Vzhledem k četnosti těchto poranění a výraznému dyskomfortu pacientů při pohybu a zátěži takto poraněných kolen je řešení těchto nestabilit často diskutovanou problematikou. Nesmírně důležité pro dosažení dobrých výsledků terapie kolenních kloubů s poraněnými vazy je porozumět základním údajům anatomie, biomechaniky a faktorů ovlivňujících hojení rekonstruovaných vazů. Nutná je znalost jak diagnostiky, operačního řešení a rehabilitace, tak i následné zátěže takto léčených kloubů. Jsou možnosti konzervativní terapie, časné operační terapie a následné rekonstrukční operační terapie, tedy plastiky vazů. Velkým problémem je řešení multidirekcionálních nestabilit a recidivujících nestabilit po předchozích operacích.

Historie řešení poranění zkřížených vazů
Přetržení zkřížených vazů je relativně častým poraněním kolenního kloubu. V současné době je známo především jako poměrně časté poranění špičkových sportovců, kteří po úrazu nemohou podávat svůj vrcholný výkon a podrobují se různým způsobům ošetření.
V minulosti bylo poranění zkřížených vazů řešeno především konzervativní terapií, převážně dlouhodobou sádrovou fixací. S vývojem operačních technik se poranění začalo řešit v akutní fázi invazivně - reinzercí či suturou poraněných vazů, otevřeně, avšak opět s následnou dlouhodobou pooperační imobilizací.
Pokud operace či konzervativní terapie selhaly a přetrvávala nestabilita kolenního kloubu, byla řešena pomocí extraartikulárních plastik, a to různých autorů (Slocum, O´Donoghue, Nicholas, Marshall, Ellison apod.). Tyto techniky však byly „neanatomické“, a tak výsledky nebyly vždy zcela ideální. Proto se hledaly jiné způsoby řešení, intraartikulární - náhrady deficitních vazů (více anatomické). Jako náhrady se začaly používat autologní štěpy, např. části z tractus iliotibialis, šlachy m. quadriceps femoris, ligamentum patellae, šlachy m. semitendinosus a gracilis apod. S rozvojem technického vybavení se přešlo od otevřených operací k artroskopickým, které jsou preciznější a šetrnější k tkáním - jsou minimálně invazivní.
Jako první se pokusil intraartikulární plastiku provést v r. 1885 Mayo - pomocí tractus iliotibialis.

