Růst a konsolidace
V období od fetálního života do skončení lineárního růstu se hmotnost kortikální i trabekulární kosti kontinuálně zvyšuje. V době prepubertálního spurtu je zisk kostní hmoty ještě navýšen, v této růstové fázi je pro kost získáno cca 90 % kostní hmoty, tzv. maximální kostní hmoty (peak bone mass), získané v dospělosti. Po dosažení dospělosti se kostní hmota ještě pomalu zvyšuje po dalších 5-15 let (konsolidace). V této fázi dochází ke ztrátě kortikální porozity a k zesilování trabekulárních destiček. Maximální kostní hmoty je dosahováno ve 3. až 4. životním deceniu.
Hodnota maximální kostní hmoty je z velké většiny určena geneticky. Může však být asi z 20 % modifikována mechanickými faktory, nutričními faktory a hormonálními vlivy. Z literatury je známo, že monozygotní dvojčata mají při porovnávání kostní hmoty vyšší korelaci než dvojčata dizygotní. Podobné korelace mezi sourozenci navzájem a mezi rodiči a dětmi jsou vyšší než u normy. A naopak - mladé ženy, jejichž matky mají anamnézu osteoporotických obratlových zlomenin, mají sníženou denzitu kostní hmoty. Výsledky genetických studií ukazují, že velmi významný vliv v genetice kostní porózy mohou mít variace v genu pro receptor vitaminu D.
Hlavním nutričním faktorem pro dosažení adekvátní maximální kostní hmoty je dietní kalcium. Randomizovaná studie u dvojčat ukázala, že doplnění diety vápníkem vede ke zvýšení kostní denzity na předloktí.
Mechanické nároky na skeleton mají rovněž vliv na jeho růst. Kostní imobilizace během nemoci (nebo dokonce při kosmických letech) je příčinou ztráty kostní hmoty, naopak u sportovců pěstujících některé atletické disciplíny byla v namáhaných oblastech skeletu pozorována vyšší kostní denzita.
Mezi typické hormonální změny ovlivňující kostní denzitu patří hypogonadismus, přispívající k nízké kostní denzitě u mužů i žen.

Kostní ztráty
Ženy mají nižší kostní denzitu než muži, rozdíl se věkem ještě zvyšuje. Během svého života ženy ztrácejí kolem 35 % hmoty kortikální kosti a 50 % hmoty kosti trabekulární, muži ztrácejí cca 3/4 hmotnostních ztrát žen.
Jsou různé obraty ztráty kostní hmoty v kortikální i trabekulární části, jejichž výsledkem jsou různé vzorky ztrát na různých místech skeletu. Není dosud longitudinální studie, užívající dostatečně senzitivní metody, která by tyto vzorky ztrát studovala na dostatečně velkém souboru lidí. Pomalý úbytek začíná kolem 40. roku věku u obou pohlaví. Počáteční ztráty činí cca 0,3 až 0,5 % maximální kostní hmoty ročně a ztráty se každým rokem zvyšují. Na tuto fázi pomalých ztrát navazuje postmenopauzální akcelerace kostního úbytku, činící cca 5-6 % maximální kostní hmoty ročně, asi 5 až 6 let, pak se ztráty spontánně vracejí do normy.
Snížení až vymizení hladiny estrogenů je hlavní determinantou kostních ztrát u žen. Nejjasněji se to ukazuje u žen po oophorektomii. Dalšími faktory přispívajícími ke ztrátám kostní hmoty jsou hmotnost, kouření cigaret, užívání alkoholu, další nemoce a některé léky. 

Stanovení klinického rizika vzniku osteoporózy
Je mnoho cest, jak stanovit přítomnost zvýšeného rizika vzniku osteoporózy včetně použití klinického rizika vzniku osteoporózy a stanovení kostní denzity.
Profil klinických dat rizikových pro vznik osteoporózy poskytují užitečný podklad pro zahájení preventivních léčebných opatření (tab.). Klinické rizikové faktory však nekorelují příliš silně s hodnotami kostní denzity nebo dokonce s rizikem zlomenin. Přinejlepším jimi může být předpovězena jen třetina variability hodnot kostní hmoty. Seznam v tabulce uvádí nejvýznamnější klinické rizikové faktory pro vznik osteoporózy.
Tabulka
Rizikové klinické faktory
osteoporózy
- ženy s časnou, chirurgicky navoze-
  nou menopauzou (pod 45 let věku)
- muži, ženy a děti na dlouhodobé
  léčbě kortikoidy
- Cushingova choroba, Cushingův
  syndrom
- sekundární estrogenní deficit
u anorexia nevosa a bulimie, syndrom z nadnormální fyzické zátěže u žen, hyperprolaktinemie a další příčiny primární nebo sekundární amenorey
- rodinná anamnéza
- hypertyreóza a předávkování
  substituce hypotyreóz
- malabsorpce nebo chronická jaterní
  nedostatečnost
- choroby vedoucí k imobilizaci
- excesivní příjem alkoholu
- předchozí trauma po podnětu malé
  síly
- kouření
- mužský hypogonadismus
- transplantace srdce, jater a další.

