Úvod
Posun společenské tolerance ve prospěch sexuálních menšin umožnil lidem s transsexualismem adekvátní léčbu. Významnou etapou komplexní péče o transsexuální osoby je chirurgická konverze pohlaví. Příliv větší skupiny těchto nových pacientů přinesl i potřebu rozvoje rekonstrukční chirurgie genitálu a uretry s použitím tkání opačného genitálu.
Po chirurgické konverzi genitálu osob s mužským transsexualismem je výsledkem velmi věrná imitace ženského genitálu, umožňující koitus s orgasmem. Výsledek opačné konverze závisí na použité technice, v každém případě zachovává možnost orgasmu a může přinést možnost mikce vstoje a uspokojivý vzhled neopenisu.
Transsexualismus je porucha sexuální identifikace. Nositel této poruchy má genetickou, somatickou a hormonální výbavu, která přísluší jednomu pohlaví, jeho sexuální identifikace však náleží pohlaví opačnému. Syndrom transsexualismu byl poprvé popsán H. Benjaminem v roce 1953. Transsexualismus se podobně jako transvestitismus vyznačuje touhou člověka vystupovat v roli opačného pohlaví. Transvestita se ztotožňuje se svým fyzickým pohlavím, fetišisticky se však převléká za účelem pohlavního vzrušení. Transsexuální člověk se trvale cítí být osobou s pohlavím opačným, než v jakém se narodil.
Etiologie transsexualismu je svázána s účinkem pohlavních hormonů a neurotransmiterů na centra v mezimozku (hypotalamus, corpora amygdaloidea) během nitroděložního vývoje. Kritickým obdobím pro formaci sexuální identifikace je čtvrtý až šestý měsíc. Nadbytek účinných androgenů může u geneticky a somaticky ženského fétu vést ke vzniku mužské pohlavní identifikace, naopak nedostatek androgenů může být u mužského fétu podkladem ženské pohlavní identifikace.
Významnou roli v poznání transsexualismu a v léčbě této poruchy sehrála mezinárodní organizace, která nese jméno svého zakladatele, Harryho Benjamina: Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Tato organizace byla založena v roce 1978, vypracovala a pravidelnými revizemi aktualizuje protokol, podle kterého by se měla léčba transsexuálních osob řídit. Vymezuje časová období pro jednotlivé kroky diagnostiky a léčby této nozologické jednotky s cílem transsexualismus spolehlivě rozpoznat a diferenciálně diagnosticky vyloučit jiné stavy. Omyl v diagnóze a chybná indikace chirurgické konverze by vedly k ireverzibilnímu poškození pacienta. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit homo-sexualitu, psychózu, psychopatii, organické léze mozku - nejčastěji nádor temporálního laloku a transvestitismus.
Prevalence transsexualismu představuje u nás 0,1 promile, tedy na
10 milionů obyvatel 1000 transsexuálních osob. V současné době se rodí jeden člověk s transsexualismem na 30 000 novorozenců s ženským pohlavím (ženský transsexualismus) a jeden na 100 000 novorozenců s mužským pohlavím (mužský transsexualismus).
V léčbě transsexualismu následuje po stanovení diagnózy psychoterapeutická příprava ke konverzi, po konverzi je nezbytná další dlouhodobá rehabilitace. Indikací k chirurgické konverzi je stálý diskomfort z nesouhlasu se stávajícím pohlavím, trvalé zaujetí proti vyvíjejícím se sexuálním znakům a konečně dosažení puberty.
Chirurgická konverze transsexuálních osob je kardinálním prvkem komplexního přístupu k této komplikované jednotce. Rozhodnutí, kdy operaci provést, musí učinit sexuolog. Rozhoduje se na základě podrobného a dlouhodobého psychologického sledování. Sledování směřuje k verifikaci adaptace na novou sociální roli v návaznosti na dlouhodobou hormonální léčbu a pokračuje i po legalizaci změny pohlaví.

