zatím známá. Předpokládá se, že jde o naučený způsob myšlení, vnímání a chování. Postižený však může mít vrozenou dispozici: snížený práh bolesti a zvýšenou citlivost k tělesným vjemům. Například tam, kde člověk normálně cítí tlak v břiše, pacient s hypochondrickou poruchou zažívá bolest. Pacienti se na tělesné senzace zaměřují, selektivně je vyjímají z kontextu dalších prožitků, mylně je interpretují a jsou z toho pak vyděšení.
Psychodynamický pohled mluví o tom, že kumulovaná agresivní a hostilní přání patřící jiným osobám nebo sexuální fantazie jsou transformovány (pomocí potlačení a přenesení) do tělesných stížností. Hněv těchto pacientů pochází z minulých zklamání, odmítnutí nebo ztrát, ale pacient jej v současnosti vyjadřuje vybízením druhých k pozornosti a pomoci, které pak může odmítnout. Na hypochondrické příznaky lze také pohlížet jako na obranu proti pocitům viny (za minulé reálné nebo domnělé prohřešky, sexuální fantazie), vyjádření nízkého sebevědomí nebo pocit, že postižený je v jádru špatný. Hypochondrie bývá také dávaná do souvislosti s kastračními úzkostmi. Kastrační fantazie jsou přesunuty na určité oblasti těla. Při volbě orgánu mají hrát určitou roli narcistické fixace na části těla libidinózně obsazené v časném dětství. Bývá diskutována i otázka, zda fixaci na určité orgány může způsobit rozmazlování v časném dětství, když se tělu dítěte věnuje mimořádná pozornost.
Z hlediska teorie učení je uvažováno o vzniku potíží klasickým podmiňováním (příznaky, které se objeví a vedou k úzkosti, jsou pak vyvolávány podněty vyvolávajícími úzkost) a o jejich udržování operantním podmiňováním (vyhýbavé chování a ujišťování vede k negativnímu posílení) a kognitivním zpracováním (obavné myšlenky, zaměřená pozornost). Pacient pak přijímá roli nemocného, která mu umožňuje vyhnout se nepříjemným nebo pro něj neřešitelným problémům v životě. Typické pro hypochondrickou poruchu jsou následující procesy:
Pocit ohrožení: Nepřesná informace, mylná interpretace neškodných tělesných pocitů, které se objevily v období zvýšeného stresu nebo tělesných příznaků reálného onemocnění, jež pacient prodělal, vedou k pocitu ohrožení. Tento pocit vede ke stresové reakci.
Zvýšené sledování tělesných problémů: Pocit ohrožení vede ke zvýšenému vnímání pocitů vyvolaných vegetativním nervovým systémem. Pacient si například všimne, že cítí sevření žaludku. Napadne jej, že to může být rakovina. Pocit sevření zesílí. To mu „potvrdí“ původní interpretaci. Zaměření pozornosti vede také k tomu, že běžné pocity, kterých si dříve nevšímal, začne monitorovat jako přinejmenším „podivné“. Například si může povšimnout dechové arytmie, „mušek“ v zorném poli, bledých nehtových lůžek apod. Věří, že nic takového předtím neměl. To jen potvrdí jeho obavy. Zaměření pozornosti ovšem může vést ke skutečným změnám ve funkci fyziologických systémů, které jsou jak pod reflexivní, tak pod volní kontrolou (např. dýchání, polykání, svalová aktivita apod.). Pacient si například všimne, že má potíže při polykání suchých soust, a považuje to za příznak rakoviny hltanu. Zaměří se na polykání, což vede k tomu, že polyká se zvýšeným úsilím, a jeho nepříjemný pocit se ještě zvyšuje.
Zvýšená fyziologická aktivace: Pocit ohrožení vede rovněž k zvýšené fyziologické aktivaci vegetativního nervového systému. Objevují se nejrůznější tělesné příznaky, které s touto aktivací souvisejí. Objevují se další příznaky, jako jsou nadměrné pocení, mravenčení v akrech, svědění kůže, tíha ve velkých svalových skupinách, bolesti hlavy, hyperventilace apod.
Kontrolování a hledání ujištění: Postižený začne systematicky monitorovat své fyziologické funkce. Často si měří tep, teplotu, tlak a vše, co s jeho obavami souvisí. Protože hledá patologii, kontrolování funkci ho neuklidní, ale naopak vede ke stále většímu rozrušení. Drobné odchylky od toho, co laicky pokládá za „normální“, ho děsí. Začíná vyhledávat lékaře a naléhá na provádění dalších a dalších vyšetření. Protože má obavy o své zdraví, ve vysvětlení lékaře zpravidla hledá další potvrzení svých obav. Nejasná vysvětlení, která často pro nepřítomnost zjevné somatické patologie dostává, jsou živnou půdou pro tvoření katastrofických interpretací. Pozitivní ujištění si snadno znehodnotí tím, že si řekne, že lékaři „beztak pravdu neříkají, protože mě chtějí šetřit“. Pro jistotu si vyhledá lékařů několik. Jejich závěry mohou být podobné, ale v detailech se mohou lišit. To vede k znejistění a vytváření dalších obav.
Vyhýbavé chování: Vzhledem k tomu, že podněty, které zvyšují úzkost, mohou být všudypřítomné (články o nemocích v tisku, otázky na to, jak se pacient cítí, vyprávění jiných pacientů o nemocích v čekárně apod.), a navíc bývají paradoxně vyhledávány pod dojmem, že „pak se nic nezanedbá“, klasické vyhýbavé chování, jaké je typické pro fobie, se zde objevuje relativně méně často (např. vyhýbání se pohybu, aby nedošlo ke zhoršení nemoci). Místo toho se pacienti uchylují k chování, které má zabránit obávané katastrofě. Typické je kontrolování tělesných funkcí (měření tlaku, pulzu, teploty apod.), opakované sebeprohlížení, ujišťování u lékařů, návštěva různých léčitelů, naléhání na další vyšetření apod. Ve skutečnosti veškeré toto chování dále zaměřuje pacientovu pozornost na jeho obavy, takže vede k udržování, někdy i zhoršování subjektivních prožitků. Některé typy vyhýbavého chování mohou mít dokonce přímý vliv na příznaky. Například vyhýbání se námaze pro únavu vede postupně k ochabnutí svalstva a během několika měsíců k dalšímu snížení výkonnosti a nárůstu únavy i po sebemenší námaze.
Průběh
Počátek bývá většinou v pozdní adolescenci a na počátku dospělosti. Vrchol incidence bývá kolem třicítky u mužů a kolem čtyřicítky u žen. Příznaky se však nezřídka objeví po 50. roce věku. Průběh bývá obvykle epizodicky nebo chronický a kolísavý. Epizody trvají od několika měsíců do několika let. Zhoršení příznaků bývá obvykle spojeno se stresujícími změnami nebo životními událostmi. Chronická porucha může skrze chování, které „má ochránit chatrné zdraví“, vést k atrofii svalů, kontrakcím a osteoporóze z inaktivity. U asi jedné třetiny postižených dojde časem spontánně k remisi, u dvou třetin je průběh chronický a fluktuující, z toho u čtvrtiny velmi špatný. Stupeň přidružené neschopnosti je různý. Při lehčích variantách nebrání pracovní schopnosti, v nejtěžších případech vede k plné invaliditě. Někteří pacienti svými příznaky manipulují rodinou a okolím. Řada však funguje celkem normálně. Dobrou prognózu mají pacienti s vyšším socioekonomickým statusem, s přidruženou depresí nebo úzkostnou poruchou, která reaguje na léčbu, a bez přítomné poruchy osobnosti. Diferenciální diagnóza
a komorbidita
Prvním krokem při diagnostice je vyloučit jakékoliv tělesné onemocnění. Je potřeba si uvědomit, že i řada nemocných trpících různými tělesnými nemocemi druhotně rozvíjí různý stupeň obav o své zdraví. I v tomto případě musíme určit míru, s níž obavy o zdraví přispívají přímo nebo nepřímo ke stresu pacienta, a tím mohou pomáhat udržovat problém. Pokud se týká somatických onemocnění, má diferenciálně diagnostické uvažování velmi široké hranice. Zejména potřebujeme vyloučit systémová onemocnění, jako jsou sclerosis multiplex, lupus erytematodes, sklerodermie, sarkoidóza, endokrinopatie, myastenii gravis, nádorové onemocnění, ICHS, převodní poruchy a poruchy srdečního rytmu. Ovšem hypochondrické zaměření obav se může týkat kteréhokoliv orgánu a téměř každé nemoci.
