Daleko později jsem se poučil, že tloušťka kožních řas, měřená na několika místech těla, je vždy větší u děvčátek než u chlapců. Statisticky významné to je na bocích, což můžeme považovat za včasný, sekundární či terciální pohlavní rozdíl.
Odchylky jsou pak největší v období puberty, od 60 let se zmenšují, nicméně zůstávají i nadále významné.

Tuková tkáň
Je obecně známo, že původ tukové tkáně je odvozen od mezenchymu. Tuková tkáň zaujímá u mužů obvykle 15-20 % celkové hmoty, u žen 20 až 25 %. Podkožní tuk je tvořen stromatem, obsahujícím vazivo s cévami, a buněčnou složkou - adipocyty.
Bílá tuková tkáň je hlavní zásobárnou energie v podobě triacylglycerolů, umožňující rychlé uvolňování v době energetického nedostatku. Ve své podkožní lokalitě tvoří také důležitou izolační vrstvu. V neposlední řadě má i funkci sekreční, kdy produkuje látky účastnící se imunitní odpovědi, regulace cévního systému a ovlivňující apetit.
Jako první je namístě uvést leptin, produkt „obézního“ genu, ležící na chromozomu 7q31.3.
Jedná se o hormon ze skupiny hematopoetických cytokinů, váže se na specifické receptory hypotalamu, kde ve ventromediálních jádrech aktivuje centrum sytosti a snižuje tak potřebu přijímat potravu. Pro tuto odpověď je nezbytný ještě melanocyty stimulující hormon (MSH). Menší citlivost centrálních leptinových receptorů je považována ze jeden z možných důvodů obezity. Poznatky posledních let prokazují, že hladina leptinu souvisí s BMI nebo s podílem tělesného tuku v organismu. Jenom o tomto hormonu by se dalo pojednat velmi složitě, provází člověka již prakticky od početí, stimuluje proliferaci žloutkového vaku, buněk fetálních jater a prekurzory hematopoézy.
Adipocyty dále produkují proteiny související s imunitním systémem, např. adipsin, acylaci stimulující protein(ASP), TNF alfa a další.
Mezi produkty adipocytů související s vaskulárním systémem patří angiotensin a inhibitor aktivátoru plasminogenu typu 1 (PAI-1).
Savci včetně člověka mají kromě bílé tukové tkáně ještě tukovou tkáň hnědou, která se účastní metabolismu hlavně v době, kdy je potřeba vytvářet teplo u novorozenců.
Poměr tělesného tuku a aktivní svalové hmoty závisí na vývojovém stadiu, pohlaví, energetickém obratu a kalorické rovnováze.
Toto rozdělení tkání organismu na aktivní hmotu a depotní tuk má své opodstatnění ve fyziologii. Faktorem je energetický metabolismus v klidu a při aktivitách, vitální kapacita, objem krve i renální clearance, které jsou v užším vztahu k aktivní hmotě než k celkové hmotnosti.
Po zvážení těchto faktů se nám může liposukce jevit jako něco špatného, ba patologického.
Nicméně je potřeba na druhé straně uvážit, na kolika chorobách se více či méně podílí obezita, ať již celková nebo takzvaná lokalizovaná adipozita.
Celková obezita jen při svém podílu na onemocnění kardiovaskulárního systému je důležitou komponentou morbidity i mortality v naší populaci. Lokalizovaná adipozita pak působí hlavně funkční potíže při pohybu, dermatologické problémy a sociální deprivaci.

Liposukce
Pravda je, že liposukce není metodou hubnutí a ani alternativou pro váhovou redukci. Je však rovněž pravda, že ne vzácně proces dietních omezení a pohybových aktivit je nastartován právě psychologickým působením liposukce. Původním a hlavním úkolem liposukce v zásadě je a zůstává odstranění lokální akumulace tuku.

Historie
Myšlenkou odstranit nadbytek podkožní tukové tkáně se jistě zabývaly i starší generace lékařů. Klinicky první doložená zpráva je z roku 1921, kdy se Francouz Charles Dujarrier pokusil odstranit tuk děložní kyretou z lýtek a kolen tanečnice. Pokus, který skončil tragicky amputací v důsledku poranění femorální arterie, ukončil na dlouhá desetiletí podobné snahy. Až Schrudde v r. 1964 napodobil řečený postup a odstraňoval tuk z malých incisí rovněž pomocí kyret. Pro krvácení a následný vznik hematomů a seromů byla i tato modifikovaná metoda opuštěna.
Moderní éru liposukce odstartovali svou technikou a instrumenty gynekologové Arpád a Giorgio Fisherovi v Itálii. K odsátí tuku použili duté kanyly a své výsledky publikovali v r. 1976. O dva roky později tuto techniku ve Francii popularizoval plastický chirurg dr. Illouz, používající mokrou techniku.
Další pokroky v liposukci na sebe nedaly dlouho čekat. Šlo o suché techniky, tj. bez infiltrace, brzy následovalo uvedení infiltračních roztoků do praxe a modifikace různých druhů kanyl co do tvaru a síly.
Liposukčních technik bylo publikováno do konce 20. století mnoho.
Vývoj infiltračních a posléze tumescentních roztoků prodělal a ještě prodělává vývoj. Snahou i v této oblasti je nalézt optimální roztok, nezatěžující svým objemem ani toxicitou a umožňující snadné odstranění tukových buněk.
Do této snahy se zapojili jak plastičtí chirurgové, tak dermatologové i specialisté z jiných oborů v Evropě i Americe. Nutno však uznat, že ne vždy ku prospěchu metody, a co je hlavní, ne vždy ku prospěch ošetřených pacientů.
Instrumenty používané v prvních letech liposukce byly kanyly o průměru kolem 1 cm. Ty mohly snadno poškodit neurovaskulární struktury a často vedly k povrchovým nerovnostem a vznikům podkožních hematomů, seromů a posléze podkožních jizev. S postupně získanou zkušeností byly častěji používány kanyly stále jemnější, s průměrem několik milimetrů i menším.
Původní vakuové odsávačky se staly alternativou a zejména pro menší liposukce začaly být používány aspirační stříkačky různého obsahu.
Maximální odsátá množství tuku se rovněž zvyšovala. Dnes není výjimkou odsátí i 5 % váhy pacienta, tj. někdy i více než 5000 ml tuku. Velká liposukce jako závažný chirurgický výkon však musí být dobře zajištěna před i pooperačně, aby byla minimalizována větší rizika. Jde o trombembolické komplikace, anemii, tukové embolie, hypovolemii ze ztrát tekutin a ze vzniku podkožního edému.
Tuk, dříve často odsávaný v celkové anestezii, je stále častěji odsáván jen v tumescenci, tj. po napuštění větším objemem tekutiny při vědomí a za spolupráce pacienta.

Druhy liposukcí
Klasická liposukce, mechanická, byla doplněna dalšími metodami při použití moderních technologií. Ve své původní podobě byla prováděna suchou cestou v celkové nebo svodné anestezii silou paže operatéra.

Ultrazvukovou liposukci zavedl v Evropě počátkem 90. let 20. stol. Zocchi. Metoda umožňuje vystavit tukové buňky ultrazvukové energii, která je destruuje termickým i mechanickým vlivem a usnadňuje tak jejich aspiraci. Dnes jsou vyvinuty přístroje, které dokážou působit na tukovou tkáň i zevně, transkutánně a bezbolestně, tedy bez nutnosti znecitlivění.
Zatímco metoda interní aplikace ultrazvuku je efektivní, i když přináší určité riziko termického poškození tkání a jen malé výhody ve snadnější penetraci tkáně a pravidelnosti v redukci tuku, účinnost zevní metody je zatím jen malá.

Vibrační liposukční přístroje naproti tomu doznaly většího rozšíření. Jejich kanyly vibrují řádově v tisících za sekundu, čímž snadněji pronikají tukovou tkání, kterou rozvolňují. To významně zkracuje, zejména u velkých liposukcí, dobu výkonu.

Metodou tumescentní rozumíme napuštění tkáně tekutinou, aby došlo k jejímu zpevnění. Taková tkáň je křehčí, kanyla jí snadněji proniká. Podle použitého složení může tekutina obsahovat medikamenty na znecitlivění, vazokonstrikci a vyrovnání vnitřního prostředí.

Elektrolipolýza se uplatňuje t. č. pouze v korekci jemných deformací.

Technika tumescentní liposukce je zmiňována od r. 1987, kdy byla popsána Jeffreym Kleinem z Kalifornie, a je dnes metodou volby. Při vysoké bezpečnosti přináší i velmi dobré výsledky.
Název tumescence je odvozen od latinského „tumescere“, což znamená nabobtnat.
Jak bylo zmíněno, její podstatou je regionální napuštění velkým objemem krystaloidního roztoku s přídavkem lokálního anestetika. Vzniklým tlakem mezi pevnými strukturami (škárou a svalem) dojde k anemizaci tkáně, ke které ještě přispívá obvykle přísada adrenalinu.
Tato metoda má kromě výhody ambulantního zákroku i lepší výsledky v intra a postoperačním průběhu. S postupujícími zkušenostmi bylo možné zvýšit množství napouštěného roztoku z původních 0,5 - 2 litrů až na nynějších 6 litrů se současným snížením koncentrace anestetika (z původních 0,1 %-0,2 % na 0,05 %).  Skupina lékařů vedená dr. Sattlerem na klinice v Darmstadtu stanovila pojem tumescentní lokální anestezie (TLA). Infiltrace tkáně velkým objemem roztoku byla usnadněna současným užitím vysokovýkonné pumpy. Tím položili základ pro supertumescenci (superwet technique), kterou se dá dosáhnout maximální šetrnosti ke tkáni, se zřetelnou redukcí komplikací.

Složení tumescentního roztoku
Přidaný adrenalin způsobuje vazokonstrikci a spolu se zvýšeným turgorem tukové tkáně minimalizuje krevní ztráty. Současně zpomaluje vstřebávání lokálního anestetika, čímž prodlužuje jeho lokální účinek. Taktéž limituje jeho koncentraci v plazmě, která je z farmakologické a toxokologické stránky velmi důležitá. Kyselost lokálního anestetika kompenzuje přidaný bikarbonát. Kleinem doporučená přísada kortikoidů však pro dlouhodobý účinek, zejména ve smyslu imunosuprese, není výhodná a dnes se již prakticky nepoužívá. Za použitý krystaloid se obvykle volí fyziologický, méně často Ringerův roztok. Jako lokální anestetikum použil Klein Lidokain, Sattler jej nahradil Prilokainem pro nízké sérové koncentrace a s tím spojenou nízkou toxicitu.
V současnosti se zpracovává řada studií, které by měly vést k optimalizaci složení a následné standardizaci a schválení standardního TLA roztoku.

Výběr pacienta a vlastní zákrok
Jako ve všech oblastech estetické chirurgie nejen pacient si vybírá lékaře, ale i lékař pacienta. U každého musí být provedeno pečlivé předoperační vyšetření, podle situace včetně psychiatrického. Rovněž musí být známé alergie a užívání léků. K odhadnutí rizika před zákrokem může sloužit rozdělení používané „American Society of Ansthesiology“:

1. zdravý pacient
2. pacient s lehkým celkovým onemocněním bez omezení zátěží
3. pacient s těžkým celkovým onemocněním s fyzickým omezením
4. dekompenzovaný pacient ohrožený na životě
5. moribundní pacient.

Za jedinou absolutní kontraindikaci je uváděna alergie na lokální anestetikum.

Vlastní zákrok musí předcházet fotodokumentace výchozího nálezu. Na ni navazuje zakreslení operační oblasti. Po uložení pacienta je podána premedikace, zavedena kanyla k zajištění intravenózního přístupu (plynulá substituce tekutin a i.v. podání antibiotika). Na okrajích odsávané oblasti jsou zaváděny infiltrační kanyly, popřípadě dlouhé jehly, až 0,9 mm v průměru. Místo jejich zavedení je výhodné lokálně znecitlivit.
Poloha pacienta je závislá na plánované lokalitě zákroku. Během výkonu je pacient aktivně polohován, aby bylo dosaženo optimálního přístupu z různých úhlů.
S odsáváním začínáme v nejhlubších vrstvách tukové tkáně a mělo by se provádět ve více rovinách.
Podle oblasti používáme kanyly o síle
2 - 4 mm. Použití těchto kanyl nevyžaduje suturu rány, většinou stačí přelepit otvory Steristripy.

V pooperačním období jsou fyzická omezení krátká, pokud nejde o exponované oblasti (hýždě - sezení, paže - manuálně pracující jedinci). Plná funkční aktivita je obvykle možná po třech týdnech. V následujícím období až 6 měsíců je doporučována místní péče formou válečkování, popřípadě lymfodrenáží a speciálních masáží. Případné korekce podkoží jsou možné až po stabilizaci stavu.

Možné komplikace jsou nejčastěji estetické, způsobené nerovnoměrným odebráním tuku a dále poklesem kůže nad odsátým místem vlivem gravitace nebo jizvením. Tedy: není tak důležité, co se odebere, ale co se zanechá.
Při správné tumescentní technice jsou hematomy i zánětlivé komplikace vzácné.
K závažným traumatickým problémům jako je perforace dutiny hrudní nebo břišní by nemělo docházet vůbec, operatér si však musí být této možnosti vědom.
Komplikace vzniklé poraněním větších cév a nervů jsou rovněž více než vzácné. Lze jim zabránit dobrou znalostí anatomie.
Dalším rizikem je podání nadměrného množství tekutin nebo toxického množství anestetika. Tomu by měly zabránit znalosti fyziologie a farmatokinetiky lokálních anestetik.

Závěrem lze říci, že liposukce je seriózní chirurgický zákrok, který může být proveden s minimálním ovlivněním běžného způsobu života. Kromě estetického dopadu má i funkční efekt a působí preventivně v místě intertriga. Není řešením pro obezitu, kde dietní režim a pohyb zůstávají hlavním faktorem změn. Je zatížen minimem zdravotních komplikací, tím více vyvstávají do popředí možné komplikace estetické.
Věta na závěr pro ty, kteří se liposukcí zabývají: „Není důležité, co se odebere, ale co zůstává!“

Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
Medicom VIP, Praha

Literatura:
Flynn, T. C., Coleman, W. P., Field L. M., Klein, J. A., Hanke, W., History of liposuction, Dermato Surgery 2000, 26, 515-520
Klein, J. A The history of tumescent liposuction, Tumescent technique: tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction, Plastic Reconstruction Surgery, 1993, 92, 1085-98
Illouz, YG, Body contouring by lipolysis, Plastic Reconstruction Surgery, 1983, 72, 591
Hanke, C. V., Sattler, G., Sommer, B., Textbook of liposuction, Abingdon, 2007