Incidence této nemoci je vysoká i v České republice. V roce 1993 bylo hlášeno 4138 nových případů, v roce 1996 to bylo již 4476 případů. Podle posledních údajů nyní přesahuje incidence 4600 nemocných žen s karcinomem prsu s mortalitou nad 1900 žen a tento údaj nás velmi znepokojuje. Další závažnou skutečností je stále značný podíl nemocných diagnostikovaných ve třetím stadiu a posun onemocnění do mladších věkových skupin.
Léčba rakoviny prsu je i v současné době založena na spolupráci chirurga, radioterapeuta, chemoterapeuta, a je tedy multidisciplinární. Primární léčba je svou koncepcí rozdělena do dvou částí. Je to za prvé lokální léčení nemoci a za druhé systémové léčení mikrometastáz u pacientek s vysokým rizikem rekurence.
V chirurgické léčbě karcinomu prsu, která je stále prioritním způsobem léčby, je historickým mezníkem rok 1891, kdy americký chirurg Halsted popsal techniku radikální mastektomie s odstraněním lymfatických uzlin, velkého prsního svalu a později i malého prsního svalu, a tato metoda léčby se stala na dlouhou dobu standardní. Postupem času byla mnohokrát modifikována, např. současnou torakotomií podle Dahl-Iversena a Urbana, nebo naopak jen prostou mastektomií, kdy v padesátých létech podle Mc Whirtera byly ponechávané lymfatické uzliny in situ a nemocný byl po operaci ozařován. Mustakalio zase navíc doporučoval i ozáření předoperační.
Nová éra chirurgické léčby se datuje od velké studie ve Spojených státech v roce 1977 a novým standardem se stává tzv. modifikovaná radikální mastektomie, známa pod jménem Maddenova, resp. Auchinclosova operace. Tato metoda spočívá v mastektomii, odstranění lymfatických uzlin z axily i z prostoru mezi pektorálními svaly, bez resekce těchto svalů.
V stále narůstající míře se v poslední době indikují malé nádory karcinomu prsu k tzv. konzervativnímu způsobu léčby, při které je prs zachován. V roce 1985 totiž Fisher se spolupracovníky dokumentoval, že přežívání pacientek léčených resekcí části prsní tkáně a následným ozářením je ekvivalentní v přežívání se skupinou pacientek léčených mastektomií.
Konzervativní léčebný postup v sobě zahrnuje:
1. chirurgicky limitovaný výkon (segmentektomie, quadrantektomie, parciální mastektomie, lumpektomie, rozšířená excize)
2. revize axily - v poslední době detekce a vyšetření hlavně tzv. sentinel lymph node - spádové lymfatické uzliny
3. ozáření prsu.
Tento chirurgický postup u nás ještě není úplně doceněný a pořád méně častý v porovnání s vyspělými zeměmi a nedosahuje 30 % z celkového počtu mastektomií. Přitom existuje dostatek dlouhodobých studií dokládajících srovnatelnost výsledků obou postupů, samozřejmě při zachování a dodržování platných indikačních zásad, tj.
a) velikost nádoru do 3 cm
b) negativní histologická hranice excize do 2 cm od okrajů
c) klinické stadium I, případně II a.
Optimální rozsah resekce prsní tkáně v léčbě T1 a T2 nádorů je i nadále předmětem diskusí. Rozsáhlejší resekce snižuje riziko lokální recidivy, ale zhoršuje výsledný kosmetický efekt. Stále větší počet mladých pacientek dává přednost právě kosmetickému efektu před potenciálně kurativní operací, a pro chirurga vzniká dilema, jak postupovat v případě karcinomu prsu u mladé nemocné nebo u nemocné s generalizací onemocnění.
Mikroskopicky pozitivní resekční hranice excize nebo přítomnost nádorových buněk v jejich těsné blízkosti jsou obvykle indikovány k reexcizi, u nás většinou v rozsahu doplňující mastektomie. Proto jsme se v naší studii zaměřili právě na výskyt včasných pooperačních komplikací po této operaci.