Řešení čerstvého poranění předního zkříženého vazu
Současné možnosti vyšetření a ošetření čerstvého poranění kolenních vazů jsou stále diskutovanou problematikou. I současné trendy se často vzájemně liší, a to nejen podle odbornosti, ale i podle regionu (anglosaské a německy mluvící země).
Poranění předního zkříženého vazu je relativně časté poranění kolenního kloubu. Je nyní diagnostikováno podstatně častěji než dříve - především díky lepším vyšetřovacím metodám. Myslíme tím jak klinická diagnostická vyšetření, tak i dostupná miniinvazivní vyšetření, artroskopii.
Pacienti často cítí při úrazovém mechanismu prasknutí v kloubu, pocit vyskočení kolene někam ven, většinou dopředu a dovnitř. Pokud dojde k izolovanému poranění předního zkříženého vazu, nemusí být bolestivost v kloubu příliš veliká. Často však dojde k otoku kloubu, způsobeném krevním výronem (haemartros). Dojde-li současně i k poranění postranních vazů, nejčastěji vnitřního postranního vazu, jsou bolesti kloubu podstatně větší, při vyšetření v celkové anestezii je výrazně větší i nestabilita.
Vyšetření tohoto poranění má svá pravidla. Omezení pohybu a bolestivost často brání dobrému vyšetření kloubu. Nejšetrnější je vyšetření pomocí Lachmanova testu, který lze provést i při bolestivém koleni. Jedná se o vyšetření pevnosti předního zkříženého vazu v semiflexi 20 - 30 st. Při otoku kloubu je nutno provést punkci kloubu, evakuaci obsahu. Již tím se pacientovi často uleví. Při čerstvém poranění je obsahem v kloubu většinou krevní výron. Rtg vyšetření poraněného kloubu je podle pravidel našeho pracoviště podmínkou (může ukázat jak poranění skeletu - nitro-kloubní zlomeninu, tak i vzájemný poměr kloubního skeletu). Vyšetření dalších struktur kloubu bývá dost často omezené převážně po bolestivost kloubu.
A zde se již další postupy rozcházejí. Na našem pracovišti se snažíme každý haemartros vyšetřit pomocí artroskopické techniky (po předchozím pečlivém klinickém a rtg vyšetření). Jsou však pracoviště, kde začínají konzervativní terapií, zklidněním kloubu v ortéze (dříve sádře) a následnou rehabilitací. Při vývinu potíží řeší stav operačně.
Náš postup je více invazivní. Při artroskopickém nálezu přetržení předního zkříženého vazu se snažíme o jeho zachování, tedy reinzerci. Tu však provádíme pouze v určitých případech. K přetržení vazu dochází ve většině případů u horního úponu, kde je vaz anatomicky nejslabší. Pokud je vytržen tento úpon i s kouskem kosti, je to optimální stav pro reinzerci a pravděpodobnost přihojení vazu. Reizerci lze provést i v případech, kdy sice není vaz vytržen s kostí, ale současně není výrazně potrhán či zkrácen. Tedy jsme-li schopni vytvořit při operaci dobře konsolidovaný vaz, dosahující až k místu jeho originálního úponu ve stropě interkondylické fosy. Tím lze předpokládat možnost přihojení. Je-li vaz potrhaný, tedy přerušený jinde než v místě velmi blízkém jeho úponu, není přihojení pravděpodobné a reinzerce není indikovaná.
Pokud se pro reinzerci předního zkříženého vazu z výše uvedených důvodů rozhodneme, provádíme operaci miniinvazivně, s použitím dvou malých, asi 3cm řezů. Jeden je při mediálním okraji lig. patellae, pro zavedení stehů do předního zkříženého vazu, druhý je nad zevním kondylem femoru, pro předvrtání kanálků, kterými protahujeme ukotvující stehy z předního zkříženého vazu. Vstřebatelnými stehy (dvojité PDS
č. 1) prošijeme pečlivě, pod kontrolou artroskopické optiky (zároveň nám dobře posvítí do kloubu), odtržené konce obou porcí předního zkříženého vazu. Stehy protáhneme připravenými kanálky v zevním kondylu femoru, které ústí při protilehlých okrajích původního úponu vazu. Tím dosáhneme správného rozložení přišívaného konce vazu, což je optimální pro správné vypnutí vazu v celém rozsahu pohybu. Vaz musí být při tonizaci dobře konsolidován v rozsahu pohybu S - 0-0-90. Teprve pak můžeme fixovat stehy. Fixaci stehů provádíme po pečlivém vypnutí v semiflexi 20 st zauzlením přes kostní můstek.
Často bývají poraněny i další části kloubu, jako jsou menisky nebo další vazy. Z vazů bývá současně nejčastěji poraněný vnitřní postranní vaz. Pokud je vnitřní postranní vaz volný v plné extenzi a zvláště pokud vidíme trhlinu v kloubním pouzdru u vazu při artroskopii, provádíme jeho suturu. Většinou však ponecháváme vaz ke zhojení bez sutury, kdy se díky stabilizaci předního zkříženého vazu a následné fixaci se správnou rehabilitací umožní jeho spontánní zhojení bez elongace.
V případě chronické nestability, způsobené dřívějším poraněním předního zkříženého vazu, je indikována plastika toho vazu.

Současné možnosti řešení chronické nestability kolenního kloubu
Jako „zlatý standard“, tedy nejrozšířenější způsob plastiky LCA, se v současné době používá operace používající štěpy z prostřední třetiny lig. patellae - Bone - Patelar Tendon -Bone (BTB). Tato metoda má přes své výhody (kvalitní štěp se 2 kostěnými bločky) i jisté negativní aspekty (narušení extenčního aparátu s možností následné progrese femoropatelární komprese a s tím související malacie až artrózy FP kompartementu, distalizace pately...), proto se stále hledají další možnosti. V posledních letech se rozšiřuje používání štěpů ze šlach m. semitendinosus a m. gracilis (hamstringy), převážně kvůli nenarušení extenčního aparátu. Hamstringy jsou ale důležitá složka dynamické stabilizace kolenního kloubu, jejich vhojení do kosti probíhá pomaleji než u BTB štěpu (3 měsíce oproti 6 týdnům u BTB), a proto jejich použití nebylo do nedávné doby příliš rozšířené. Další možností je použít štěp ze šlachy m. quadriceps femoris, který má 1 kostěný bloček Tento štěp je kvalitní, ale opět není jeho použití rozšířené. Další možností pro je použití výše uvedených štěpů ve formě alotransplantátů, tedy od dárců.
Jako největší problém se totiž v současné době relativně propracovaných technik jeví použití dalších štěpů při mnohočetném poranění vazů nebo při známkách degenerativního postižení částí kloubu. Naším cílem je nejen stabilizovat kolenní kloub, pokud možno anatomicky, ale také zároveň minimalizovat další postižení kloubu, které může odebráním štěpů nastat.
Hledaly a hledají se proto různé způsoby. S vývojem syntetických materiálů se objevily arteficiální vazy, které by mohly stabilizovat kolenní kloub a přitom by nenarušily další struktury kloubu. Začaly se používat různé materiály - karbonová vlákna, Goretex, Surgicraft apod. V současné době se používají syntetická vlákna ojediněle v některých částech světa - především k augmentaci operovaných vazů - LAD Kennedy nebo jako „scaffold“ primární náhrada - např. Leeds-Keio, obojí z polyesteru. Ani tyto metody však nejsou zcela ideální a mají mnoho odpůrců a také v našich zemích se po původních zkušenostech používají pouze biologické materiály. 
Proto se hledají další možnosti řešení, především směrem k biologickému materiálu. Možností je právě použití alogenních štěpů. Tyto štěpy používáme na našem pracovišti již 6 let, jejich použití je velmi výhodné především u reoperací zkřížených vazů a u multidirekcionálních nestabilit. Jsou pečlivě vyšetřeny podle pravidel Evropské asociace tkáňových bank a výsledky jejich použití jsou velmi povzbudivé.

Technika operace plastiky předního zkříženého vazu (PZV)
Důležitá je správná indikace. Plastiku PZV indikujeme u pacientů s jasnou subjektivní a objektivní nestabilitou kolenního kloubu. Ze subjektivních příznaků je to pocit nestabilního kolena, tzv. giving way. Z objektivních vyšetření jsou to především Lachmanův test, Pivot shift test a pozitivní přední zásuvka.
Operaci provádíme dnes již zásadně artroskopickou cestou, řezy v oblasti kolenního kloubu jsou pouze incize pro artroskopické nástroje a optiku a pro odběr použitého štěpu, u BTB nad lig. patellae, ST-G štěpu (šlacha m. semitendinosus, případně m. gracilis) v oblasti pes anserinus, tedy mediálně od lig patellae. Všechny použité štěpy jsou pevnější než původní zkřížený vaz. Během po-operačního období však prodělávají proces přestavby ve smyslu přechodné nekrózy a následné revitalizace, která trvá zhruba 1 rok. Nejkritičtější je období nekrotické fáze, kdy dojde k jejich oslabení až o 50 % (od 6 týdnů po 3 měsíce od operace). V tomto období současně dochází k vrůstání štěpu do kosti. Vzhledem k těmto procesům je vaz po plastice v tomto období nejzranitelnější.
Důležitá je příprava pro zacílení a ukotvení štěpu. Provádí se pod kontrolou optiky. Pro správný výsledek operace je nutné především správně zacílit a následně převrtat kanálky pro protažení a ukotvení štěpu, použít dobře připravený štěp a následně dobře ukotvit štěp v kostech tak, aby byl štěp izometrický a izotonický v celém rozsahu pohybu kolenního kloubu. Vyústění kanálků v kloubu je izoanatomické, tedy v místech původního úponu LCA.
Pro ukotvení štěpu v kostěných kanálcích lze použít několik technik. Dáváme přednost ukotvení těsně u vstupu štěpu do kloubu, nejčastěji pomocí interferenčních šroubů buď kovových (titan), nebo vstřebatelných (PLLA), popřípadě transligamentózní fixaci, opět vstřebatelnými materiály (Rigid fix).
Pooperační režim je dnes výrazně odlišný. Protože provádíme plastiky velmi šetrně (artroskopicky), používáme dobré štěpy i kvalitní metody ukotvení štěpů do kostí, můžeme si dovolit relativně akcelerovanou rehabilitaci. Z těchto důvodů mohou
pacienti již po zklidnění otoku kloubu (do 3 týdnů) rehabilitovat jízdou na rotopedu, intenzivně posilovat svaly stehna a trénovat nácvik správného stereotypu chůze včetně propriocepce. Za 4 - 6 týdnů lze u spolupracujících pacientů dovolit běžnou chůzi, samozřejmě s poučením o nutnosti stálé kontroly pohybu, aby nedošlo k poranění štěpu.
Tato rehabilitace se liší v případě reparace jiných struktur kloubu, například menisků, dalších vazů nebo chrupavky, kdy je méně akcelerovaná.
Výsledky těchto operací jsou velmi povzbudivé. Pacienti se často vracejí k původnímu životnímu a pracovnímu režimu i sportovnímu zatížení.

Úrazová nemocnice, Brno