Biochemické ukazatele
V současné době je věnováno mnoho úsilí ke zjištění, zda hodnoty jednotlivých biochemických parametrů kostního metabolismu mohou jednoznačně sloužit pro předpověď kostní ztráty starých lidí. Zdá se, že biochemické parametry jsou schopny predikovat kostní ztrátu, ale není zcela jasné, zda jsou schopny predikovat riziko zlomenin.

Měření kostní denzity
a rizika zlomenin
Vznik zlomenin závisí na síle působící na kost a na odolnosti kosti. Kostní odolnost nemůže být měřena neinvazivně, ale kostní hmotu lze měřit přesně a reprodukovatelně. Na všech místech kosti je její denzita ve významné inverzní korelaci s rizikem vzniku zlomeniny.
Při porovnávání hodnoty kostních denzit skupiny nemocných se zlomeninou v anamnéze se skupinou bez zlomenin se opakovaně ukázalo, že ačkoli průměrné nálezy denzit u skupiny se zlomeninou byly nižší, existuje povážlivé překrývání výsledků mezi oběma skupinami. To se stalo základem k novému předpokladu, že kostní denzita není jediným předpovídajícím faktorem rizika zlomenin, i když je v rámci předpovědi rizika zlomenin stále nejvýznamnější.
Sníží-li se hodnota nalezené kostní denzity o jednu standardní směrovou odchylku, riziko zlomeniny zkoumané kosti se zvýší dvakrát.
Měření kostní denzity zůstává stále nejlepším prostředkem ke stanovení osteoporózy. Na každou standardní odchylku, o kterou je hodnota kostního minerálu snížena, se 2x zvyšuje relativní riziko zlomenin. Gradient rizika je stejně strmý jako gradient nalézaný mezi hladinou cholesterolu a rizikem smrti z příčin koronární ischemické choroby a mozkových cévních příhod.

Prevence zlomenin

Prevence pádů
Prevence osteoporotických zlomenin se posuzuje na populační a individuální úrovni. Zlomeniny vznikají jako důsledek traumatu v oblasti kostních struktur, které mají redukovanou kostní hmotu. Ve snaze zpomalit ztráty kostní hmoty a omezit výskyt zlomenin se snažíme obrátit pozornost na některé faktory, které mohou situaci ovlivnit. Patří mezi ně prevence pádů a změny životního stylu.
Většina zlomenin v oblasti proximálního femoru i zlomenin v jiných částech skeletu je spojena s pády. Zdá se tedy, že prevence pádů u starší populace je atraktivní nabídkou, která vede k prevenci osteoporotických fraktur.
Faktem je, že některé pro pád rizikové faktory, vyskytující se v běžném životě, mohou být celkem snadno odstraněny. Patří mezi ně ochablá svalová síla starých lidí, pořádek a úklid v místě žití, odstranění nadměrné sedativní medikace. V souvislosti s tímto přístupem je nutno zmínit některá fakta:
a) asi třetina starších lidí každoročně pád vydrží bez zlomeniny, jen 1 % pádů končí zlomeninou krčku femoru,
b) rizikové faktory pro pády jsou spojeny s celkovým zdravotním stavem nemocného,
c) i když v některých kontrolovaných studiích nebyla celková preventivní opatření proti pádům účinná, musíme zdůraznit z praxe, jak příznivě proti pádům působí uklizené podlahy v bytech starých lidí a jak významná jsou preventivní opatření v koupelnách a záchodech (protiskluzové lepené zarážky ve vanách, pogumované kluzké podlahy, držadla apod.).

Modifikace životního stylu
Zvyky všedního dne, které přispívají ke ztrátám kostní hmoty a následným zlomeninám:
- nikotinismus
- užívání alkoholu
- tělesná inaktivita
- nízký příjem vápníku v dietě, nízké hladiny vitaminu D, zvláště u starší institucionalizované populace.
Každý z nich byl posuzován jednak individuálně v jednotlivých publikovaných pozorováních, jednak v longitudinálních studiích. Každý vychází jako nezávislý rizikový faktor pro osteoporózu. Naopak jiné faktory denního života, např. cvičení, opakovaně vykazují na skeletální hmotu pozitivní efekt.
Opatření v životním stylu v rámci prevence osteoporózy a osteoporotických komplikací - zlomenin:
- redukce až abstinence nikotinu
  a alkoholu
- podpora tělesného cvičení
- dodržování adekvátního příjmu
  kalcia v dietě
- prevence pádů.

