Cílem stati je poskytnout základní informaci o příčinách, výskytu, diagnostice, léčbě a prevenci tohoto závažného onemocnění.
Akutní plicní embolie vzniká nejčastěji v důsledku náhlé tromboembolické obstrukce části plicního cévního řečiště. Ojediněle může být důvodem též embolie tuková a vzduchová.
Základní příčiny vzniku onemocnění, stupeň rizika a výskyt smrtících plicních embolií shrnuje tab. 1.
Z přehledu vyplývá zvláště vysoké nebezpečí velkých chirurgických operací, např. torakálních a torakoabdominálních, a dále pak operací ortopedických a gynekologických.
I v současnosti se při vzniku onemocnění uplatňuje Virchowova trias, zahrnující změny koagulace, poruchy cévní stěny a zpomalení toku krve. Podrobněji jsou jednotlivé rizikové faktory uvedeny v tab. 2. Z hlediska četnosti výskytu jednotlivých podpůrných faktorů, které přispívají ke vzniku onemocnění, jsou zvláště důležité různé získané stavy.

Klinické projevy onemocnění
Klinický obraz akutní plicní embolie a hluboké žilní trombózy je málo citlivý a specifický a má relativně malý význam při stanovení správné diagnózy. Nejběžnějšími příznaky jsou dušnost, pleurální bolest, neklid a kašel. Při fyzikálním vyšetření můžeme pozorovat zrychlené dýchání, tachykardii, akcentaci druhé ozvy nad plicnicí a inspirační chrůpky. Pleurální bolest a hemoptýza mohou být projevem plicního infarktu. Významné jsou též příznaky hluboké žilní trombózy, projevující se otokem a bolestivostí lýtka i celé končetiny, v pozdějších fázích cyanózou a kolaterálami na postižené straně.
Diagnóza tromboembolické nemoci vychází z klinických příznaků, laboratorního vyšetření a výsledků specifických diagnostických testů (tab. 3). U nemocných se závažným kardiálním onemocněním se současně provádí hemodynamické invazivní vyšetřování Swanovým-Ganzovým katetrem. Ze specifických metod má v současnosti mimořádný diagnostický význam perfuzní a ventilační scan, který by měl být proveden u všech hemodynamicky stabilních nemocných s podezřením na plicní embolii.  Výsledky tohoto vyšetření je však nutné hodnotit současně s klinickým odhadem pravděpodobnosti plicní embolie.
V běžné klinické praxi jsou pro zahájení léčby důležité údaje o náhlém vzniku dušnosti provázené typickými elektrokardiografickými známkami akutní plicní embolie. Při hemodynamicky významné plicní embolii lze na EKG pozorovat u 60 % nemocných následující změny: S1, Q3, negativní T3 ve standardních svodech, negativní vlny T ve V1-V3 nebo vznik bloku pravého raménka Tawarova. Charakteristický je též echokardiografický nález: masivně dilatovaná pravá komora, která není hypertrofická a má sníženou kontraktilitu. Cennou diagnostickou známkou je i paradoxní pohyb mezikomorového septa.

Základní terapeutické postupy
Volba léčebného postupu akutní plicní embolie závisí na rozsahu postižení a na klinickém stavu nemocného. Vzájemné vztahy jednotlivých terapeutických možností schematicky znázorňuje schema.
Farmakoterapeutický postup zahrnuje podpůrnou péči, systémovou trombolytickou léčbu a prevenci recidiv embolie. Do podpůrné léčby řadíme oxygenoterapii a oběhovou podporu.
Trombolytická léčba je indikována při oběhové nestabilitě s cílem rychle uvolnit obstrukci plicního cévního řečiště. Používá se v následujících indikacích:
– masivní plicní embolie provázená
   kardiogenním šokem nebo akutním
   pravostranným srdečním selháním
   nebo synkopou
– omezená kardiopulmonální rezerva
– heparinová léčba je bez efektu
– recidivující plicní embolie
– těžší hypoxemie i při inhalaci
   vysoké koncentrace kyslíku
– prokázané defekty inhibitorů
   koagulace.
Pro trombolytickou léčbu se používá streptokináza, urokináza, případně tkáňový aktivátor plazminogenu t-PA (altepláza). Déletrvající trombolytickou léčbu kontrolujeme trombinovým časem, který se má prodloužit na
2-3násobek. Po skončení trombolýzy navazuje kontinuální podávání heparinu, které musí trvat nejméně
72 hodin.
Při prvé infuzi heparinu zahajujeme perorální antikoagulační léčbu. Trombolytická léčba má však četné kontraindikace. Mezi absolutní kontraindikace trombolytické léčby patří:
– krvácení nebo riziko krvácení
   (akutní hemoragická cévní příhoda
   mozková, aktivní peptický vřed,
   krvácení do gastrointestinálního
   nebo urogenitálního traktu
   v anamnéze, operace nebo trauma
   v bezprostřední anamnéze
   a poruchy homeostázy
– závažná onemocnění jater či ledvin
– infekční endokarditida
– těžká nekontrolovaná hypertenze
– těhotenství do 18. týdne
– disekující aneuryzma aorty
– alergie na streptokinázu
– streptokokové infekce v období
   posledních 6 týdnů
– léčba streptokinázou v posledních
   6 měsících.
Relativní kontraindikace trombolytické léčby zahrnují:
– stavy po operacích do 10. dne
– stavy po biopsiích orgánů
   či punkcích tepen
– 1.-2. den menstruace
– intramuskulární injekce.
Základním cílem antikoagulační léčby je zabránit recidivám embolie. Používá se také v těch případech, kdy plicní embolie není provázena známkami akutního cor pulmonale nebo akutního kardiogenního šoku. Nefrakcionovaný heparin se podává nejprve formou bolusu, na který navazuje kontinuální infuze. Dávkování řídíme podle aPTT, které by při účinné léčbě mělo být prodlouženo 1,5-4,0krát. Heparinizace se provádí 7-10 dnů. V posledních letech se používají též nízkomolekulární hepariny (např. dalteparin, nadroparin, enoxaparin). Převod na kumarinové deriváty musí probíhat souběžně po dobu 3-4 dnů za denní kontroly aPTT a INR. Heparinizace je kontraindikována zejména u následujících stavů:
– krvácení z jícnových varixů
– alergie na heparin
– hemofilie
– trombocytopenie
– těžké poškození jater či ledvin
– peptický vřed gastroduodenální.
V terapii kriticky nemocných nebo při kontraindikaci medikamentózní léčby se používají také nefarmakologické postupy jako embolektomie a mechanická léčba katetrem s odsáváním menších částic trombu.
 
Prevence žilní trombózy a plicní embolie
Správně prováděná preventivní opatření snižují výskyt trombózy a plicní embolie po operacích až o 70 %. Prevence zahrnuje různé fyzikální metody a aplikaci farmak.
Z fyzikálních metod je nejúčinnější intermitentní elastická komprese nafukovacími punčochami. Její použití je vhodné v situacích, kdy i malé krvácení by mohlo způsobit vážnou komplikaci (neurochirurgie). Zvláštní pozornost při prevenci tromboembolie musí být věnována též rizikovým těhotným ženám. Již v průběhu těhotenství se obvykle podává nízkomolekulární heparin. Výjimečně se u některých rizikových nemocných používají upravené dávky warfarinu (INR 1,5-2,0). Antiagregační léčba nemá jednoznačný preventivní účinek.

3. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Praha-Motol

Literatura
Carey C.F., Lee H.H., Woeltje K F: The Washington manual of medical therapeutics 29th ed, Lippincot - Raven, New York, 1998
Kelley W.N.: Textbook of internal medicine 3rd ed. Lippincot - Raven, New York, 1997
Klener P. et al.: Vnitřní lékařství. Galen-Karolinum, Praha, 1999
Widimský J., Malý J.: Doporučení diagnostiky a léčby plicní embolie. Doporučené postupy v kardiologii. Česká kardiologická společnost