V důsledku patofyziologických změn je však reakce organismu na operační zákrok ve stáří výrazně odlišná. Zatímco mladší nemocný snese i určité nepříjemné následky chirurgického výkonu, u starého nemocného má operace sledovat především docílení maximálního pocitu bezobtížnosti vůči okolí i vůči sobě samému a měla by odstranit i pocit osobního diskomfortu. Proto při rozhodování o typu operačního výkonu je nutné na jednom z prvních míst posoudit duševní stav nemocného, získat jeho důvěru, ochotu spolupracovat a tím snížit tak obávanou pasivitu, která často vede ke vzniku pooperačních komplikací, i když samotná operace proběhla klidně.
Nemocný se téměř vždy operace obává a jeho rozhodnutí, zda má s ní souhlasit, je ovlivňováno mnoha okolnostmi včetně vlivu rodiny, pacientů, s kterými sdílí nemocniční pokoj, jakož i obavami z komplikací a dlouhodobého léčení. Mladý nemocný očekává od operace uzdravení, nemocný ve vyšším věku je egocentrický, podezíravý a bojí se, že operace může jeho život násilně přerušit, proto potřebuje a vyžaduje mnoho ohledů, taktu a trpělivosti. To se uplatňuje převážně u akutních onemocnění, a nelze se smířit s obvyklým názorem, že nemocný ve stáří nemá naději na dlouhodobé přežití po obtížnějším výkonu.
Indikaci k operaci nutno posuzovat z různých hledisek naléhavosti. U operace urgentní vycházíme z přesvědčení, že nemocný bez operace zemře a jen operační výkon mu pomůže zachránit život. Většinou však předoperační vyšetření a bezprostřední příprava k operaci je časově omezena. Kromě celkového klinického zhodnocení nemocného včetně snímku plic, EKG, laboratorních vyšetření a zavedení permanentního katétru ke sledování diurézy se v běžné přípravě obvykle neobejdeme bez podání kardiotonik a nesmíme zapomínat na posturální drenáž dýchacích cest. V přípravě vnitřního prostředí infúzními roztoky musíme být opatrní, aby nedošlo k nadměrnému zavodnění nemocného se vznikem plicního edému. I u urgentních operací jsou však kontraindikace a jimi jsou všechna onemocnění, která chirurgický výkon nemůže vyřešit nebo zvládnout, a tedy nemůžou nemocného zachránit.
U operací pro nádor je nutné zvážit, za jakou cenu se odstraní nebo alespoň zmírní obtíže, přednost mají ale operační výkony, které jsou podřízené hlavní zásadě léčby nádorů, to znamená radikální bloková resekce, spočívající v kompletním odstranění nádoru až do zdravé tkáně spolu s odstraněním příslušné lymfatické drenáže. Přes všechny pokroky a nové možnosti v diagnostice je stále velká část nádorů indikována k operaci v pokročilém stadiu, proto není divu, že ve vyšším věku převažují na mnoha pracovištích paliativní výkony nad radikálními. Volba operačního postupu má zabezpečit bez-problémový pooperační průběh, a to z pohledu možných celkových i lokálních komplikací. Upřednostňujeme obnovení střevní kontinuity, případně volíme raději střevní bypass než stomii. Při rozhodování je důležité, zda nemocní jsou soběstační nebo odkázáni na domov důchodců, případně na rodinu.
U operací absolutně indikovaných, ale s možností odkladu po určitou dobu (např. benigní stenózy zažívacího traktu) je dostatek času k dokonalé předoperační přípravě vedoucí ke snížení možných pooperačních komplikací a přitom je dostatek prostoru i na psychologickou podporu nemocného, kde riziko operačních komplikací se přibližuje komplikacím elektivních operací.
Výsledky elektivních operací ve stáří např. pro žlučníkové kameny jsou o něco horší než v mladším věku hlavně pro průvodní a opakující se komplikace základního onemocnění, např. výskytu chronické pankreatitidy nebo chronické cholecystitidy. I zde je indikace k operaci správná a jednoznačná po adekvátní přípravě nemocného, a to nejen v době obtíží, ale i v situaci předpokládaných možných komplikací. Elektivní operace má tak charakter preventivní, i když ne v tom smyslu a rozsahu, jak je chápána prevence v mladším věku.
V době prudce se rozvíjející nové disciplíny - miniinvazivní chirurgie je nutné zmínit se též o možnosti laparoskopických operací, které kladou důraz na rychlé osvojení nových dovedností a znalostí chirurga. Metoda je pro nemocné atraktivní, stále více oblíbená a pro chirurga je stejně důležité vyvarovat se nepochopení současného trendu vývoje v moderní chirurgii a lpět na jedné straně jen na klasickém postupu nebo mít nekritický entuziasmus na straně druhé. Při indikaci k laparoskopické operaci lékař kromě přiměřeného vysvětlení výhod a rizik, které je povinen podat při jakémkoliv plánovaném zákroku, musí u laparoskopické operace nemocnému vysvětlit, že se jedná o tzv. metodu první volby. To znamená, že metoda není univerzální, že má své hranice a v určitém procentu, obvykle kolem 10 - 15 %, je přechod na otevřenou operaci nutný. Tato možnost konverze operačního výkonu je často interpretována jako selhání a neúspěch operatéra. I když to není pravda, nemocný musí být předoperačně informován a možnost konverze se nesmí zamlčet.
V přípravě k operaci musejí starší nemocní podstoupit stejná předoperační vyšetření jako nemocní mladší, ale zvýšenou pozornost věnujeme také dalším faktorům, ke kterým patří změny ve funkcích orgánů a změny ve funkčním stavu tkání, spočívající v redukci elasticity tkání s ukládáním kalcia a cholesterolu jako projevu celkové postupné degenerace. Zmenšení minutového objemu kolující krve, omezená pohyblivost hrudníku a bránice výrazně omezují výměnu plynů, k čemu přispívá i zmenšený počet alveol, jejich dilatace a postupný zánik drobných kapilár probíhajících v interalveolárních septech vede též k poklesu vitální kapacity. Více než 30% pokles glomerulární filtrace se sníženou schopností koncentrovat moč a zmenšení reninové odpovědi na objemové ztráty vedou k zvýšenému riziku ledvinového selhání a zvýšené citlivosti na pokles volumu při operaci. K peroperační citlivosti na hypovolémii přispívá snížená aktivita sinusového uzlíku a ubývání tkání srdečního převodního systému se vznikem arytmií a omezené schopnosti vypořádat se s přetížením cirkulace. Z uvedeného vyplývá, že operační výkon má být podle možností bez větších krevních ztrát a průvodní hypotenze, přijatelné délky operačního výkonu, to znamená do jeden a půl až dvou hodin. Důraz klademe na jemnou manipulaci s tkáněmi, správnou a jemnou techniku šití anastomózy bez anemizace okrajů resekovaných částí a na adekvátní toiletu břišní dutiny a operační rány.
Nemocný po jakékoliv větší operaci na zažívacím traktu se často nevrátí přesně do stavu, jaký byl před onemocněním, a tak se musí přizpůsobit novým životním podmínkám. K tomu mu pomáhá i rehabilitace, která se koncentruje komplexně na fyzické, sociální a emocionální potřeby. V minulosti byla rehabilitace chápaná jen jako korekce určitého deficitu nebo defektu vzniklém po chirurgické léčbě a byla často nedostatečná a fragmentována. Postupně, ale hlavně v posledním desítiletí se pozornost obrátila na sledování pojmu „quality of live“ s cílem zlepšit kvalitu života nemocného. To si však vyžaduje úzkou spolupráci pacienta, případně jeho rodiny s profesionálním zdravotnickým pracovníkem.
Závěrem je znovu nutné zdůraznit, že při indikaci k operaci ve vyšším věku je důležité zvážit únosnost operačního výkonu nejen z pohledu přežití operace, ale i z pohledu následné kvality života. Chirurgická onemocnění na zažívacím traktu ve stáří jsou řešena na odděleních všeobecné chirurgie, a zatímco podobné problémy v dětském a novorozeneckém věku řeší specialista - dětský chirurg, pro operace ve stařeckém věku nemáme specialistu s výhradním zaměřením na gerontochirurgii.
Nové poznatky v gerontologii i tyto přetrvávající problémy jsou opakovaně diskutovány na Gerontologických dnech, které jsou pravidelně pořádané v Ostravě. V pořadí již šestý ročník tohoto kongresu s mezinárodní účastí, jehož pořadatelem je Dům techniky Ostrava, se uskuteční letos na podzim ve dnech 16.-18. října a jedním z jeho hlavních témat budou právě úrazy a operace ve stáří.

Chirurgická klinika FNsP a Zdravotně sociální fakulta, Ostrava