Operační léčba diafyzárních zlomenin dominuje současnému trendu léčení. Ve svém vývoji prošla celou řadou etap. Výhody operační léčby spočívají v zajištění dobré repozice a spolehlivé retence fragmentů při ponechání volně pohyblivých přilehlých kloubů s minimálním omezením motoriky. Na druhé straně je třeba brát v úvahu i nevýhody (možnost vzniku kostního infektu, deperiostaci a devastaci měkkých tkání při nešetrném operování a chybné volbě implantátů a z toho vyplývající poruchy kostního hojení). V této souvislosti je třeba se zmínit, a to zejména v kontextu volby užité operační metody, o cévním zásobení diafýzy tibie. Jako ostatní dlouhé kosti je tibie zásobována ze tří systémů:
a) intramedulárního (zásobuje vnitřní 2/3 kosti)
b) epimetafyzárního
c) muskuloperiostálního (zásobuje zevní 1/3 kosti).
Z uvedeného vyplývá, že při nitrodřeňovém (předvrtaném) hřebování je intramedulární cévní zásobení zničeno. Při užití dlahové techniky je zničen systém muskuloperiostální.
Při dnes již minimální aplikaci dlahové osteosyntézy na tibii je třeba vzít v úvahu, že kromě narušení medulárního systému kostními fragmenty dochází k dalšímu poranění periostálních tkání deperiostací při aplikaci dlahy.

V zásadě se při ošetření diafyzární zlomenin užívá techniky vnitřní a zevní osteosyntézy.

Techniky ošetření vnitřní osteosyntézou
- tahové šrouby - v dnešní době se prakticky používají jen výjimečně u torzních zlomenin metafyzo-diafyzární oblasti, vždy je nutné zajištění sádrovou fixací, podmínkou je dobrý stav měkkých tkání (Czerne 0- I) - šrouby jsou zavedeny tahově, závit je jen na protilehlé kortikalis
- metoda ošetření cerkláží je považována za obsoletní a neužívá se
- osteosyntéza dlahovou technikou - byla propracována v šedesátých letech minulého století skupinou AO - prošla vývojem přes aplikaci klasické dlahy k dlaze samokompresní, minimálního kontaktu, podsunuté dlaze -, v současné době se užívá jen výjimečně pro některé zlomeniny v meta-diafyzární oblasti. Pro četné nevýhody není k ošetření diafyzárních zlomenin (dlaha přejímá zátěž v místě aplikace, vznik atrofické kosti v kontaktní zóně, rozsáhlá deperiostace s poruchou cévního zásobení s narušením muskulo-periostálního systému prokrvení) indikována.
Výrazným progresivním počinem v rozvoji vnitřní osteosyntézy bylo zavedení nitrodřeňové fixace Küntscherem. Ve svém vývoji byla stále zdokonalována jako metoda volby při léčbě předvrtaným nezajištěným hřebem (Herzog 1951, Lottes a Merle d’ Aubigne 1974). Nevýhodou byla nutnost aplikace vysoké sádrové fixace jako prevence rotační odchylky (17 % špatných výsledků zhojení, migrace hřebů a kloubní ztuhlosti). Ve snaze zabezpečit rotační stabilitu nitrodřeňové syntézy byla do praxe zavedena elastická tříbodová fixace nejrůznějšími implantáty - přesto zůstala tendence ke zkratu a ztrátě korekce.
Ještě před několika lety byla hojně užívaná metoda elastické fixace Enderovými pruty (byla doporučena pro všechny zavřené a otevřené zlomeniny I. a II. stupně) a dávala stejné výsledky jako zavedení zevního fixatéru. (Metoda není doporučena pro léčbu otevřených zlomenin III. stupně a tříštivých zlomenin).
S vývojem nitrodřeňových implantátů vstoupila do léčebného spektra metoda ošetření zajištěným předvrtaným hřebováním. Tato metoda přes vznik rizika termické kostní nekrózy po předvrtání, zničení endostálního cévního zásobení, zvýšení intramedulárního tlaku s následkem mikroembolizace tukových částic a detritu dávala vcelku dobré konečné terapeutické výsledky.
