| Tři a půl roku lékařem v Afghánistánu |
|
Prof. MUDr. Vladimír Šerý DrSc. |
| SANQUIS č.24/2002, str. 56 |
| Je tomu již 35 let, kdy jsem poprvé překročil afghánské hranice jako „Senior Medical Officer“ a vedoucí desetičlenného týmu Světové zdravotnické organizace.
|
|
Naposledy jsem Afghánistán opouštěl koncem roku 1979 v době rozháraných vnitřních poměrů, těsně před jeho okupací sovětskou armádou. Při prvním pobytu v letech 1966-1969 jsem byl poradcem prezidenta Zdravotnického ústavu, který současně zastával funkci náměstka ministryně zdravotnictví paní Kobry Nursai. Afghánistán byl v té době konstituční monarchií. Král uměl ve vnitřní politice tlumit rozpory četných kmenů a národností, byl uznáván i ortodoxními muslimskými osobnostmi a v zahraniční politice vyrovnával vlivy sousedního Sovětského svazu i Američanů a udržoval přátelské styky s řadou evropských a asijských zemí. V té době působil v Afghánistánu větší počet expertů v řadě oborů.
Za královského režimu bylo v Afghánistánu relativně bezpečno. Služební cesty jsem podnikal prakticky do všech provincií, výlety s manželkou a dvěma dětmi často do odlehlých oblastí. Neměl jsem problémy s bezpečností, nikdy jsem nežádal o bezpečnostní doprovod.
Vzpomínám rád na pobyt v té zemi. Krajina je drsná, na pohled nehostinná, prostoupená horami dosahujícími výšky 8000 m. Většina Evropanů, která v ní žila a pracovala, si tuto zemi zamilovala, když porozuměla jejímu lidu a měla příležitost spatřit mnohotvárné přírodní scenérie od velehorských masivů, pouští, stepí až po lesnatá pohoří a subtropické nížiny na východě pod vlivem monzunů s rysy klimatu tropů. Fascinující je bohatství památek, které připomínají historii této křižovatky dějin. V průběhu tisíců let se zde vystřídaly a kvetly bohaté civilizace. Zemí procházel se svými vojsky Alexandr Veliký, v povodí Amudarji vzniklo Zarathuštrovo náboženství. Rozvíjelo se tu řecko-baktrijské umění a později buddhistická kultura, jejíž klenot - sochu Buddhy v Bamyianu, poklad světové kultury - zničily hordy fanatických Talibánců. Z afghánského Balchu pocházelo mnoho persky píšících básníků a otec jednoho z největších lékařů všech dob - Avicenny. Rozvíjela se zde dále i kultura arabských dobyvatelů.
Na dvoře panovníka v Ghazní působilo v 11. století
400 dvorních básníků a na 200 vědců různých oborů. Město Herát dalo světu arabsky píšícího básníka Ansárího i řadu dalších umělců hlavně v 15. století.
Afghánistán byl branou do Indie, ale udatný lid se ubránil při vpádu koloniálních armád. Země vlastně nebyla nikdy kolonizována. Nicméně po příchodu sovětských vojsk byla dvacet let zmítána nelítostnou válkou, po níž následoval fanatický režim, který zemi uvrhl zpět do středověku.
V sedmdesátých letech 20. století žilo v 28 provinciích kolem 18 milionů obyvatel a 3 miliony kočovníků, kteří se v zimních měsících zdržovali v nížinách sousedního Pákistánu a v letních měsících se s početnými stády přesouvali do jižního a středního Afghánistánu. Hlavní město Kábul mělo půl milionu obyvatel, druhým největším městem byl Kandahár se 120 000 obyvateli. Odečteme-li kočovníky, hustota obyvatelstva byla 27 obyvatel
na 1 km2. Byla však velmi nerovnoměrná. V odlehlých horských oblastech žil 1 obyvatel na 1 km2.