Technika chirurgické konverze
Základem chirurgické techniky u mužského transsexualismu je demaskulinizace, která spočívá v orchiektomii a penektomii. Orchiektomie je základním předpokladem pro změnu matričního pohlaví. Následuje formace vaginy a vulvy.
S ohledem na bezpečnost výkonu je užitečná předoperační perorální příprava střeva. Bezpečnost přípravy vaginálního kanálu může zvýšit samolepicí fólie s indagačním prezervativem, který se zavede do rekta a umožňuje kontrolovat postup preparace.
Výkon začíná podélnou incizí ve střední čáře na perineu jdoucí od báze skrota dorzálně až do vzdálenosti 3 cm od análního otvoru, aby vznikla co nejkratší hráz. Krátká hráz je předpokladem pro přirozené topograficko-anatomické poměry, které dovolují vytvořit správný směr pochvy nezbytný pro dobrou imisi. Dorzální pól incize lze ukončit ve tvaru obráceného písmene Y. Odlehčí se tak napětí anastomózy laloku kůže penisu a hráze.
Preparace pokračuje vzhůru skrotem, izolují se varlata spolu s tukovou tkání a semennými provazci. Provazce se přeruší a ligují vysoko, až u anulus inguinalis externus, používá se vstřebatelný materiál. Pahýly provazců se spontánně zatáhnou do tříselných kanálů a nevzniknou hmatné bolestivé granulomy. Kůže penisu se nůžkami postupně odpreparuje spolu s podkožím a cévami až do sulcus coronarius, kde se cirkulárně přeruší. Mm. ischiocavernosi se od sebe rozdělí, později se fixují do introitu. Bulbární uretra se oddělí od kavernózních těles až pod junkci krur a zkrátí se na ženskou délku. Později se konec uretry vyšije do otvoru v kůži umístěném v typickém místě. Bulbus je masivní a je jej proto vhodné resekovat a několikanásobně prošít.
Následuje plastika, kterou se vytvoří z glandu penisu klitoris, zajištující sexuální citlivost. Po uvolnění kůže penisu se oddělí dorzální neurovaskulární svazek obsahující větve n. dorsalis penis, a. a v. dorsalis penis profunda. Preparace začíná dvěma podélnými incizemi po stranách svazku od ligamentum suspensorium penis až ke corona glandis. Incize se krátce před koronou od sebe vzdalují a kopírují tak terminální rozvětvení svazku. Svazek se velmi delikátní preparací uvolňuje od tunica albuginea. Distálně se po odpreparování svazku oddělí z glandu terčík velikosti 6 x 5 mm, ze kterého se vytvoří glands clitoridis. Nervověcévní svazek zajišťuje jeho inervaci a výživu a později se jedním stehem fixuje k podkoží mons veneris k prevenci případné strangulace. Glans clitoridis se vyšije do otvoru v kůži uloženém 2 - 3 cm nad meatem uretry.
Incize je v centru perinea prohloubena do formy tunelu mezi rektem a měchýřem, do kterého se umístí neovagina. Preparaci dutiny pro pochvu lze kontrolovat ukazovákem operatéra zavedeným prezervativem samolepicí fólie do rekta. Druhý ukazovák proniká středem perinea
a m. transversus perinei superficialis. Otevře se centrum tendineum. Preparace pokračuje přerušením
m. rectourethralis až pod zevní list Denonvilliersovy fascie. Protnou se mediální vlákna m. levator ani. Tubulární lalok kůže penisu se na distálním konci slepě uzavře a zasune do vytvořené dutiny v pánvi. Jeho stabilizaci zajišťuje modelující válec délky 15 - 20 cm a průměru 4 cm. Přebytečná kůže skrota je resekována.
Operační rána se drénuje kapilárním nebo sacím drénem. Tamponáda pochvy trvá 2-3 dny, při extrakci tamponády je třeba instilovat do neovaginy lubrikans, aby nedošlo k everzi její stěny. Dále pacientka provádí autodilataci neovaginy. Cévka se ponechá v měchýři 7-10 dní.
Konvergence velkých labií lze dosáhnout ve druhé době dvojitou Z-plastikou, která přesunuje kůži s vrstvou podkoží.