Z psychických poruch se zaměření na somatické potíže objevuje u panické poruchy, depresivní poruchy a obsedantně kompulzivní poruchy, schizofrenie s hypochondrickými bludy, poruchy s bludy a schizoafektivní poruchy, které ovšem jinak mají velmi typickou skladbu příznaků. Obtížnější někdy bývá odlišení od trvalé poruchy s bludy. V tomto případě musíme hodnotit intenzitu přesvědčení a především přítomnost typických charakteristik bludu (nepravdivost, naprostá nevývratnost, vliv na chování člověka a psychotickou etiologii), v případě bludné hypochondrie je symptomatologie stabilnější a dlouhodobější. I přesto je někdy diferenciální diagnóza mezi hypochondrickou poruchou a poruchou s bludy velmi obtížná.
Někdy je obtížné odlišit hypochondrickou poruchu od tzv. larvované deprese, u které v klinickém obraze dominuje nikoliv smutek, ale tělesné příznaky. V rozlišení nám může pomoci anamnéza denního kolísání intenzity potíží a fázický, často sezonní průběh u deprese.
Zejména starší pacienti trpící depresivní poruchou se mohou prezentovat především mnohými somatickými příznaky. U rekurentní depresivní poruchy s hypochondrickými příznaky se tyto obavy opakují a v intervalech bez deprese mizí. Někdy se může projevit hypochondrickými obavami patologický smutek po ztrátě blízké osoby. Depresivní a úzkostné poruchy se mohou také vyskytovat společně s hypochondrickou poruchou. Komorbidita s depresí je relativně častá a někdy v průběhu stonání se objevuje asi u 40 % pacientů. U pacientů s panickou poruchou je rozlišení snadné - potíže se objevují v diskrétních epizodách plných hrůzy. Ovšem u pacientů, u nichž se panické záchvaty dlouho neléčí, často dochází k sekundární hypochondrizaci.
Obtížnější je diferenciální diagnostika mezi somatoformními poruchami. U somatizační poruchy je typická proměnlivost a polymorfnost příznaků, zatímco u hypochondrické poruchy bývá spíše zaměření pouze na jeden či dva tělesné systémy, navíc pacienti spíše než léčbu vyžadují potvrzení diagnózy. U somatoformní vegetativní dysfunkce se postižený zabývá téměř výhradně vegetativními příznaky týkajícími se jednoho orgánu nebo systému. U pacientů s hypochondrickými poruchami dominuje strach z toho, že mají určitou nemoc, a příznaků udávají méně, zatímco pacienti se somatizační poruchou mluví dramaticky o svých četných příznacích.
Někdy se somatickými potížemi přicházejí pacienti trpící dissociativní (konverzní) poruchou. Na rozdíl od dissociativních poruch, které manifestují la belle indifference (indiferentní postoj s emočním odstupem či nepřiměřeností), typický pacient s hypochondrickou poruchou je výrazně znepokojen svými somatickými těžkostmi. Dissociativní poruchy probíhají akutně a jsou vesměs přechodné, obvykle se projevují příznakem a nikoliv obavami z určité nemoci.
Přetrvávající bolestivá porucha je rovněž chronická, ale příznaky jsou redukovány na stížnosti na bolest.
Dále je nutno vyloučit simulaci a předstíranou (faktivní) poruchu. Léčba
Terapie hypochondrické poruchy je často svízelná. Pacienti navíc zpočátku odmítají psychiatrickou léčbu a trvají na přítomnosti tělesné poruchy. Psychiatrickou léčbu akceptují snadněji na počátku nemoci, pokud je prezentována jako pomoc při zvládání stresu, který jim škodí. Moderním celosvětovým trendem je, aby se tito pacienti léčili spíše u praktických lékařů než u psychiatrů. Zdravotníci nemocné s hypochondrickou poruchou většinou vnímají jako obtížné a nepříjemné. Jejich opakované stesky a žádosti o vyšetření jsou vyčerpávající.
V terapii bychom se měli snažit o dodržování několika základních pravidel: 1. žádat od pacienta, aby docházel na
kontroly pravidelně podle objednání a nikoliv na základě svých „momentálních potřeb“ a potíží,
2. měli bychom být vlídní, ale
důslední v interpretaci negativních výsledků vyšetření,
3. po provedení základních vyšetření
je již neopakovat a vyhýbat se hospitalizacím; tím neposkytneme pacientům druhotný zisk z nemoci, kterým by se posilovala,
4. vizity a kontroly v ambulanci
zahájit stručným dotazem na tělesný stav a krátkým fyzikálním vyšetřením; následně již vyšetření směřujeme k sociálním a interpersonálním problémům pacientova života,
5. je nutné se důsledně vyhýbat
preskripci léků, které mohou vést k návyku (analgetika, benzodiazepiny). Z léků užíváme antidepresiva ze skupiny SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin a paroxetin) nebo SNRI (venlafaxin, milnacipram). Ty se osvědčují v případě přidružené úzkosti nebo deprese, ale i při čisté hypochondrické poruše. Dokonce byl prokázán pozitivní vliv SSRI i v případě hypochondrie psychotické v rámci poruchy s bludy. Výhodou je, že mají minimum nežádoucích účinků, které by jinak u těchto nemocných mohly zhoršovat symptomatologii.
Antidepresiva mohou stabilizovat některé osobnostní rysy, zvláště zmiňovanou alexithymii. Antidepresiva rovněž zvyšují práh bolestivosti, což se rovněž může podílet na zlepšení symptomatologie. Terapii antidepresivy však musíme považovat za spíše podpůrnou k psychoterapeutickým intervencím, které jsou stěžejní.
Ordinujeme je obvykle pouze jednou denně v dávkách 20-40 mg citalopramu, 20-40 mg fluoxetinu, 100-300 mg fluvoxaminu, 50-200 mg sertralinu, 20-50 mg paroxetinu. Z antidepresiv se rovněž mohou osvědčit inhibitory monoamiooxidázy, tzv. IMAO (tranylcypromin) včetně novějších reverzibilních inhibitorů monoaminooxidázy, tzv. RIMA (moclobemid).
Anxiolytika dáváme jen zcela vzácně a krátkodobě, vždy myslíme na možnost návyku.
Analgetika jsou zcela neúčinná.
Neuroleptika jsou indikována především u psychotických forem hypochondrie, ale ani tam nejsou vždy efektivní. Při čisté hypochondrické poruše mohou malé dávky neuroleptik výrazně snížit intenzitu symptomatologie. Musíme však myslet na častý výskyt nežádoucích účinků, které hypochondričtí pacienti vnímají výrazně negativně. Proto je nutné na ně upozornit a velmi opatrným dávkováním se jim snažit vyhnout. Osvědčeným lékem je například pimozid v jedné ranní dávce 0,5-1,5 mg. Jindy využíváme hypnotického a zklidňujícího efektu sedativních neuroleptik. Je možné použít např. 25 mg chlorprothixenu na noc. V současnosti se užívá v indikaci hypochondrie také tiapridal a sulpirid v několika rozdělených dávkách. Opatrně užívaná neuroleptika jsou dobrou alternativou benzodiazepinů a hypnotik.
Psychoterapie se snaží pacientovi zprostředkovat náhled na původ příznaků a pomoci mu řešit životní problémy, které s poruchou souvisejí (viz podpůrná psychoterapie). Velmi užitečná se zdá být podpora fyzického cvičení. U dobře spolupracujících pacientů přistupujeme potom k symtemické psychoterapii. V té nejčastěji využíváme psychodynamický či kognitivně behaviorální přístup.
Psychodynamická terapie může být individuální nebo skupinová. Skupinová bývá velmi výhodná, zejména pokud se skupina skládá s pacientů trpících stejnou poruchou. Vzájemná podpora a konfrontace podporují u této poruchy náhled lépe než individuální práce. Individuální psychodynamicky orientovaná terapie může občas pomoci, zpravidla však nebývá příliš úspěšná a často není vůbec. Pacient nejenže vytěsňuje své konflikty, ale je natolik zaujatý svými hypochondrickými úzkostmi, že se nedá přivést k hlubší psychoanalytické reflexi.