Afghánistán je etnicky velmi pestrý. Většina obyvatelstva patří k východní větvi evropské skupiny a blíží se typu středomořskému a arménskému (anatolskému). Převládají černé kučeravé vlasy, hnědé oči a velký tenký nos, barva pokožky je středomořského typu. V severní části převládá turanská rasa. V horských údolích jižně od Hindúkuše (např. Panšír) se setkáváme s lidmi světlých vlasů a modrých očí.
Nejpočetnější národnostní skupinou jsou Paštuni (Pachtanové, Pathanové). Jejich jazyk patří do východoíránské skupiny indoevropských jazyků. Co do početnosti jsou na druhém místě Tádžikové, jejichž jazyk (farzí nebo darí) je velmi příbuzný íránské perštině a dialektu sousedního Tádžikistánu. Najdeme tu slova indoevropského původu jako muš = myš, klí = klíč nebo zemina = půda. Hazárové ve středním Afghánistánu mluví perským dialektem s nemnohými mongolskými slovy. Mají ale rysy mongolské rasy, protože jsou potomky Mongolů, kteří přišli s vojsky Čingischána. V okolí Herátu žijí Moghulové, rovněž potomci mongolských dobyvatelů, kteří mluví starým mongolským dialektem, snad jazykem Čingischána. K tureckým národům na území Afghánistánu patří Uzbekové a Turkmeni, na jižní hranici žijí Balúčové, hovořící západoíránským jazykem. Ve městech žili přistěhovalci z Indie, kteří mluvili paňdžábsky nebo sindsky. Na jižní hranici Afghánistánu žijí Brahní, mluvící starobylým drávidským jazykem. V severním Afghánistánu se setkáváme také s potomky arabských dobyvatelů, kteří přinesli islám. Nesmísili se s původním obyvatelstvem a mluví arabsky. Neobyčejně zajímavou etnickou skupinou jsou Núristánci, obráceni na islám teprve před 100 lety. Proto se označují jako Káfirové (pohani). Nicméně zbytky původního náboženství u nich tajně přežívají. Obývají nepřístupná údolí při severovýchodní hranici s Pákistánem. Mluví několika jazyky příbuznými íránské a indické jazykové skupině.
Podle tradice se jeden ze židovských kmenů, který opustil Izrael, na své pouti usadil v dnešním Afghánistánu - Arianě, kolébce Árijců.
První kroky ženské emancipace se datují od roku 1921, kdy král Amánulláh založil první dvě základní školy pro dívky, kterým bylo dovoleno nosit volný syrský závoj. To byly vlastně začátky snah o odložení čádrí. Dalším mezníkem emancipace bylo zřízení školy pro porodní asistentky v roce 1931, krátce nato byly otevřeny pro dívky i střední školy. V polovině 70. let bylo v Afghánistánu již bezmála půl tisícovky dívčích středních škol. V roce 1960 bylo umožněno ženám i studium na kábulské univerzitě. Počátkem 70. let tam působilo již 50 vědeckopedagogických pracovnic a stejný počet dalších zaměstnankyň.
Za mého pobytu v Afghánistánu v letech 1966-69 a později v roce 1979 jsem potkával na ulici některé ženy, které nebyly zahaleny, jiné odkládaly čádrí v zaměstnání. Také ženy kočovníků a venkovanky při práci chodily nezahalené, měly většinou jen šátek, kterým zahalily tváře, kdykoliv se přiblížil muž.
Výdobytky emancipace za posledních 80 let ženy za vlády Talibánců ztratily. Nesměly navštěvovat školy, studovat, být zaměstnány, na veřejnosti se nesměly objevit bez úplného zahalení, tzv. čádrí. Fundamentalističtí Talibánci přísně zakazovali poslouchat rozhlas a dívat se na televizi, hrát zahraniční hudbu, byla zrušena kina, přišla ke slovu šaríja. Zlodějům se amputovaly končetiny, a pokud se přihlásili čtyři svědci, nevěrné ženy byly ukamenovány.
Muži uzavírali sňatek v pozdějším věku, protože museli platit otci nevěsty poměrně vysoké věno a také byli povinni hradit svatební oslavy a zakoupit nákladné dary. Islám dovoloval čtyři manželky, ale polygamie byla z ekonomických důvodů spíše výjimkou, kromě Turkmenů, kteří používali ženy a děti jako pracovní síly při výrobě koberců. Naproti tomu afghánští studenti v Evropě a v USA se většinou ženili v době studií. Takový sňatek byl pro ně po všech stránkách výhodný, nemuseli počítat ani s věnem, ani se slavnostmi, ani s pozornostmi. A protože zpravidla pocházeli ze zámožnějších rodin, mohli manželce poskytnout životní podmínky přijatelné pro většinu evropských i amerických žen. Místní dívky těžce nesly, že nejlepší partie a někdy i muži jim zaslíbení se oženili v zahraničí. Ve svém zoufalství vyslaly delegaci ke králi. Ten učinil moudré rozhodnutí. Afghánec, který se oženil v zahraničí, je povinen si vzít druhou manželku Afghánku. Nemusel s oběma žít v jedné domácnosti, ale novou choť musel pravidelně navštěvovat. Některým cizinkám to nevadilo, jiné se rozvedly. Také někteří Afghánci odmítli královo rozhodnutí respektovat, ale v tom případě museli očekávat postihy.
Pohlavní styk před svatbou byl spojen s velkým rizikem, protože dívka byla pod ochranou rodiny, která měla povinnost pomstít čest dívky. Pohanění ženy bylo nejčastější příčinou krevní msty. Měl jsem afghánského spolupracovníka, který byl posledním členem vyvražděné rodiny a sám očekával, že se stane poslední obětí krevní msty za kdysi poskvrněnou čest dívky.
Údaje o přenosných nemocech byly značně zkreslené a neúplné. Bylo to způsobeno řídkou sítí zdravotnických zařízení a nedostatkem diagnostických možností. Tak např. jediné specializované pracoviště pro diagnostiku a léčení tuberkulózy bylo v Kábulu. Za těchto podmínek jsme v našem projektu řešili boj proti této nemoci školením mikroskopistů a kontrolou jejich činnosti v kábulském Zdravotním ústavu. Mezi suspektními případy plicní tuberkulózy byla 3 % pacientů pozitivních na BK.
Lepra byla hlášena za jediný rok jen v 19 případech, ačkoliv počet leprózních se odhadoval na 25-30 tisíc. Nemocní žili v odlehlých horských oblastech, kde lékařská péče byla těžko dostupná.
Jen u 1 % pacientů ve zdravotnických zařízeních byla diagnostikována helmintóza, avšak podle našich vyšetřování vzorku populace bylo až 90 % obyvatel postiženo helminty.
Podle statistik státních nemocnic bylo s chorobami trávicího ústrojí hospitalizováno 16,4 % pacientů, v důsledku úrazů 15,6 %, s onemocněním dýchacích cest 9 % a z nich 2,2 % s pneumonií, s psychotickými stavy 2,7 % a s kardiovaskulárními nemocemi pouze 2,6 %.
Vzhledem k nespolehlivým údajům o evidenci nemocí jsem v rámci našeho projektu navrhl mnohoúčelový zdravotní přehled reprezentativního vzorku populace vybraného náhodně. Byl zahrnut i imunologický přehled a celkové vyšetření se zvláštním zaměřením na dětskou populaci. Při náhodném výběru nám pomáhali i někteří mulové (islámští duchovní), požívající bezmezné důvěry obyvatelstva. Pomocí imunologických přehledů jsme mohli stanovit věk, kdy děti byly imunní proti poliomyelitidě, spalničkám, záškrtu a dávivému kašli, takže nebylo nutné určité věkové skupiny očkovat.
V důsledku nedostatků v zásobování vodou a hygienického odstraňování výkalů byla, zvláště v letních měsících, velmi vysoká incidence průjmových onemocnění. Dokonce i v Kábulu obsah záchodů vyúsťoval přímo do ulic. Fekálie se pak odvážely v ošatkách na oslech k hnojení polí. Při vyšetřování dětské populace v srpnu jsme zjišťovali průjmové onemocnění v 20 % dětí ve stáří
do 5 let. V Kábulu 8 % obyvatelstva mělo protilátky Vi, které bývají pozitivní u bacilonosičů S typů.
V rámci našeho projektu jsme se zaměřili na opatření proti šíření cholery, která byla obvykle na začátku léta zavlékána do Afghánistánu hlavně Chajberským průsmykem z indického subkontinentu. Z východních pohraničních oblastí na západ postupovala cholera podél dopravních cest. Očkování při vstupu do Afghánistánu se ukázalo jako neúčinné. Proto jsme se zaměřili na včasnou diagnostiku a léčení v nemocnicích nebo na zřizování rehydračních center. Pro lékaře jsem organizoval semináře a napsal jsem manuál, který byl přeložen do perštiny (fársí) a měl napomoci zdravotní výchově obyvatelstva.
Mou pozornost vzbudily epidemie kožní leishmaniózy. V severní části země se vyskytovala forma zoonotická, vyvolaná bičíkovcem Leishmania major, který byl přenášen v noci dvojkřídlým hmyzem druhu Phlebotomus sergenti. V okolí lidských obydlí se larvy líhnou v místech, kde se hromadí odpadky. Označovala se také jako forma venkovská, protože výskyt byl vázán na vesnice a málo obydlené oblasti. Jako rezervoár se uplatňovali hlodavci Phombomys opimus. Postiženi byli místy i psi. Přenašeč se zdržoval v norách rezervoárových hlodavců a napadal i člověka. Nákaza se místy vyskytovala v řídce zalidněných oblastech a leishmanie přenášeli po léta flebotoni v norách rezervoárových hlodavců v tzv. přírodních ohniskách, v nichž se člověk nakazil např. při přespání v přírodě nebo nočním lovu.
V oblastech na jih od Hindúkuše se ve městech a hustěji zalidněných aglomeracích vyskytuje antroponotická forma kožní leishmaniózy, kterou přenášejí flebotoni z člověka na člověka. Vyvolána je bičíkovcem druhu Leishmania tropica. V místě inokulace leishmanií se objeví papulka, která se zvětšuje a někdy připomíná furunkl. Na něm se objeví nekróza, která dá vzniknout vředu vlhkého nebo suchého charakteru, na němž se tvoří krusta. Vřed postupně epitelizuje a mění se v jizvu, která někdy deformuje obličej. Za takto postiženou dívku dostane otec menší věno. Lidově se kožní leishmanióza nazývá soldona, tj. vřed trvající jeden rok (bez léčení). Také se ale označuje jako malá sestra, protože téměř ve všech rodinách je některý člen nemocí postižen. K léčení se používají preparáty s pětimocným antimonem. Boj proti kožní leishmanióze je zaměřen hlavně na hubení přenašečů v obydlí a jeho nejbližším okolí a na spánek pod moskytiérou. Během válečných událostí incidence opět stoupala. Podle odhadů SZO je t. č. v Afghánistánu na 200 000 případů. Připravuje se dvouletý program na boj proti této nákaze.
Chov ovcí má pro Afghánistán význam nejen jako zdroj výživy obyvatelstva, ale vlna představuje důležitou surovinu k výrobě koberců, kůže k výrobě perziánových kožešin (karakulí). Pro kočovné kmeny je typickým zvířetem velbloud. Je zdrojem masa i mléka, které obsahuje vysoké procento kyseliny askorbové, takže v období sucha je hlavním zdrojem vitaminu C. Ceněna je i velbloudí srst.
Obyvatelstvo, zvláště kočovné, projevuje nechuť k porážkám, protože dobytek představuje hlavní součást rodinného (rodového) majetku a je také kritériem společenského postavení. Nicméně ročně uhyne v Afghánistánu až pětina dobytka, z toho z nedostatku výživy asi polovina v zimě, kdy sněhová pokrývka znemožňuje pastvu. Druhá polovina podlehne zoonózám, z nichž některé jsou přenosné i na člověka. Je to např. brucelóza, o níž u lidí před naším příchodem nebylo zpráv. S afghánskými spolupracovníky jsem provedl vyšetření, která zahrnovala přes 4000 obyvatel z devíti provincií vybraných podle náhodného výběru, kožním testem, aglutinační a komplement fixační reakcí. Pozitivitu jsme prokázali v jedné oblasti až
u 19 % obyvatel.
Antrax se vyskytoval sporadicky. Značně byla rozšířena echinokokóza, jejíž šíření podporoval zvyk krmit psy syrovými vnitřnostmi. V jedné studii bylo v pitevním materiálu zjištěno 28,9 % vzorků jater pozitivních.
Podvýživa v Afghánistánu v 60. a 70. letech nebyla až na malé výjimky závažným problémem. Na reprezentativním vzorku dětské populace v Kábulu jsme porovnáním s harvardskými standardy od 1 do 15 let zjistili, že ve věkové skupině od 6 do 8 let nebyly signifikantní rozdíly, u starších dětí byl rozdíl asi v 10 % pod standardy.
Produkce obilí byla doplňována dovozem. Obilí se mlelo v primitivních mlýnech, takže do mouky přecházely důležité látky, především vitamin B1. Maso se v průměrné afghánské rodině v 60. a 70. letech jedlo 1-2x týdně. V okolí měst a v některých níže položených oblastech se pěstovalo velké množství zeleniny. Tam, kde mohla rodina konzumovat v zimě kravské mléko, které obsahovalo asi 10 mg kyseliny askorbové v 1 litru, nebyla zjištěna hypovitaminóza. I když uvedené množství není dostatečné, lze soudit na vysoký stupeň nutriční adaptability. Obyvatelstvo dává přednost zelenému neslazenému čaji, v některých oblastech s přísadou soli a mléka. Ovoce bylo v 60. a 70. letech k mání po celý rok, převážně dovážené z Pákistánu, ale některým chudým rodinám cenově nedostupné. V horských oblastech v zimě bylo obyvatelstvo odkázáno na sušené plody.
Vláda podporovala pěstování rýže. Rýžoviště zatopená vodou porušovala však biologickou rovnováhu a vytvářela man-made environment, protože se stala líhništěm komárů a přispívala k šíření malárie. Boj proti malárii byl částečně usnadněn tím, že hlavní přenašeč, komár Anopheles, je endofagický (napadá člověka v obydlí), takže účinným opatřením kromě spánku pod moskytiérou, byl postřik insekticidy uvnitř obydlí a v nejbližším okolí. Hlavním původcem bylo Plasmodium vivax, které vyvolává méně závažnou terciánu. Během válečných událostí se incidence malárie značně zvyšovala.
Za svého působení v Afghánistánu jsem se snažil blíže poznat praxi tradičních léčitelů, kteří většinou byli úzce spjati s islámem (duchovní - mulové nebo saidi - řekli bychom svatí muži). Požívali bezmezné důvěry obyvatelstva. Některé jejich praktiky byly zdraví škodlivé nebo i nebezpečné. Islámský systém čistoty (tahárat) má nesporně význam pro fixaci hygienických návyků, ale obsahuje některé povážlivé prvky (voda, která teče, je dobrá).
Na rozvoji slavné středověké islámské medicíny se podíleli také lékaři, kteří žili na území dnešního Afghánistánu. Největším jejím představitelem byl Abú Alí ibn Sína (Avicenna), jehož učení proniklo na evropské univerzity, pražskou nevyjímaje.
S praxí řady tradičních léčitelů, většinou mulů, jsem se seznamoval prostřednictvím svých afghánských přátel. Tyto známosti nám pomohly při realizaci projektů SZO. Mulové přesvědčovali často nedůvěřivé věřící, že hromadná vyšetřování a odběry materiálů jsou v jejich zájmu. V případě, že nebyla v místě vhodná místnost pro naši činnost, dostali jsme často povolení, abychom užili mešitu.