Pro tyto závažné rizikové faktory byla zrelativizována nutnost předvrtávání dřeňové dutiny a současný vývoj metalurgie osteosyntetických materiálů umožnil konstrukci relativně tenkých hřebů s příčnými otvory pro statické či dynamické zajištění, které splňovaly pevnostní nároky k zavedení do tibiální dřeňové dutiny bez nutnosti jejího předvrtání (unreamed tibial nail, dále UTN).
Zároveň pod tlakem příznivých klinických zkušeností AO společnost revidovala své učení o nutnosti anatomické repozice a přednostech primárního kostního hojení. Za základní postulát v léčení mimokloubních zlomenin je nyní považováno obnovení délky kosti s vyloučením osové a rotační odchylky.
Při splnění shora uvedených kritérií je užití UTN hřebu v současné době dominující metodou ošetření diafyzárních zlomenin. Je metodou volby k ošetření prakticky celého spektra zlomenin diafýzy tibie včetně zlomenin způsobených vysokou energií násilí, zlomenin otevřených až do stupně III C podle Gustila (pokud lze místo zlomeniny zakrýt měkkými tkáněmi).
Literární údaje při aplikaci UTN uvádějí zhojení až v 96 %, infekci u 1 % zavřených a 4 % otevřených zlomenin, výskyt v pakloubu 0-10 %.
Při užití UTN se vyskytují i komplikace ve smyslu selhání osteosyntézy. K prevenci těchto komplikací je třeba dodržovat určité zásady operační techniky a léčebné taktiky.
Při implantaci je hřeby nutné přesně centrovat, zvláště u zlomenin zasahujících metadiafyzárně, aby nedošlo k desaxaci krátkých metafyzárních fragmentů. Zdůrazněná je nutnost zajistit tyto fragmenty ve dvou rovinách, zejména při fragmentu, kde se lomná linie blíží až na 5 cm ke kloubní štěrbině. Tato vzdálenost je i hraniční indikací v užití metody. Je nutné vždy volit přesnou délku hřebu a správnou sílu hřebu (pozor na roztlačení lomné linie), jako prevenci zkrácení dynamicky zajišťovat jen zlomeniny příčné a krátce šikmé. Nestabilní a kominutivní zlomeniny vždy jistit staticky.
Zatěžování je možné dozovat až po dynamizaci hřebu - optimální doba dynamizace je podle typu zlomeniny a průběhu hojení kolem 6 - 8 týdnů. Zhojená fibula po odstranění statického jištění může zhoršit stimulaci komprese a zpomalit hojení. Při repozici volit časově omezený extenční tah (a tím omezit tlak v popliteální jámě jako prevenci ischemie) jen do zavedení hřebu přes linii lomu.
Léčení diafyzárních zlomenin zevní fixací
Metoda implantace zevního fixatéru (dále ZF) je metodou užívanou k léčení zlomenin více než 150 let (Malgaigne 1849).
Za zakladatele zevní osteosyntézy je pokládán A. Lambotta. Do klinické praxe zavedl svorkový fixatér r. 1907. Další vývoj probíhal přes rámové fixatéry (Keye 1932), bipolární fixace (Charley 1948), k dalšímu zdokonalení přispěli H. Judet,
J. a R. Judetové a dokonale metodu propracovali Anderson, Ilizarov, Sivaš, Hofmann, Vágner, Weber a Čech.
Historie užití ZF je obsáhlá, rozsáhlá aplikace má své uplatnění v širokém spektru i dnes. Kombinace rámových, svorkových, kruhových a kombinovaných kompresně distrakčních aparátů ZF mají bohaté terapeutické uplatnění. Své místo kromě jiných ortopedických a traumatologických aplikací zaujímají v léčení otevřených zlomenin a infikovaných pakloubů.
