Tato poranění vznikají jako izolovaná nebo v kombinaci s jiným poraněním jako sdružená kraniocerebrální poranění, případně jako jedno ze závažných či méně závažných poranění při polytraumatech.
Kraniocerebrální poranění je značně široký pojem, zahrnující vše od poranění měkkých pokrývek lebních přes zlomeniny lebky až po těžká poranění mozku.
Poranění měkkých tkání
Patří mezi nejčastější úrazy, zejména v dětském věku. Poranění měkkých pokrývek lebních zahrnují poranění kůže, podkožních svalů a povázek až po periost. Klinicky jsou většinou spojena se značným krvácením, protože poraněné cévy zejí a mají malou tendenci ke spontánnímu stažení, ale jejich ošetření je ve většině případů jednoduché. Jako první pomoc se provádí komprese v místě zející rány, definitivně pak klasické ošetření rány s odstraněním zhmožděných okrajů a hemostatickým stehem. Určité problémy přinášejí ztrátová poranění, která se musí ošetřit posunem laloku. Infekční komplikace jsou málo četné, určité nebezpečí je v místě emisarních žil (spojení se splavem), hrozící infekcí a trombózou splavů. Poranění kosti
Do této skupiny patří zlomeniny klenby lební a báze lební. Dělení na zlomeniny otevřené a zavřené není tak důležité jako na poranění pronikající a nepronikající. Zlomeniny klenby mohou být lineární nebo impresní. Lineární zlomeniny, když nezpůsobí roztržení některé arterie tvrdé pleny, nevyžadují speciální léčbu, ale pouze zajištění antibiotiky (možnost fisury báze lební - pronikající poranění). Impresní zlomeniny vyžadují chirurgickou intervenci, a to elevaci imprimované části a eventuálně reparaci roztržené tvrdé pleny (sutura, plastika). Nejedná se o urgentní výkon, může být proveden odloženě. V jejich diagnostice již nestačí prostý rtg, tangenciální snímek, ale je nutné CT vyšetření, které navíc může odkrýt postižení mozku.
Zlomeniny báze lební jsou většinou na prostém rtg snímku, případně snímku na bázi lební špatně diferencovatelné, a proto CT je nutnou podmínkou při podezření na toto poranění. Z klinických známek nás na to může upozornit výtok mozkomíšního moku z nosu nebo ucha, brýlový hematom a pneumocefalus na prostém rtg snímku.
A dostáváme se k problematice pronikajících poranění v oblasti báze lební. Bariérou pro ně je tvrdá plena. Při pronikajícím poranění báze lební můžeme krátkou dobu vyčkat pod clonou antibiotik, ale v případě přetrvávající nazální likvorey je časný uzávěr defektu většinou ve frontobazální oblasti z kraniotomie plně indikovaný, než dojde k rozvoji sekundárních hnisavých komplikací, jako jsou meningitida, meningoencefalitida, subdurální absces, případně absces mozku.
Otevřené pronikající poranění kalvy, většinou s impresí, je indikováno k časnému řešení. Poranění mozku
Největší skupinu KCP tvoří poranění mozkové tkáně. Podle charakteru postižení mozku je dělíme na dvě skupiny, a to léze fokální a difuzní. Posoudit závažnost kraniocerebrálního poranění je velmi těžké. Pro jeho posouzení bylo vypracováno několik schémat, například na kvalitativní a kvantitativní poruchy. Největšího rozšíření a praktického použití se dostalo glasgowské klasifikaci - hlavně pro její jednoduchost. Byla vytvořena Jannettem a Teasdalem. Umožňuje, aby lékař nebo zdravotník záchranné služby „obodoval“ postiženého již na místě úrazu, přičemž zejména dynamika skóre ukazuje na závažnost poranění mozku a určuje diagnostický a terapeutický postup po přivezení do chirurgického zařízení. Klasifikace vychází z posouzení kvality tří odpovědí: z reakce očí, z odpovědi verbální a motorické. Sumaci bodů těchto tři částí dostáváme výsledné skóre: 3 u nejtěžších postižení a 15 u normálního stavu.
Výsledné skóre 3-15
15 - 12 lehké poranění
12 - 8 závažné poranění
8 - 3 těžká poranění se špatnou
prognózou. Výsledky léčby po KCP hodnotí výsledková škála
1 úmrtí
2 apalický syndrom (coma vigile)
3 těžká nezpůsobilost
4 mírná nezpůsobilost
5 dobré uzdravení. Výsledky léčby těchto závažných poranění jsou dány způsobem ošetření už od první pomoci. Tam jde hlavně o zajištění ventilace a dostatečné saturace krve kyslíkem, a tím i o ochranu mozkové tkáně před hypoxií.
Algoritmus postupu při příjmu a stanovení diagnózy je rozdílný u izolovaných KCP a poranění sdružených, případně polytraumat. U izolovaných je vodítkem GCS: do 12 se jedná o lehká poranění a pod 8 o těžká poranění, vyžadující speciální léčbu. U polytraumatizovaných simultánně běží o život zachraňující výkony, monitorace a vyšetřování postižených. CT vyšetření mozku u horšících se nemocných je indikováno okamžitě. U stabilizovaných pacientů, kde je podezření na kontuzi mozkovou, indikujeme první CT za 2 hodiny od úrazu, u negativního CT nálezu při příjmu a horšícím se stavu, případně neurologických příznacích další CT vyšetření také po dvou hodinách, kdy se většinou ukáže patologický nález, který je vodítkem pro další terapii, a to konzervativní nebo chirurgickou intervencí. V obou případech se vždy jedná o snížení ICP (intrakraniálního tlaku). Léčebný postup konzervativní nebo operační ukazuje schéma. Nejdůležitější je stanovit diagnózu a potom postupovat podle dynamiky vývoje postižení.
Léčba fokálních poškození spočívá v odstranění patologického obsahu (krev, odumřelá mozková tkáň atd.), který se může podílet na zvýšení ICP. Subdurální hematom
V terapii velkých subdurálních hematomů je metodou volby odstranění hematomu zásadně z kraniotomie. Dokonalý přístup a přehled v této oblasti dovolí ošetřit příčinu hematomu, a to nejčastěji krvácející přemosťující žílu nebo krvácení některé z korových arterií. Odsátí hematomu a výplach subdurálního prostoru je rutinní součástí výkonu.
V diagnostice hematomu je typický CT obraz ve tvaru srpu. Malé plášťové subdurální hematomy neřešíme okamžitě, ale sledujeme je a zasahujeme pouze při jejich zvětšování, případně s odstupem, kdy nabývají charakteru chronického subdurálního hematomu a projevují se útlakem mozku. V těchto případech se nám osvědčila jednoduchá evakuace z trepanopunkce a spádová drenáž po dobu 48 hodin.
Epidurální hematom
je svým charakterem podstatně nebezpečnější, protože se jedná o arteriální zdroj většinou z a. meningica media, to způsobuje rychlou kompresi mozku až kmene mozkového a rychlou centrální smrt. Tato jednotka má svůj typický CT obraz bikonvexní čočky (elasticita tvrdé pleny na jedné straně a pevný tvar krania na straně protilehlé). Operace spočívá v rychlém přístupu do dutiny lební rozšířenou trepanopunkcí nad místem hematomu, ošetření zdroje krvácení a vyšití tvrdé pleny k okrajům.
Mozková kontuze
Kontuzní ložiska sledujeme a při změně jejich objemu, tj. když se začínají chovat expanzivně, přistupujeme k jejích evakuaci, nejlépe z kraniotomie. Následující obrázek ukazuje frontobazální kontuzní ložisko s útlakem předního rohu postranní komory, s edémem v okolí ložiska. Na dalším obrázku vidíme rozsáhlou kontuzi frontálně s krvácením a provalením hematomu do komor - obraz hemocefalu.
Zvláštním typem kraniotomie je dekompresní kraniotomie, jejímž principem je odstranění kostí kalvy, kryjící jednu nebo obě hemisféry. Vždy musí být durotomie v celém rozsahu a všití odpovídajícího štěpu do defektu tvrdé pleny. Tato metoda je poslední možností při stoupajícím ICP u edému mozku, který nereaguje na konzervativní léčbu, a zabraňuje herniaci mozku a vytvoření konusů.
Chirurgická část je pouze jednou, i když nedílnou součástí problému. Velmi důležitá je konzervativní léčba a následná léčba po operacích po traumatu mozku.
Vycházíme z předpokladu, že kranium je ohraničený systém, kde celkový objem je tvořen součtem objemu krve, likvoru a mozku.
V = Vm+Vk+Vl (m - mozek,
k - krev, l - likvor). ICP nesmí stoupnout nad perfuzní tlak 35 mm Hg. Normální ICP je 10 mm Hg,
tj. 136 mm vodního sloupce.
Zásadní je dobrá saturace krve kyslíkem. Používáme řízenou ventilaci až hyperventilaci, ale tak, aby byla zaručena tzv. luxury ventlation - dokonalá ventilace a utilizace kyslíku v mozkové tkáni. Velmi důležitou podmínkou je poloha nemocného se zvýšením hlavy a horní části těla (30 st.). Při umělé ventilaci je samozřejmostí tlumení barbituráty a relaxace. Také protektivní účinek vitaminů C a E u volných radikálů. Otázkou zůstává podávání kortikoidů u izolovaného poranění mozku, kde se od jejich podání ustupuje, ale u poly-traumatizovaných nemocných se podávají. Edém mozku, případně velké kontuze vyžadují měření nitrolebního tlaku (ICP). Měření je velmi jednoduché (i když finančně značně náročné) a velmi přesně nás informuje o úspěšnosti naší léčby a napomáhá rozhodování v případech, kdy musíme zasáhnout chirurgicky (tj. odsátí hematomů, kontuzí až dekompresní kraniotomie). Difuzní poranění mozku
U otřesu mozku se jedná o funkční poruchu vodivosti axonů, které spojují kůru mozkovou a podkorová centra. Jejich funkce se postupně upraví až k normě. Jiná situace nastane, když dojde k anatomické lézi axonů, tj. jejich roztržení. Potom mluvíme o difuzním axonálním poranění. Mechanismem poranění většinou bývá decelerace spojená s rotací ve dvou prostředích, kde hustší fixovaná část je kmen mozkový a rotujícím elementem je bílá hmota mozková. V tomto případě záleží na počtu postižených axonů. Počet „přetržených“ axonů určuje, jaký bude výsledný stav nemocného. Mozek nikdy nebude zhojen ad integrum, ale vždy bude deficit od nepatrného až po trvale těžké poškození mozku (coma vigile). Toto krátké sdělení nemůže postihnout celou šířku problému, poukazuje hlavně na taktiku léčby a rozhodování v hraničních případech a přechodech od konzervativní k operační intervenci. Jako v každém chirurgickém oboru se musíme na postiženého dívat komplexně a brát v úvahu jeho věk, stav kardiovaskulárního aparátu, sdružená poranění a těmto okolnostem podřídit naše rozhodování k prospěchu nemocných.
Z praktického hlediska je důležité nepodcenit KCP, ale zahájit ihned adekvátní vyšetření se stanovením diagnózy a následně léčbu a předejít tak irreverzibilním změnám na mozkové tkáni. Velmi důležitá jsou první opatření na místě úrazu při příjezdu ZS a potom řetězec správných postupů před přijetím, zahájením léčby v nemocnici a i následná péče na rehabilitačním oddělení. Je to proces složitý a výsledný efekt je přímo úměrný správným postupům a časnému rozhodování při diagnóze a léčbě. I. chirurgická klinika VFN
a l. LF UK, Praha
|