Když jsem byl v Afghánistánu, šířily se tam ještě pravé neštovice. Kromě zvyšování proočkovanosti obyvatelstva, zvláště v okolí ohnisek, zaměřil jsem se na potlačení tradiční prastaré techniky zvané variolizace. Pod tímto pojmem se rozumí inokulace neštovičných krust nebo hnisu z pustul s živým virem do kůže za účelem vyvolání většinou lehce probíhajícího onemocnění, které vyvolá imunitu. Oproti respirační infekci, která vyvolává 30% úmrtnost, inokulace do kůže způsobila v naprosté většině lehké onemocnění, které zanechávalo solidní imunitu a jen asi v 1 % končilo po inokulaci letálně. Tuto techniku prováděly většinou osoby spjaté s islámem, takže obyvatelstvo ji pokládalo za lepší než vakcinaci, která chránila před nákazou respirační obvykle jen asi 3 roky. Při epidemiologickém vyšetřování jsem zjistil, že nejméně
30 % nemocných variolou koncem 60. let bylo před onemocněním variolizováno nebo přišlo do styku s osobou, která nedávno předtím byla variolizována. Z toho vyplývalo, že kromě nízké proočkovanosti variolizace byla příčinou udržování varioly v Afghánistánu.
Vypracoval jsem proto projekt na urychlení eradikace neštovic v zemi. Osoby, které se variolizací zabývaly, byly na ní finančně zainteresovány. Za provedení variolizace se platilo. I když poplatek nebyl velký, při vysokém počtu klientů přinášel slušný příjem. V rámci našeho projektu jsme pátrali po variolizátorech, kteří byli bez výjimky nějak spjati s islámem. Navrhli jsme jim používat místo krust nebo neštovicového hnisu lyofilizovanou vakcínu, kterou jsme jim přidělovali zdarma. Tento návrh byl přijímán a používán, protože dárcům krust nebo hnisu se muselo platit.
Při potlačování variol jsem se vypravoval do odlehlých míst, kde byla hlášena variola. Tam jsem organizoval proočkování obyvatelstva v širším okolí, abych vytvořil bariéru proti dalšímu šíření. Cesta někdy byla obtížná, některé obce byly dosažitelné jen několikahodinovou jízdou na koni. Při rozvodněných dravých řekách jedinou možností bylo překročit je přeplaváním na hřbetě koně. Jindy při přívalových lijácích vyprahlá půda nemohla pojmout spousty vod a krajina se proměnila v jediné jezero. Dravé proudy se přelévaly přes silnici nad kola vozu, takže hrozilo stržení do dravého proudu.
Pobyt v Afghánistánu patří k nejzajímavějším zážitkům z mých cest, při nichž jsem navštívil 85 zemí čtyř kontinentů. Lid Afghánistánu je hrdý, bojovný a lpí na nezávislosti. Porazil anglickou i ruskou armádu, ale dostal se pod nadvládu Tálibánců, kterou v naprosté většině odmítal, i když islám hluboce prolíná život každého Afghánce. Afghánce? Vždyť v zemi žije řada národů, jejichž vztahy nebyly a nejsou bez problémů. Žijí však ve společné zemi, kterou musí společně znovu budovat. Většina obyvatel Afghánistánu se cítí spíš jako příslušníci kmenů. Před mým odjezdem mi předali ručně psaný korán starý přes 200 let jako výraz díků za péči o zdraví tamních lidí.
Afghánistán potřebuje pomoc světového společenství, ale pomoc je nutno poskytovat trpělivě s přihlédnutím k minulosti, současnosti i budoucnosti země a mentalitě lidí.
Centrum cestovní medicíny, Praha
Foto autor
|
|
|
 |
obsah čísla 24 |
 |
ročník 2002 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