Kvalitních výsledků však dosahuje kognitivně behaviorální terapie. V ní jsou vypracovány velmi účinné kognitivní postupy k léčbě hypochondrických obav. K jejich zvládnutí je však potřebný specifický výcvik. S pacienty obvykle pracujeme jednou týdně a celkem v 16 až 32 sezeních. Cílem terapie je, aby si pacient přestal dělat starosti o své zdraví a byl schopen zvládat své běžné denní povinnosti a věnovat se svým zálibám. Výsledky kontrolovaných studií prokázaly, že tohoto cíle lze za 16 sezení dosáhnout u 60-70 % pacientů a že dosažené výsledky přetrvávají nejméně 6 a 12 měsíců po ukončení terapie.
KBT hypochondrické poruchy - používané strategie * behaviorální analýza, stanovení
problémů a cílů
* příznaky akceptujeme, stejně
problémy, pacientova interpretace
jejich původu je jednou
z možných hypotéz
* stanovení problémů a cílů
* edukace
* zamezení dalších vyšetření
v rámci testování hypotézy,
že opakovaná vyšetření vedou
k nárůstu obav
* zkoumání pro a proti jednotlivým
hypotézám - sokratický dialog
* identifikace a testování negativ-
ních myšlenek a postojů
* behaviorální experimenty (intero-
ceptivní expozice, expozice in
vivo, zábrana zabezpečovacího
chování, potraviny apod.)
* tělesné cvičení a otužování se
systematickým zvyšováním
tělesné zátěže
* opakovaná expozice v imaginaci -
„nejhorší katastrofický scénář“
* testování kognitivních schémat
* nácvik relaxace
* plánování času a zvýšení
příjemných aktivit
* řešení problémů v životě. Hlavním cílem první části léčby je zmírnit obavy o zdraví a somatické příznaky. K tomu slouží především edukace, kognitivní rekonstrukce a relaxace, interoceptivní expozice a dechový trénink, expozice in vivo, expozice v imaginaci. Prvním předpokladem pro takovou práci je dobrý terapeutický vztah. Terapeutický přístup je veden v duchu pochopení pro člověka, který prožívá silnou úzkost, protože je přesvědčen, že trpí vážnou nerozpoznanou nemocí. Jeho obavy a úzkost vyplývají z reálně prožívaných tělesných příznaků, které si katastroficky interpretuje. Přitom ho lékaři opakovaně ujišťují, že je zcela zdráv. Vzhledem k tomu, že příznaky opravdu prožívá a nevymýšlí si je, má potíže lékařům uvěřit. Proto terapeut musí na počátku terapie věnovat dostatek času tomu, aby pacienta vyslechl. Je potřebné dát mu najevo, že věříme jeho utrpení a rozumíme jeho obavám. KBT terapeut nejdříve musí získat podrobný popis potíží pacienta a jeho osobní historii, poté zjistit, jak si své příznaky vykládá, a pak mu nabídnout alternativní, méně ohrožující vysvětlení. Toto alternativní vysvětlení vychází k KBT modelu „strachu o zdraví“, jehož jádrem je, že postižený systematicky zkresleně interpretuje řadu běžných tělesných příznaků jako známky vážné choroby. Tato interpretace je udržována několika bludnými kruhy: příznaky - úzkost, sebepozorování - negativní myšlenky, vyhýbavé a zabezpečovací chování - negativní myšlenky. Je důležité, aby toto alternativní vysvětlení odpovídalo pacientovým minulým zkušenostem a pomohlo mu pochopit i jeho budoucí prožitky. Empatickým nasloucháním, vyvarováním se znehodnocování či sporům o etiologii potíží, vyjádřením pochopení pro trápení pacienta postupně dosahujeme toho, že nám začíná důvěřovat. Jako alternativní hypotézu k tomu, že potíže jsou způsobeny vážnou tělesnou nemocí, postupně poskytujeme edukaci o tom, jak stres, emoce, nedostatek pohybu a omezování se v jídle vedou k objevování se tělesných příznaků a jak jejich negativní interpretace vede k vytvoření bludného kruhu strachu o zdraví. Dysmorfofobie
Dysmorfofobická porucha patří v nové klasifikaci pod hypochondrickou poruchu, nicméně pro její odlišnosti si ji probereme zvlášť. Typický pacient trpící dysmorfofobií je přesvědčen, že některá část jeho těla je příliš velká, příliš malá nebo nepovedená. Okolí pokládá tento vzhled za normální nebo nepodstatně odlišný. Běžně si pacienti stěžují na svůj nos, uši, ústa, vrásky, chloupky na tváři, tvar brady, prsa, zadek, penis, ale může to být kterákoliv část těla. Pacient se touto částí těla neustále zabývá a mučivě se trápí svým přehnaným přesvědčením. Je přesvědčen, že lidé si jeho abnormity všímají a mluví o ní. Řadu jiných problémů svádí na svou abnormitu: kdyby měl menší nos, byl by úspěšnější v práci, s větším penisem by měl odvahu se seznámit s dívkou apod. Těžké formy dysmorfofobie, které vedou k izolaci jedince, jsou spíše raritou a bývají uváděny v učebnicích psychiatrie, pacienti s lehčí formou však bývají častými klienty klinik plastické chirurgie a dermatologie.