V souhrnu lze říci, že tyto faktory všedního života zasluhují pečlivé zhodnocení, aby mohly účinně vypovídat o síle prevence osteoporózy v příslušných celospolečenských programech.
Jistota, že se těmito opatřeními dosáhne redukce frekvence zlomenin, není vysoká. Výsledky recentních prací ukazují, že na incidenci zlomenin mají malý účinek.
Přijatelnost a spolehlivost dodržování příslušných opatření, změn životního stylu a zvyků nemocnými není prověřena, podobně jako účelnost ve smyslu účinku snížení ceny za komplikace osteoporózy. Vyplývá z toho, že se nemocným doporučení zásad zdravého života má nabízet.

Lékové intervence - hormonální substituční léčba (HST)
HST (sestávající z účinného estrogenu a ev. i z gestagenu) brání u postmenopauzálních žen ztrátě kostní hmoty a zlomeninám. Tím, že brání menopauzálním symptomům, že zabraňuje vzniku infarktu myokardu a mozkovým mrtvicím, zlepšuje HST také kvalitu života.
Klinické studie přesvědčivě ukazují, že estrogen zabraňuje u postmenopauzálních žen ztrátě kostní hmoty. Výsledky jsou tím lepší, čím dříve po výpadku měsíčků se s léčbou začne a tehdy, je-li dávka estrogenu dostatečná.
Existuje jen jedna randomizovaná studie dokazující, že ženy, které neberou HST, mají za sledované období proti ženám substituovaným o víc než třetinu vertebrálních zlomenin. U zlomenin v oblasti proximálního femoru taková práce zatím chybí. Není divu, protože období menopauzy nastává kolem 45.-50. roku věku a statisticky vyšší incidence zlomenin proximálního femoru nastává ve vyšším věku ženy, kdy většinou již na léčbu HST neadherují a účinek nelze v tomto věku snadno stanovit.
Jednotlivá publikovaná pozorování ukazují na příznivý účinek estrogenů i v oblasti femorálních krčků. Některé retrospektivní kohortní práce ukazují až na 35% redukci rizika zlomenin u žen, které kdy postmenopauzálně užívaly estrogeny.

Jak dlouho podávat HST
Aby zabránila zlomenině, musí být trvání HST u postmenopauzálních žen dost dlouhá. Odhaduje se, že asi 10leté užívání HST změní průběh křivky incidence krčkových zlomenin tak, že zredukuje jejich kumulativní riziko na 50 %.
Z tohoto hlediska by vyplývala celkem konvenční rada, aby byl estrogen nasazen brzo v menopauze a nemocná jej užívala celkem 10 let. Po 10 letech nemocná už nemá mnoho co získat. Nejnovější výzkumy však ukazují, že estrogeny mohou zastavit nebo zpomalit ztrátu kosti kdykoli v životě ženy a HST může být tedy nasazována i v pozdějším věku. Po vysazení HST dochází opět ke zvýšení kostního metabolismu způsobem, jak jsme na to zvyklí postmenopauzálně.

Faktory omezující použití HST
I když existuje stále větší jistota, že HST má celkově pozitivní účinky, jsou někteří lékaři nerozhodní v jejím předpisování a některé pacientky jsou neochotné HST užívat. Tato rezistence často vyplývá ze strachu před mitogenními účinky estrogenů. Relativní riziko vzniku karcinomu prsu je u žen užívajících HST po 5 let nízké. Ale po 5-10 letech je toto riziko zvýšené. U každé ženy je nutno zvažovat aplikaci HST individuálně.
Jen menší části žen po oophorektomii v příslušném věku je nabídnuta HST. I potom jen malá část žen užívá HST pravidelně, delší dobu než rok. Není sporu o tom, že adherenci a spolehlivost léčby může zajistit informovaným pohovorem především lékař prvního kontaktu.

Intervence jiných léků
K HST je nutno užívat kalcium a vitamin D. Kalcium a vitamin D jsou základními léky osteoporózy a jejich podávání má vliv na statisticky významný pokles zlomenin krčku femoru. U žen, které nemohou užívat HST, lze v rámci léčby osteoporózy podávat léky jiné, např. bisfosfonáty, raloxifen, kalcitonin. I tyto léky mají vedlejší účinky a jsou drahé. Jejich podávání je nutno vždy předem zvažovat.

Účinnost léků vzhledem k ceně
K léčbě osteoporózy je řada přístupů. Od názorů, že prevence osteoporózy není nutná, protože se jedná o léčbu starých, neproduktivních osob, až po vytváření preventivních programů, ekonomicky náročných, obsahem málo prověřených a pravděpodobně málo účinných. Faktem zůstává, že komplikace osteoporózy - zlomeniny vedou ve většině případů u staré osoby ke zhoršení kvality života, k bolesti a utrpení, které změřit nelze, a protože je medicína založena na humánnosti a charitě, jsou chladné ekonomické úvahy nepoužitelné. Jiná otázka je, na co zdravotníci v různých zemích světa mají. HST zůstává v tomto směru prokazatelně plauzibilní léčbou všude.

S použitím materiálů
National Osteoporosis Society, G.B.
Tato práce byla vytvořena
za podpory grantu IGA ČR 5886-3

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha