Sem řadíme nové generace výpočetních tomografů umožňujících spirální či vícevrstevné CT, nukleární magnetickou rezonanci a také trojdimenzionální (3-D) ultrasonografii.

Historie
Poprvé byla 3D-ultrasonografie využita v porodnictví k odhalování prenatálních malformací. Pomocí metody povrchového renderingu můžeme získat „fotograficky detailní obraz“ např. obličeje plodu (obr. 1).
V současné době využívá 3D-ultrasonografii řada oborů. Největšího rozšíření dosáhla kromě v gynekologii a porodnictví též v kardiologii, angiologii, oftalmologii a v určitých oblastech chirurgie. V urologii se většina prací zabývá hodnocením ultrasonografických nálezů prostaty získaných transrektálním přístupem.
Princip metody
Vyšetřovaný orgán je zobrazen v několikavteřinové sekvenci jednotlivých „vějířovitých“ radiálních řezů tak, jak je známe z klasické sonografie. Z nich počítačový program zrekonstruuje paralelní řezy a vyhotoví virtuální obraz orgánu a jeho okolí. Tento obraz uložíme v digitální podobě buď na pevný disk počítače, nebo na CD médium. Následně si můžeme vybavit nejen vyšetřovaný orgán v běžném longitudinálním či transverzálním řezu, ale rovněž v libovolné rovině další. Vyšetřovaným orgánem můžeme rotovat a porovnat určité ložisko v několika zvolených rovinách současně. Při vybavení ultrazvukové sondy dopplerovským snímačem získáme navíc velmi podrobnou informaci také o cévním zásobení.

Výhody 3D-ultrasonografie
Trojdimenzionální ultrasonografie tedy splňuje většinu požadavků na moderní neinvazivní vyšetřovací metodu. Jaké jsou její přednosti?
1. Po prvotní (zatím) vysoké investici je to její velmi levný provoz, neboť archivujeme pouze komprimovaná digitální data. Technicky představuje 3D-technologie „pouhé“ propojení ultrazvukového přístroje s počítačem, který obsahuje speciální software.
2. Metoda plně využívá všech výhod ultrazvuku a výrazně snižuje jeho nevýhody. Je tedy neinvazivní, nevyžaduje použití žádného škodlivého záření nebo rizikových parenterálních preparátů (kontrastní látky) a je tudíž kdykoli opakovatelná. Po vyšetření máme k dispozici plnohodnotný záznam kompletního vyšetření a ne pouze jednu či několik jednotlivých fotografií, které jsou mnohdy nekvalitní a nemusí plně vystihovat přítomnou patologii. Vše můžeme dále detailně zkoumat v jakémkoliv myslitelném řezu a afekci zobrazit z několika pohledů současně.
3. Neocenitelný je přínos 3D-ultrasonografie pro výuku. Můžeme porovnat konkrétní sonografický řez s nálezem při jiném vyšetření (IVU, CT, NMR), demonstrovat opakovaná vyšetření u téhož nemocného a můžeme názorně objasnit složitější případy, neboť si při prostorovém zobrazení lépe ujasníme topograficko-anato-
mické souvislosti.

Trojdimenzionální ultrasonografie prostaty
Tato technologie je při vyšetření prostaty významná z několika důvodů. Karcinom prostaty je druhou nejčastější malignitou u mužů a jeho výskyt dále stoupá. Transrektální biopsie prostaty pod ultrasonografickou kontrolou je spolu s vyšetřením per rektum a vyšetřením prostatického specifického antigenu (PSA) diagnostickou „triádou“, která přispívá k odhalení i časných případů tohoto onemocnění. Nicméně existuje řada nemocných, kteří buď mají zvýšené PSA a punkční biopsie prostaty nádor nepotvrdí, nebo se jedná o pacienty, u kterých víme, že karcinom prostaty mají, ale neznáme přesně jeho stadium. Zásadní je zejména údaj, zda nádor proniká pouzdrem prostaty nebo semenných váčků: přesné předoperační stanovení rozsahu nádoru má podstatný význam pro další léčebný postup.
V obou vyjmenovaných skupinách nám 3D-ultrasonografie může pomoci. Při hodnocení penetrace nádoru pouzdrem nebo při prorůstání do semenných váčků je její hodnocení velmi přesné, i když závislé na zkušenostech vyšetřujícího. Při objasnění dosud nedetekovaných ložisek možného karcinomu prostaty je situace složitější. Při vyšetření ultrazvukem totiž odhalíme pouze asi 70 % nádorů, které se jeví jako hypoechogenní (tmavší), méně často jako hyperechogenní (světlejší) ložiska v prostatické tkáni. Až 30 % nádorů může mít izoechogenní strukturu, jsou tedy běžným sonografickým vyšetřením neodlišitelné od normální prostatické tkáně. To je hlavní důvod, proč provádíme mnohočetné bioptické odběry tkáně prostaty z různých míst žlázy (tzv. sextantová či topografická biopsie prostaty). Právě 3D-ultrasonografie disponuje možnostmi, jak prostatu detailně vyšetřit a výsledný obraz počítačově vyhodnotit, abychom četnost těchto původně izoechogenních ložisek snížili. K tomu slouží metoda hloubkového renderingu. Ta vychází ze skutečnosti, že nádorová ložiska obsahují zvýšenou či atypickou parazitní vaskularizaci, která se v normální žláze ani v hyperplastické prostatě nevyskytuje. Detailní hodnocení takovýchto rekonstrukcí je v počátcích (obr. 2).

Trojdimenzionální ultrasonografie ostatních urologických orgánů
Jak podrobné detaily určitého orgánu získáme, závisí i na použité frekvenci ultrazvukové sondy. Čím je frekvence vyšší, tím je obraz jemnější. Ultrazvukové vlny jsou ale v tom případě pohlcovány již v povrchových vrstvách, takže takto nelze vyšetřovat afekce uložené v hloubce. Nejdetailnější obraz proto získáme tehdy, zobrazujeme-li orgán uložený v těsné blízkosti sondy (prostata při transrektálním přístupu, měchýř při endosonografickém vyšetření, zevní genitál).
Při hodnocení patologií ve skrotu lze pomocí 3D-technologie detailně posoudit zejména architektoniku i vaskularizaci varlete a nadvarlete při podezření na torzi, epididymitidu nebo nádor testis. Můžeme také odlišit traumatickou kontuzi varlete od možné lacerace.
Pro vyšetření afekcí ledvin je 3D-ultrasonografie méně praktická, neboť ledvina je uložena v hloubce a při sekvenčním vyšetření je třeba dobré spolupráce nemocného (zadržení dechu). Navíc většinou nedisponujeme doplňujícím detektorem polohy sondy, který máme k dispozici při transrektálním vyšetření v podobě mechanického rotátoru. Při 3D zobrazení velkých nádorů ledvin mnoho podstatných výhod nezískáme. Jinak je tomu při určení polohy konkrementů u mnohočetné nefrolitiázy a při diferenciální diagnostice menších nádorů od benigních afekcí, kde nám 3D-ultrasonografie dodá cenné informace (obr. 3).
Další zpřesnění diagnostiky nám poskytuje intraluminální endovezikální sonografie provedená před vlastním endoskopickým snesením nádoru. Sondu zavádíme do močového měchýře tubusem operačního resektoskopu. Bezprostředně před výkonem podrobně zmapujeme polohu a velikost tumorů, vyhodnotíme stupeň jejich infiltrace a přesně změříme také tlouštku stěny měchýře. Rozhraní tekutiny (tj. naplněného močového měchýře) a okolí je totiž pro ultrazvukovou detekci podstatně výhodnější prostředí než plocha parenchymových orgánů při vyhodnocování odlišné echogenicity nálezů. Proto je možné v měchýři odhadnout vrstvu, do které je třeba nádor resekovat, aby byl výkon radikální, a míru této radikality po operaci zkontrolovat.

Závěr
Blízká budoucnost patří bezesporu pouze digitálním zobrazovacím metodám a 3D-ultrasonografie k nim nezanedbatelně patří. Lze předpokládat, že dalším zdokonalením si tyto metody rozdělí pole působnosti v rychlé, bezbolestné a komfortní diagnostice nemocných. Trojdimenzionální sonografie má oproti CT nebo NMR jisté výhody: neinvazivnost, krátkou dobu vyšetření, vysoký komfort pro nemocného a detailní možnost prostorového zobrazení v několika rovinách současně. Pořízení této technologie je sice zatím nákladná záležitost, vlastní provoz je však již velmi levný. Na základně svých čtyřletých zkušeností můžeme potvrdit efektivní pomoc 3D-ultrasonografie při získání prostorové informace a při detailní analýze prostaty, ledvin, měchýře i zevního genitálu.

Urologická klinika
2. LF UK a FN Motol, Praha