O epidemiologii dysmorfofobické poruchy toho zatím moc nevíme, částečně proto, že pacienti častěji chodí k dermatologům, internistům a plastickým chirurgům než k psychiatrům. Tato porucha obvykle začíná v adolescenci nebo časné dospělosti, nejčastěji mezi 15. a 20. rokem. Je o něco častější u žen než u mužů. Postižení pacienti jsou většinou svobodní a nemají partnera.
Podobně jako u hypochondrické poruchy, i v případě dysmoforfobie může intenzita příznaků dosáhnout hloubky bludu a potom hovoříme o bludné dysmorfofobii (v rámci trvalé poruchy s bludy). Dysmorfofobický blud může však být také součástí dalších psychotických onemocnění. Diagnostická vodítka * Nadměrné zaobírání se domně-
lým defektem ve vzhledu
u normálně vyhlížející osoby.
Pokud je přítomná lehká
somatická anomálie, pacient jí
dává přehnaný význam.
* Zaujetí způsobuje klinicky
významné obtíže nebo zhoršení
výkonu sociálních, pracovních
nebo jiných důležitých funkcí.
* Přesvědčení o defektu nemá
intenzitu bludu ani je nelze
považovat za jinou duševní
poruchu, např. nespokojenost
s proporcemi těla
u mentální anorexie. Dalšími typickými rysy jsou buď excesivní prohlížení se v zrcadle, nebo naopak vyhýbání se mu, občas maskování předpokládané deformity (make up, volný oděv, vycpávání podprsenky nebo plavek). Etiologie a etiopatogeneze
Příčina dysmorfofobické poruchy není známá. Velmi vysoká komorbidita s depresivní poruchou a rodinná anamnéza poruch nálady a obsedantně kompulzivní poruchy by mohly svědčit o jejich příbuznosti. Rovněž relativně dobrá účinnost léků selektivně inhibujících zpětné vyhýbání serotoninu by mohla svědčit o dysregulaci v tomto neuro-transmiterovém systému.
Zdá se, že velký patoplastický vliv mají kulturální a sociální normy. Pacienti porovnávají své „parametry“ s módními vzory a cítí se být zahanbení.
Podle psychoanalytického modelu dysmorfofobická porucha odráží přesun sexuálních a emočních konfliktů na části těla, na které se pacient potom zlobí.
V osobnostní skladbě nemocných s dysmorfofobií rovněž často nacházíme alexithymické rysy. Diferenciální diagnostika
a komorbidita
V prvé řadě musíme odlišit dysmorfofobickou poruchu od normálního zájmu o vlastní vzhled a nespokojenost s některými oblastmi svého těla. To prožívá občas kolem 60 % lidi, v pubertě naprostá většina. Tyto nespokojenosti se však dostaví jen občas, člověk se jimi zabývá spíše výjimečně. Neovlivňují výrazněji jeho život, nevedou k vyhýbavému chování ani významnějšímu trápení.
Přehnané zabývání se domnělými defekty těla se někdy objevuje v epizodě velké deprese, při psychotické depresi může mít i charakter bludu. Příznaky deprese však v tomto případě výrazně dominují.
Občas se zvýšené zabývání vlastním vzhledem a jeho možnými defekty objevuje u obsedantně kompulzivní poruchy, typické rituály však činí diagnózu celkem snadnou.