Není-li možno použít k vaginoplastice kůži penisu, lze vytvořit neovaginu ze střevního štěpu. Pro enterální vaginoplastiku se užívá exkludovaný segment rektosigmatu. Bezpečný přístup do dutiny břišní poskytuje Phannenstielova incize. Exkluduje se segment rektosigmatu délky 15 cm živený arteriálním systémem a. mesenterica inferior - a. haemorrhoidalis superior. Inervace transplantátu autonomním nervovým systémem doprovázejícím cévy umožňuje cítit vibraci a určitou míru příjemných pocitů. Kontinuita střeva se obnoví enteroenteroanastomózou pokračovacím podhazovaným vstřebatelným stehem.
Vaginální kanál se vytvoří výše popsaným způsobem a periferní konec enterální neovaginy se spojí s kožními okraji incize na perineu.
Konverze pohlaví s kosmetickou a funkční změnou genitálu může být doplněna augmentační plastikou prsů a případně plastickými úpravami obličeje a krku, jako je redukční plastika mandibuly, nosu či hrtanových chrupavek.
U ženského transsexualismu je podmínkou změny matričního pohlaví hysterektomie. Hysterektomii, popřípadě hysterektomii s adnexektomií lze provést z laparotomie Phannenstielovou incizí, kosmeticky výhodnější je výkon laparoskopický. U nemocných, u kterých následuje plastika zevního genitálu, se provede kolpektomie a obliterace poševního kanálu.
Redukční mamární plastika zahrnuje redukci tkáně mammy exstirpací mléčné žlázy a přebytku kůže, redukci a repozici komplexu areoly a mammilly s minimální tvorbou jizev. Menší mléčné žlázy je možno odstranit ostrou preparací ze semicirkulárního řezu na hranici areoly a kůže. Větší mammy se redukují obtížněji pro přebytek kůže. Její resekce je spojena s tvorbou složitějších jizev. Je-li třeba vést incize mediálně od mammill, je třeba počítat s nápadnějšími jizvami. Komplex areoly s mammillou se redukuje proporcionálně, neomammilla se vytvoří z přebytečné tkáně areoly.
Chirurgickou úpravou zevního genitálu u ženského transsexualismu je plastika esteticky přijatelného neofalu přiměřeného tvaru a velikosti, případně úprava uretry dovolující pacientovi mikci vstoje. V každém případě je třeba zachovat erotogenní citlivost klitoridy.
Ke konstrukci neofalu lze použít techniku laloků tříselných krajin nebo metaidoioplastiku. Provádí se i výkony, které využívají přenosu volného kožního laloku, nejčastěji z předloktí.
Technika laloků tříselných krajin používá kožní laloky rozměrů
11 x 24 cm. Laloky jsou živeny
z a. circumflexa ilium superficialis, což stačí k výživě omezeného úseku tkáně. Uvolní se v celé tloušťce i s podkožím, při preparaci je třeba chránit systém inguinálních uzlin. Laloky se rotují a sešijí spolu ve střední čáře. Klitoris není výkonem tangována. Do velkých labií lze implantovat testikulární protézy a dosáhnout tak imitace skrota.
Metaidoioplastika užívá k uretroplastice mediální plochy malých labií. Meatus uretry by měl být na vrcholu glandu, moč by měla odtékat proudem a nerozstřikovat se. Malá labia se ostře rozdělí na vnitřní a zevní list. Incize se vede od glans clitoridis na hraně malých labií dorzálně k zadnímu obvodu vaginálního introitu. Incize pokračuje ve střední čáře zadní komisury introitu směrem do vaginy jeden centimetr a dále se stáčí vzhůru podle introitu před zevní ústí uretry. Vzniknou křídlovité laloky vnitřních listů malých labií, které se odpreparují od zevních listů a od ventrální chordy klitoridy. Chorda se příčně přetne a uvolní, aby se klitorida napřímila. Křídla vnitřních listů malých labií se dorzálně ve střední čáře sešijí. Meatus uretry, který byl vpředu a po stranách oddělen od vnitřního listu malých labií, se zcela uvolní jeho oddělením od stěny poševní semicirkulárním řezem. Lalok vytvořený z vnitřních listů malých labií se přišije k meatu uretry a tubulizuje se směrem ke glandu na zavedené cévce. Zevní listy kryjí
Z-plastikou ventrum vzniklého mikropenisu. Dostatečně velké listy lze užít k plastice skrota a případně do něj implantovat testikulární protézy.
Přenos volného laloku kůže (čínský lalok). - Nejčastěji se používá pro rekonstrukci penisu volný štěp z kůže předloktí. Při mikrochirurgickém výkonu obvykle pracují současně dva týmy. Jeden tým připravuje štěp z předloktí, druhý připravuje oblast genitálu pro příjem transplantátu. Štěp se odebírá při teplé ischémii zajištěné turnikety. Odebírá se z volární strany předloktí nedominantní ruky, má rozměry
12 x 17 cm. Inciduje se fascie u báze laloku pod a. radialis. Mobilizuje se n. cutaneus antebarchii lateralis a medialis. Následuje mobilizace a. radialis a doprovodných vén. Neouretra se připraví tubulizací jednoho okraje štěpu. Úzký pruh laloku sousedícího s neouretrou se deepitelizuje. Větší část laloku se tubulizuje tak, že se jím obalí neouretra a druhý okraj štěpu se přišije k deepitelizovanému pruhu. Imitace sulcus coronarius se vytvoří cirkulární incizí distálního konce neofalu. Terén pro příjem transplantátu se připraví mobilizací a. et v. epigastrica inferior nebo a. circumflexa profunda, případně se použije cévní štěp z v. femoralis anastomozovaný na a. femoralis. Nervy transplantátu se spojí s n. ilioinguinalis nebo n. dorsalis clitoridis, nedostačující délka se může překlenout interpozicí štěpu z n. suralis. Penilní protézy se implantují ve druhé době. K imitaci glandu se vytvoří cirkulární incize kůže v místě, kde je na penisu lokalizována corona glandis. Kůže se distálně a proximálně podminuje, podhrne a fixuje v inverzi. Lze také podminovat jen distální stranu incize a proximální skarifikovat. Podminovaná kůže se pak přetáhne proximálně přes skarifikovaný prstenec a vytvoří se imitace corona
glandis.

Závěr
Chirurgická konverze pohlaví představuje soubor náročných výkonů, které slouží k imitaci vzhledu a funkce orgánů opačného somatického pohlaví. Tyto výkony významně zasahují do výchozího stavu orgánů a jejich funkcí. Některé funkce je třeba zachovat, jiné zrušit. Stávající orgány plnily nebo mohly plnit do okamžiku konverze zcela normálně svou funkci. Funkce, které by měly zůstat zachovány, mohou však být chirurgickým výkonem ohroženy. Jde zejména o rizika specifická pro konverzní výkony: močové píštěle, ohrožení kontinence moči, stolice, vznik střevní píštěle a nekrózu kožního štěpu. Pacienti musejí být po chirurgické konverzi trvale dispenzarizováni. Dlouhodobé podávání androgenů může vést k přechodné elevaci jaterních enzymů, vzrůstu hmotnosti a ke vzniku akné. Dlouhodobá hormonální léčba estrogeny může být sdružena s významnými a někdy život ohrožujícími vedlejšími účinky vedoucími k vyšší prevalenci tromboembolických komplikací, hyperprolaktinémie, deprese, nárůstu hmotnosti a přechodné elevace jaterních enzymů. Pacienti jsou ohroženi i méně obvyklými komplikacemi, jako je například karcinom prostaty u transsexuální osoby s ženským genitálem vytvořeným chirurgickou konverzí.
Na druhé straně se ovšem zvažuje přínos chirurgické konverze pro
pacienta, kterému úspěšný soubor výkonů přinese podobu, která odpovídá jeho vlastní sexuální identifikaci. Úspěšný soubor chirurgických výkonů ho zároveň zbaví hendikepujících tělesných prvků.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha