Malnutrice představuje zvýšené riziko pooperačních komplikací (hojení ran, sepse), snížení obranyschopnosti, oslabení imunitního systému, prodloužení doby hospitalizace i delší rekonvalescenci.
Nutriční nároky v dětské chirurgii přitom nejenže odpovídají nárokům standardním, ale je třeba si uvědomit, že současně pokrývají také nároky růstové a vývojové. Dětská chirurgie z hlediska výživy představuje široké spektrum různých skupin onemocnění, kromě základních „klasických“ chirurgických a s nimi spojených výkonů především velkou skupinu pacientů s vrozenými vadami a dále dětských onkochirurgických pacientů. V neposlední řadě je v této oblasti široce zastoupena úrazová chirurgie, vyžadující týmovou práci traumatologického centra.
Velkou skupinu chirurgických onemocnění se zvýšenými energetickými nároky na nutrici tvoří vrozené vady buď přímo trávicího traktu, nebo vady s trávicím traktem jinak související. Ze základních jmenujme neprůchodnost či úplné chybění některých částí trávicí trubice (atrezie jícnu, duodena, tenkého a tlustého střeva, rekta a anu), dále vady hráze a genitálu (kloaka), defekty stěny břišní (gastroschizu, omfalokélu), ale také pankreas anulare a divisum, Laddův syndrom, volvulus, nekrotizující enterokolitidu, vrozené poruchy střevní motility stejně jako dyskoordinaci polykacího aktu a gastroezofageální reflux. Zcela specifickou jednotkou v pediatrickochirurgické problematice je syndrom krátkého střeva (stav vzniklý v důsledku rozsáhlé resekce střevní). Ještě v nedávné minulosti býval tento syndrom velkým problémem pro kombinaci zvýšených energetických nároků při hojení, nedostatku resorpční plochy a velmi často ztrát ze stomií. Základním nutričním substrátem v této skupině pacientů zůstává mateřské mléko, rozhodující je časné zahájení enterální výživy při parenterální podpoře s následným využitím všech dostupných prostředků při převádění na umělou výživu.
Jednu z rozhodujících součástí léčby tvoří výživa v traumatologii. V prvních fázích léčby je nezastupitelná TPN, kterou se však v krátké době snažíme nahradit výživou enterální. Energetické nároky hojícího se organismu vyžadují zvláště v dětském věku maximální příjem vyvážené a přitom vysoce energetické stravy, kterou je nutné pacientovi zajistit všemi prostředky. Současně může být příjem energie limitován i lokalizací traumatu. Zvláště v některých případech může být řešením stavu výživy aplikace speciálních přípravků enterální výživy, které podporují střevní peristaltiku, zlepšují resorpci živin, vody a elektrolytů a přitom normalizují tvorbu stolice a regulují její frekvenci. Těchto vlastností lze využít zvláště při ošetřování traumatických afekcí v oblasti hýždí, perianální krajiny a krajiny hráze a genitálu, ať už se jedná o popáleniny, pronikající poranění nebo o pooperační péči po plastických výkonech v oblasti hráze a genitálu, které jsme již zmiňovali. Všechny výše uvedené zásady lze aplikovat rovněž na skupinu onkochirurgických pacientů, kde bývá navíc perorální a enterální příjem limitován celkovým stavem pacienta v důsledku oslabení organismu po sériích chemoterapie a ozařování.
Dětská traumatologie představuje široké spektrum různých úrazů, které právě vhodná kombinace parenterální a enterální výživy pomáhá řešit. Na Klinice dětské chirurgie FN v Motole je ročně hospitalizováno průměrně 3000 pacientů, z nichž více než třetinu tvoří právě pacienti s traumatem, i když ne všichni pacienti z této skupiny vyžadují zvýšenou energetickou podporu. Zato u pacientů s polytraumatem, sdruženými poraněními nebo komplikovaným monotraumatem se můžeme setkávat s dieteticko-léčebnými problémy. Kombinace parenterální a časné zahájené enterální výživy nám tak pomáhá řešit poleptání a perforaci jícnu (někdy i iatrogenní) s následnou mediastinitidou, perforace žaludku (rovněž často spojené s poleptáním), krvácení do stěny duodena s následnou obstrukcí hematomem po tupém poranění břicha (skoky do vody, úrazy na kole), perforace různých úrovní tenkého i tlustého střeva, poranění jater, pohmoždění pankreatu přímým úrazem i posttraumatickou posthypoxickou pankreatitidu a její komplikace, s kterou se setkáváme především u polytraumat a kraniocerebrálních poranění.
Poranění nebo onemocnění konečníku, hráze a genitálu bez ohledu na příčinu vzniku vyžaduje zvláštní pozornost ze strany ošetřujícího personálu, kdy hlavní překážkou v péči bývá četnost a konzistence stolice. Hlavní snahou zůstává omezení její frekvence na minimum při zachování funkce střeva. Po počáteční stabilizaci stavu na TPN je možné v nejkratším možném termínu nejprve režim kombinovat a potom převést pacienta na perorální příjem s využitím prostředků enterální výživy, které plně kompenzují potřeby hojícího se organismu včetně minerálů, vitaminů a stopových prvků. Stolice pacientů odchází při využití definované výživy většinou 1x denně ve formovaných porcích, což umožňuje ideální ošetření postižené oblasti a hraje významnou roli rovněž při prevenci a ošetřování dekubitů v sakrální oblasti u polytraumat a všech pacientů vyžadujících dlouhodobou intenzivní péči. Zůstává rovněž zachována kompletní funkce střeva (motilita a resorpce).
Dekubity tvoří samostatnou kapitolu v intenzivní a chirurgické péči a bohužel se s nimi setkáváme u řady dětských pacientů s různým, většinou vážným onemocněním či rozsáhlým traumatem. Jejich výskyt se v posledních letech podařilo díky aplikaci nejmodernějších prostředků lokální i celkové péče snížit na minimum, ale přesto zvláště u pacientů po kraniocerebrálním poranění, s transverzální lézí míšní či pacientů s onkologickým onemocněním bývají nepříjemnou komplikací v průběhu léčení. Vhodně volená výživa upravující frekvenci stolice umožňuje aplikaci např. hydrogelových okluzních obvazů s využitím enzymatické nekrektomie a laserterapie a tím přispívá ke zhojení nebo alespoň významnému zlepšení lokálního nálezu. Rozsáhlá devastující poranění či onemocnění perineální oblasti je nutno řešit přechodným vyústěním tlustého střeva nad úrovní defektu (kolostomie, sigmoideostomie) a jeho uzávěrem po definitivním řešení vrozené vady, resp. po zhojení poranění či jiné afekce. I v těchto případech je ale časné využití enterální výživy pro rychlou obnovu funkce střevní základním léčebným momentem.
Pozitivní zkušenost zaznamenáváme především s přípravky polymerní výživy Nutrison, Nutrison MultiFibre a Nutrison paediatric, který byl v posledních měsících nahrazen přípravkem Nutrini, dále jsou využívány přípravky oligomerní výživy Peptisorb Powder a Peptisorb pack, v převádění na plný perorální příjem má dnes již trvalé místo Nutridrink a Nutridrink MultiFibre, stejně jako modulární dietetika Fantomalt a Protifar, které nacházejí široké uplatnění ve všech případech, kde stav pacienta vyžaduje nízkoobjemovou a přitom vysoce energetickou stravu (pacienti s neurologickým postižením, dyskoordinací polykacího aktu, po resekcích žaludku). Při výběru typu výživy se snažíme vycházet plně vstříc nárokům pacienta, proto kromě výše uváděných výrobků firmy Nutricia má pacient výběr i z další nabídky, především je využíván Fresubin fy Fresenius Kabi a dalších.
V léčbě jsou pochopitelně využívány klasické diety, které bývají někdy opomíjeny jako základní péče v průběhu léčby a v rekonvalescenci. Současná nabídka potravinových produktů na našem trhu (např. bezvaječné a rýžové těstoviny, tvarohy a jogurty se sníženým obsahem tuku, olivový olej, sojové produkty) umožnila tyto diety výrazně obohatit a zpestřit, a proto přestávají být problémem i mezi labužníky.
Jedním z nejtypičtějších příkladů diety jako základní léčby onemocnění je léčba vrozené vady slinivky břišní. pancreas divisum (vrozená vývojová vada pankreatických vývodů, kdy porucha splynutí ventrálního a dorzálního základu slinivky vede ke drenáži většiny pankreatické sekrece přes papilu minor a může být spojena s její stenózou či obstrukcí). Zevně sekretorická funkce pankreatu je snížená a prvním projevem tohoto onemocnění bývá vznik recidivující akutní pankreatidy často v raném dětském věku. Pankreatická dieta a trvalá nebo přechodná substituce, která se řídí pravidelnými kontrolami biochemických hodnot v krvi a ve stolici, může být ve většině případů jediným léčebným opatřením.
Význam dietetických opatření bývá bohužel i v posledních letech nezřídka podceňován, a to i řadou specialistů zabývajících se medicínou dospělých pacientů. Schopnost reparace tkáně je v dětském věku podstatně vyšší než ve věku dospělém, ale přes-to tento fakt nelze přeceňovat a naopak léčebné postupy podceňovat. Správně dodržovaná dieta může být přitom základní léčbou onemocnění (viz již popisovaný případ pankreatu divisum), pokud je správně aplikována a kombinována s vhodnou substitucí. Příkladem může být naše v současné době 17letá pacientka, která byla ve 3 letech věku operována pro pseudocystu pankreatu, vzniklou v důsledku traumatu. Dívka byla dlouhodobě sledována na dospělém gastroenterickém pracovišti, kdy dietu držela pouze nahodile intermitentně pouze po nové atace onemocnění, trpěla nadále bolestmi břicha a zvracením, několikrát byla přeléčena pro akutní exacerbaci pankreatitidy, substituci užívala vždy pouze krátkodobě po vzplanutí ataky zánětu. V 15 letech věku byla s nálezem bolestí břicha, pseudocystami pankreatu a ztrátou 12 kg hmotnosti v průběhu 6 měsíců poslána do FN Motol k další léčbě. Po přijetí byla ihned zahájena enzymatická substituce zevně sekretorické funkce pankreatu pro totální insufucienci a zavedena striktní dietetická opatření. Stav pacientky se při běžné léčbě upravil bez další chirurgické intervence, bolesti ustoupily, pseudocysty spontánně vymizely a hmotnost dívky se v průběhu roku upravila k normě. Pacientka dodržuje dietní režim v uvolněné formě při plné enzymatické substituci, je schopna bez omezení vykonávat množství aktivit a sonografické vyšetření vykazuje normální nález na pankreatu přiměřené echogenitě tkáně.
Mohli bychom uvádět řadu dalších zajímavých případů, které jsme měli možnost léčit, především by se jednalo o pacienty se syndromem krátkého střeva, u nichž je využívána domácí enterální i parenterální výživa, o pacienty s vrozenými poruchami motility a resorpce, kteří vyžadují specifickou péči a zcela individuální dietologický přístup, o pacienty s náhradou jícnu pro vrozenou vadu nebo ztrátu jícnu po úrazu a mnoho dalších.Výživa je jednoznačně nezastupitelnou součástí léčby v dětské chirurgii a stejně tak, jako v jiných oborech medicíny, i zde platí Hippokratovo motto: „Tvá výživa bude tvým lékem.“

Klinika dětské chirurgie
2. LF UK a FN Motol, Praha