Mastektomie tak zůstává jednou z nejčastějších operací na mnoha pracovištích všeobecné chirurgie. Má relativně vysokou pooperační morbiditu a jednou z komplikací je tvorba seromu v operační ráně, který variruje od 4 % do 48 %. Často se sekundárně přidruží infekce rány, což prodlužuje hojení a oddaluje pooperační adjuvantní terapii. Důležitou součástí komplexní péče je též léčebná rehabilitace, která představuje souhrn opatření směřujících k rychlému a maximálnímu návratu a udržování fyziologických funkcí onemocnělého organismu.
Dobře známou komplikací je porušená hybnost ramene po mastektomiích, a ze zkušeností víme, že je nejčastější po radikální mastektomii, kde je obvykle přítomen i různě intenzivní otok horní končetiny na operované straně. V prevenci těchto komplikací se zahajuje pooperační fyzioterapie co nejdříve, ale není jednoznačný názor na timing časné rehabilitace. V minulosti se doporučovalo cvičit horní končetinou co nejdřív po operaci s předpokladem, že tak nedojde k ukládání kalcia do kloubního pouzdra a tím ke stažení kloubního pouzdra ramenního kloubu s následnou bolestí a omezením pohybu. Opačný názor předpokládal, že zvětšením prokrvení v oblasti operační rány a podpaží při časném cvičení horní končetinou dochází ke zvýšené tvorbě tkáňového moku a tak ke zvýšenému výskytu seromu v operační ráně. Z tohoto důvodu jsme se zaměřili na prospektivní malou studii nemocných po mastektomii, kde jsme zahajovali rehabilitaci horní končetiny na operovaná straně střídavě hned po operaci, resp. až v pátý pooperační den.
V naší studii 66 pacientek, které podstoupily modifikovanou radikální mastektomii v létech 1997 až 1999, bylo 33 pacientek s včasným cvičením horní končetiny, tj. první pooperační den, a 33 pacientek, které zahájily cvičení, jak je obvyklé, tj. 5. pooperační den.
Všechny nemocné byly sledovány chirurgem a fyzioterapeutem první a sedmý pooperační den a znovu na konci třetího měsíce po operaci. Serom v operační ráně se vyskytl v první skupině 17x a ve druhé skupině 6x. Infekce se objevila v první skupině čtyřikrát, ve druhé jen jedenkrát. Při kontrolním vyšetření nemocných za
3 měsíce byla mírně omezená funkce ramene v první skupině třikrát a ve druhé jednou. Všechny 4 případy byly spojené s pooperační infekcí. Studie, i když jen malá počtem sledovaných pacientek, tak potvrzuje doporučení platné v posledních létech, zahajovat cvičení horní končetiny na operované straně později, podle našich zkušeností nejdříve pátý pooperační den.
Zásady prevence pooperačních komplikací dokumentuje sedm hlavních opatření k primárnímu hojení operační rány, a to:
1. správná příprava operačního pole
2. jemná operační technika
3. dokonalá hemostáza
4. resorbovatelný materiál
    k podvazu cév
5. drenáž operační rány Redonovým
    drénem
6. drén odstranit při sekreci
    do 30 ml/24 hodin
7. klidový režim horní končetiny na operované straně první dny.
Opomenutí byť jen jediné z těchto zásad má většinou za následek pooperační komplikace a prodloužení léčby.
Závěrem bych chtěl zdůraznit úvahu o možnosti vytvořit tým odborníků pro podpůrnou péči, s kterou jsem se setkal na Cornellově univerzitě v New Yorku. Takto specializovaný tým na pracovišti s mnoha léčenými onkologickými pacienty má komplexní péči o lůžkové, případně i ambulantní pacienty celého ústavu, samozřejmě mimo samotnou onkologickou léčbu. Tým většinou tvoří lékař internista, lékař z centra pro léčbu bolesti, psycholog, rehabilitační sestra, dietní sestra (stomií i stoma sestra), sociální pracovnice, doprovázející onkolog a u operovaných pacientů i chirurg. Všichni tito po diskusi s nemocnou, případně i s rodinným příslušníkem optimalizují průběh další péče, jejímž hlavním smyslem je podílet se na nekomplikovaném průběhu léčby s cílem zlepšit kvalitu života nemocné.

Chirurgická klinika FNsP
a ZSF OU, Ostrava