Aplikací ZF se vlastně blížíme funkční konzervativní léčbě - nedochází k zásahu do oblasti zlomeniny, je minimalizováno poškození cévního zásobení včetně možnosti vzniku kostního infektu. Dále je možno ovlivňovat další léčbu - kompresí, distrakcí, neutralizací a dynamizací,
Po mnoho let byly otevřené zlomeniny bérce a zlomeniny způsobené vysokou energií léčeny zevní fixací. V posledních letech ukazují některé randomizované prospektivní studie srovnatelné výsledky nitrodřeňového hřebování bez předvrtání a zevní fixace. Je podobný výskyt infektů, ale vyšší výskyt špatného a prodlouženého hojení použitím zevní fixace. Známo je vysoké procento infektů podél hřebu u ZF. Zpochybňován je také potřebný komfort u ZF pro pacienta a lékaře při nutnosti opakovaných výkonů (nekrektomie, debridement - muskulokutánní laloky, spongioplastiky). Pro zavřené zlomeniny je aplikace ZF dokonce hodnocena jako chybná.
V současné době je ZF indikován jen na otevřené fraktury diafýzy bérce typu III B a III C podle klasifikace dle Gustila, a to ještě jen za předpokladu, že z nějakého důvodu nelze primárně krýt místo zlomeniny měkkými tkáněmi. Některá pracoviště užívají ZF k primárnímu ošetření otevřených zlomenin vyšších stupňů a po zhojení kožního krytu konvertují s aplikací UTN. Výsledky prospektivních studií ukazují, že není rozdíl v ošetření otevřených zlomenin vyšších stupňů ZF či UTN. O výsledku rozhoduje kvalita měkkých tkání a základním pravidlem léčby je odstranění ischemizovaných pohmožděných a devitalizovaných měkkých tkání a snaha zakrýt obnažené místo zlomeniny dobře prokrvenými měkkými tkáněmi.

Komplikace léčby diafyzárních zlomenin
Jsou specifické pro tuto oblast, jejich znalost a taktika léčby je nezbytná nejen pro chirurga, ale např. i pro praktického lékaře. Komplikace lze rozdělit na časné (redislokace fragmentů, compartement syndrom, kostní infekt, léze nervově cévní, tromboflebitis a flebotrobosis, tuková embolie) a pozdní (Sudeckova dystrofie, refraktura, pakloub, selhání osteosyntézy). Vzhledem k tomu, že v tomto sdělení nelze uvedenou problematiku plně obsáhnout, omezíme se pouze na důležité diagnostické či léčebné poznámky, problematika komplikací selhání osteosyntézy byla částečně zmíněna při UTN.

Komplikace časné
- redislokace - tuto tendenci mají nestabilní zlomeniny. Při léčbě je třeba mít na paměti, že neléčíme rtg snímek, ale pacienta. Zlomeniny v mírné dislokaci se mnohdy zhojí se stejně dobrým funkčním výsledkem jako zlomeniny anatomicky zreponované. Diskutované jsou tolerance zkratu a úhlových dislokací - v kostce lze říci, že je možné tolerovat zkrat do 10 mm, zkrat nad 15 mm je třeba korigovat. Dislokaci v ose korigujeme zejména u mladších jedinců, tolerovat lze valgozitu či varozitu do 5 stupňů, retrokurvace a zejména antekurvace nad 10 stupňů by měla být korigována. Rotační dislokace na vnitř je tolerována do 5 stupňů, zevní do 10 - 15 stupňů. Je třeba vyjádřit individuální přístup při korekci dislokace, mnohdy je kombinovaná, a při správné taktice léčby by k ní nemělo docházet.
- léze nervově cévní - nejčastější je poranění peroneálního nervu, a to jak úrazové, tak i iatrogenní, tlakem sádrového obvazu nebo špatným polohováním. Klinický obraz je znám, inkompletní léze při verifikaci EMG má většinou dobrou prognózu. Tepenná poranění jsou vzácná a možná při zavádění proximálních jistících šroubů v sagitální rovině. Je třeba změnit i přechodnou ischemii vzniklou prolongovaným extenčním tahem při repozici.