Podobně jako u hypochondrické poruchy, i v případě dysmorfofobie může intenzita příznaků dosáhnout hloubky bludu a potom hovoříme o bludné dysmorfofobii (v rámci trvalé poruchy s bludy). Dysmorfofobický blud může však být také součástí dalších psychotických onemocnění. U bludné poruchy somatického typu nebo u schizo-frenní poruchy s dysmorfofobickým bludem je zaobírání jasně zasazené mimo realitu.
Pacientky trpící mentální anorexií se rovněž nadměrně zabývají vzhledem svého těla. Typické odmítání potravy i při výrazné podváze však diagnózu poměrně spolehlivě určí.
Část pacientů trpící dysmorfofobií trpí zároveň další komorbidní psychiatrickou poruchou, často úzkostnou, nebo depresivní poruchou nebo poruchou osobnosti. Během svého života zažije velkou depresivní epizodu téměř 90 % pacientů trpících dysmorfofobickou poruchou, 70 % prodělá úzkostnou poruchu a u 30 % dojde k rozvoji psychotické poruchy. Průběh
Dysmorfofobická porucha mívá většinou chronický průběh. Začátek je většinou postupný, postižená osoba se začne stále více a více zabývat částí svého těla, až časem zjistí, že její život tím začíná být omezován. Pacienti často navštěvují řadu lékařů a dostávají různé diagnózy a způsoby léčby. Jsou častou klientelou plastických chirurgů. Vliv na pacientův život může být různý. V těžších případech pacient přestává chodit do práce, vycházet z bytu, izoluje se od lidí. Každý pátý pacient trpící dysmorfofobickou poruchou se pokusí o suicidium. Léčba
Léčba dysmorfofobie bývá velmi obtížná. Opakované vysvětlování, že se nejedná o žádnou nebo o žádnou výraznou abnormitu, většinou nepomáhá.
Z psychofarmak jsou účinná zejména antidepresiva ovlivňující zpětné vychytávání serotoninu: clomipramin (Anafranil a Hydiphen) a SSRI: citalopram (Seropram), fluoxetin (Prozac, Deprex, Portál), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat), sertralin (Zoloft). Pomohou přibližně u poloviny pacientů příznaky obavy a starosti výrazně snížit, plné vymizení je však vzácné. Dalšími úspěšnými léky jsou IMAO: tranylcypromin (Parnate) a pimozid (Orap).
Podpůrná psychoterapie se zaměřuje hlavně na řešení problémů v životě, které s poruchou souvisejí, a podporu pacienta jako takového. Je důležité, aby pacient věděl, že ho lékař neodmítá a sympatizuje s ním přesto, že má jiný pohled na jeho „abnormitu“. Pacient potřebuje vědět, že přes tento odlišný názor lékař plně chápe jeho trápení.
Psychodynamické psychoterapie se pokoušejí pomoci pacientovi pomocí zkoumání vývoje pacientových představ o sobě i o těle. Soustřeďují se na empatické přijetí pacientovy emoční bolesti způsobené touto poruchou.
Kognitivně behaviorální terapie se snaží testovat, zpochybňovat a modifikovat pacientova základní přesvědčení (např. „Lidé mě nemají rádi“, „Nikdo mě nemůže s takovým nosem brát vážně“, „Když mám tak malé přirození, žádná žena o mě nebude stát“, „Lidé si myslí, že vypadám hrozně“).
Kosmetické operace jsou často velmi úspěšné u pacientů, u kterých se jedna o nějakou reálnou odchylku, vedou ke zvýšení sebevědomí pacientů a jejich spokojenosti. Jen malá část těchto pacientů je dále nespokojená (Goodacre a Mayou, 1995). Jsou však kontraindikovány u pacientů, kde není žádná abnormita přítomná. Tam bývá další nespokojenost pravidlem. Proto před chirurgickým řešením je potřebný pečlivý rozbor pacientových očekávání. Všeobecně platí, že pokud jsou očekávání nerealistická, má chirurgické řešení špatnou prognózu.
Pacienti s komorbidní depresivní poruchou dobře reagují na léčbu antidepresivy. Psychiatrické centrum
3. LF UK, Praha,
Centrum neuropsychiatrických studií
|