- compartement syndrom - jde o závažnou časnou komplikaci, která mnohdy rozhoduje o osudu končetiny. Na tuto komplikaci je nutno myslet vždy, včas a radikálně ji řešit. Patofyziologickým základem vzniku compartement syndromu je narůstání intersticiálního subfasciálního tlaku v uzavřeném fasciálním prostoru, tzv. compartementu, se stupňujících se kompresí nervových a cévních struktur vedoucích k ischemii, areflexii a k nekróze tkáně. Z klinických příznaků je prvním alarmujícím znamením neztišitelná spontánní bolest s výpadkem svalové funkce, kožního čití i rozvinutého obrazu ischemie končetiny. Možná stoupající hladina myoglobinu ohrožuje i ledvinné funkce a intoxikuje organismus. Pro diagnostiku je kromě klinických příznaků rozhodující subfasciální měření tlaku. Hraniční hodnota tlaku je přibližně 35 mm Hg.
Jediným radikálním řešením je rozsáhlá kompletní fasciotomie.
- tuková embolie - je charakterizovaná přítomností neemulgovaných částeček tuku v krvi, které způsobují poruchu průchodnosti kapilár, vzniká při mnohočetných zlomeninách pánevních i dlouhých kostí, její vznik je potencován šokovým stavem a poruchou stability lipidů v séru. Pulmonální i cerebrální forma může mít fudroyantní i mírný průběh, mnohdy s nekompletními příznaky (velká variabilita příznaků od upadnutí do kómatu po neurologické změny s poruchou dýchání, tachykardií). Diagnóza je určována multidisciplinárně podle rtg obrazu (atelektázy, syndrom zasněžené plíce), očního vyšetření (angiopatie sítnice), EKG a EEG - nespecifický obraz a biochemických vyšetření bez specifického biochemického obrazu. Principem léčby je stabilizace zlomeniny, optimální léčba šoku, oxygenterapie, korekce vnitřního prostředí, péče o vitální funkce, kontinuální aplikace heparinu 2000 j. po 4 hod. a lipostabilu ve vysokých dávkách.
- kostní infekt - otázka infekčních komplikací diafyzárních zlomenin bérce je složitá a diskutovaná v problematice léčení otevřených, ale i zavřených zlomenin. Kostní infekt u zavřených operovaných zlomenin je téměř vždy iatrogenního původu
- léčba je vždy obtížná, musí být vedena razantně a efektivně podle obecně definovaných zásad - při příznacích (místních i celkových) aktivně přistoupit k revizi rány s evakuací ložiska, hematomu, vypuštění sekretu, odstranit avitální a mortifikované tkáně, připojit odsavnou proplachovou drenáž, mnohdy je třeba změnit i způsob osteosyntézy, samozřejmá je cílená ATB terapie s monitorací bakteriálního osídlení, u hematogenního infektu hledat primární infekční fokus
- stále platí zásada: předcházení infektu fyziologickým operováním, zabránění vzniku pooperačního hematomu, odstranění devitalizované tkáně, zvážení nutnosti předvrtání dřeňové dutiny a minimalizovat deperiostaci kosti, využít možností antibiotické profylaxe, v případě zvýšeného rizika infektu aplikaci antibiotik prolongovat.
Závěrem lze říci, že kostní infekt provází operační léčbu od dob počátků osteosyntézy. Na renomovaných pracovištích se procento infektů pohybuje od 0,3 do l %, vyšší procento infektů znamená závady v asepsi, chyby v operační technice či obojí.
- povrchní tromboflebitis a hluboká flebotrombóza - komplikují konzervativní i operační léčbu.
- na tuto komplikaci je třeba myslet u predisponovaných nemocných, s diskomfortem pod sádrovou fixací
- lépe je pacientovy vždy věřit, ověřit případné stesky, většinou začínající spontánní bolestí pod sádrou pálivého charakteru, lokálně nacházíme zduření a zarudnutí v místě zánětlivě změněného žilního provazce
- celkově mohou být subferilie, ale i febrility, diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit kostní infekt, dekubitus, tendovaginitis, svalovou rupturu, erysipel.
- hluboká flebotrombóza se projeví pocitem tíhy, napětím pod sádrou, tísnící fixací, edémem prstů, změnou barvy prstů - celkově bývají subfebrilie, tachykardie s alterací stavu - po sejmutí fixace nalézáme typické příznaky rozšíření Prattových varovných žil, jednostranný perimall. edém, pozitivní jsou Homansovo znamení Payrův a Löwenbergerův příznak - diagnózu většinou verifikujeme ultrazvukovým vyšetřením - je třeba si uvědomit, že 50 % poúrazových flebotrombóz začíná v prvních hodinách, polovina flebotrombóz přitom proběhne asymptomaticky a prvým projevem může být tromboembolie plicnice, s léčbou je třeba začít i při suspekci na flebotrombózu, ale rozhodující je v prevenci profylaxe; prakticky všechna traumatologická pracoviště provádějí  profylaxi nízkomolekulárními hepariny.

Komplikace pozdní
- Sudeckova kostní dystrofie - má mnoho synonym, ale v principu se jedná o neurocirkulační onemocnění s poúrazovými projevy na končetinách.
- průběh onemocnění je třífázový: v prvé fázi je na postižené končetině obraz zánětu se všemi projevy, přítomna je svalová atrofie, venostáza, demarkace kloubních okrajů na rtg obrazu,
- ve druhé fázi s odstupem cca 4 týdnů se objevují chladné akrální části, ztráta ochlupení, cyanóza, progreduje atrofie, na rtg je obraz skvrnité kresby kostní,
- ve třetím stadiu nadále progreduje atrofie svalová, vzniká funkční deficit kloubní s fibrózou a kloubními kontrakturami,
- velmi důležitá je prevence vzniku s přesnou repozicí fragmentů, adekvátní fixací a časná rehabilitace - pozdní léčba řeší vždy jen komplikace, které jsou závažné zejména z hlediska mobility.

- refraktura - refrakturou rozumíme traumaticky porušenou kontinuitu kosti v místě původní adekvátně ošetřené a léčené konzolidované zlomeniny. Refraktury se dělí na 2 skupiny:
- fokální s lomnou linií v místě původní lomné linie a parafokální, kdy linie nové zlomeniny jsou v blízkosti původní lomné linie,
- refraktury fokální se dále dělí na přestavbové, vzniklé na podkladě traumatu, chronického přetížení či fyziologické nestability, s porušeným hojením - na rtg bývá nekrotický fragment - někdy se svalkem, který nepřeklenuje zlomeninu, a tzv. refraktury z insuficientní kosti nejspíše na pokladě osteoporózy, event. zahuštění kosti,
- refraktury parafokální se dělí na z insuficience struktury a přestavbové (v místech implantátů, otvorů po šroubech etc.).
- pakloub
- při definování pakloubu je třeba rozlišit hojení opožděné (zpomalené) a hojení porušené (pakloub).
- opožděné hojení je definováno jako časová odchylka hojení od normy empiricky dané; u diafyzárních zlomenin je empiricky daný interval cca 20 týdnů.
Příčin prodlouženého hojení je celá řada - prolongaci v hojení určuje již typ zlomeniny, dále nesprávný postup při ošetření, chybná indikace, neadekvátní fixace u osteosyntéz, devitalizace fragmentů, infekt, metabolické poruchy, chronická ischemie končetiny či nespolupráce pacienta (četnost výskytu prodlouženého hojení je udávána v rozmezí l - l7 %). Většinou je indikována i změna léčby.
Pakloubem rozumíme nedokonalé zhojení zlomeniny vazivem, bez přeměny v kost. Příčiny vzniku jsou zhruba stejné jako u prodlouženého hojení.
Weber a Čech dělí paklouby na vitální - biologicky aktivní, a avitální, s nedostatečnou biologickou aktivitou - na rtg se jeví jako atrofický, svalek absentující pakloub -, samostatnou kategorií je pakloub se segmentárním defektem.
Hypertrofické paklouby, např. tvaru sloní nohy, mají dobrou tendenci k hojení a vyžadují změnu imobilizace. Rozhodující při léčbě je směr lomné linie - u příčných zajistí zhojení komprese a imobilizace, u šikmých linií lomu je nutno eliminovat skluzné síly, vyrovnat zkrat a stabilizovat. U atrofických pakloubů je kromě změny stabilizace nutná kostní stimulace (spongioplastika), zejména při kostní skleróze a uzavření dřeňové dutiny.

- selhání osteosyntézy
- problematika byla částečně diskutována u jednotlivých typů výkonů, tedy jen několik poznámek ke komplikacím u nejčastější současné osteosyntézy - aplikace UTN: podle literárních zkušeností se referuje o selhání hřebu - prasknutí, event. protruzi v rozmezí od 2 do l6 % (vyšší selhání je u kominutivních zlomenin) - šrouby jistící selhávají v rozmezí od 11 do l3 %, počet malpozic je udáván v rozmezí 0-l2 %,
- všeobecně jsou jako rizikové faktory k selhání hřebu uváděny kominutivní typy zlomenin a metafyzární zlomeniny,
- zajišťovací šrouby selhávají spíše u diafyzárních zlomenin.

Závěr
Určité sjednocení názorů na léčbu diafyzárních zlomenin bérce v posledních l0 letech a výrazný posun v dostupnosti implantátů a kvalitě ošetření zlepšilo prognózu a výsledky léčby u nemocných s tímto typem poranění. Zejména je třeba ocenit přínos metody zavřeného nitrodřeňového hřebování. Nejenom v současné době jsou diskutovány výhody a nevýhody předvrtaného a nepředvrtaného hřebování. U metody s předvrtáním dřeňové dutiny lze spatřovat výhody v homogenizaci dřeňové dutiny, větší antirotační stabilitě, přesnější centralizaci hřebu v dřeňové dutině a zachování periostálního prokrvení kosti. Nevýhody jsou především v traumatizaci endostálního prokrvení (včetně termického poškození endostu), v možné embolizaci kostní dřeně během převrtávání a současným tangováním plicních funkcí např. u polytraumatizovaných nemocných s poraněním hrudníku. Oproti tomu technika zavřeného zajištěného hřebování bez předvrtání (UTN hřeb) umožňuje poměrně jednoduché zavedení hřebu do dutiny s minimální traumatizací endostálního prokrvení a tím následným příznivým sekundárním kostním hojením. Výhodná je i možnost dynamizace s urychlením tvorby svalku postupným zatěžováním. Minimální jsou též intramedulární tlaky při zavádění hřebu. Určité nevýhody jsou v menší stabilitě osteosyntézy, zejména rotační vyšší procento selhání (zlomenina hřebu, šroubu, desaxace fragmentů). Přesto je metodou s velkým přínosem pro ošetření zlomenin diafýzy bérce. Vzhledem k minimální traumatizaci měkkých tkání je indikována zejména u otevřených zlomenin a u zlomenin tibie způsobených vysokou energií násilí (tzn. tříštivých, hrubě dislokovaných a zlomenin se značnou deperiostací). Při zvládnutí operační techniky je to metoda šetrná pro nemocného, jednoduchá a pohodlná pro operatéra.
Pro uvedené komplikace je třeba věnovat pozornost zejména včasné diagnostice a razantní léčbě compartement syndromu - nepoznaný a neléčený téměř vždy končí amputací končetiny.

I. chirurgická klinika VFN
a 1. LF UK, Praha