Nejrůznější poranění včetně zlomenin v oblasti distálního předloktí provázejí lidstvo zcela nepochybně již od pravěku. Snahu nějakým způsobem je ošetřit a léčit dokládá i nález primitivní dlahy přiložené na zápěstí mumie faraona z IX. dynastie.

Zlomeniny distálního konce předloktí (ZDP) patří k nejčastějším zlomeninám. Vznikají v převážné většině nepřímým mechanismem při pádu na flektované, resp. extendované zápěstí a pro charakteristickou lokalizaci jsou někdy také označovány jako zlomeniny „loco typico“. Toto označení však nerozlišuje charakter zlomeniny.
Postihují hlavně starší věkovou skupinu, která má zhoršenou motoriku a stabilitu s následkem častějších pádů. Jako daleko významnější faktor při vzniku těchto poranění však hraje roli patologicky zvýšená fragilita kostí na podkladě progredující senilní osteoporózy, obzvláště u žen, kde se navíc na její progresi podílejí hormonální změny po menopauze. Tomu také odpovídá významně vyšší procento postižení žen. Z multidisciplinárních studií zabývajících se osteoporózou a zlomeninami vyplývá, že zhruba jedna čtvrtina osteoporotických zlomenin je právě v oblasti zápěstí, resp. distálního konce předloktí, čtvrtina v oblasti horního konce femuru a v polovině se jedná o kompresivní zlomeniny těl obratlů. Zlomeniny v osteoporotickém terénu lze označit jako patologické, neboť k jejich vzniku stačí i menší nebo minimální násilí, které by jinak u zdravé kosti ke zlomenině nevedlo.
ZDP však nejsou vzácností ani ve střední věkové skupině, výjimečně se s nimi střetáváme v mladší věkové skupině, kde stejný mechanismus úrazu, tj. zachycení pádu extendovaným zápěstím, způsobuje spíše zlomeninu kosti člunkové. Zcela odlišnou problematiku pak přinášejí dětská poranění, kde opět při stejném mechanismu úrazu dochází buď k separaci epifýzy několika různých typů (Salter-Harris I.-V.), nebo k subperiostální zlomenině metafýzy označované jako „zlomenina vrbového proutku“ (greenstick fracture, en bois verte fracture, Grünholzfraktur).

Historické definice jednotlivých typů zlomenin aneb Něco zmatku v klasifikacích
Jakkoli se zdá historické označení nejčastějších zlomenin zcela jasné, existují diskrepance mezi interpretacemi těchto všeobecně vžitých pojmenování a i v současných klasifikacích panuje určitá nejednotnost a nepřehlednost a jednotlivé typy zlomenin se často prolínají ve více klasifikacích. Následující odstavce mají posloužit k lepší orientaci mezi jednotlivými termíny a potažmo pak k bezproblémové komunikaci mezi lékaři ať už při vědeckých diskuzích nebo při prostém, ale nezbytném kontaktu mezi odborným a praktickým lékařem.

Collesova zlomenina
Jako Collesova zlomenina je všeobecně označována zlomenina distální epifýzy radia s dorzální dislokací periferního fragmentu a odlomením processus styloideus (zobcovitého výběžku) ulny, někdy dokonce je takto chápána jakákoli zlomenina postihující distální konec radia.
První popis nejznámější a nejčastější zlomeniny distálního konce radia přináší Petit (1723), po něm Francouz Claude Pouteau (1783), nejpodrobněji popsal tento typ zlomeniny irský chirurg a anatom Abraham Colles
v r. 1814 jako zlomeninu radia „palec a půl proximálně od kloubní plochy radia“, tedy extraartikulárně, „s dislokací periferního fragmentu dorzálně“, s klinicky příznačnou deformitou popisovanou jako tvar vidličky či bajonetu.
Nezmiňuje se o odlomení styloidu ulny, které doprovází tuto zlomeninu ve velkém počtu případů. Colles popsal zlomeninu 81 let před objevením X paprsků Wilhelmem Conradem Roentgenem, které teprve jednoznačně prokázaly častou přítomnost této přidružené zlomeniny, navíc že zlomenina často zasahuje i intrartikulárně a bývá i vícefragmentová. Dnes se pod pojmem Collesova fraktura rozumí zlomenina distální metaepifýzy radia s dorzálním a radiálním posunem a dorzálním sklonem periferního fragmentu bez ohledu na to, zda je nebo není odlomen styloid ulny či zda se jedná o zlomeninu extra nebo intraartikulární, prostou či kominutivní.

Smithova zlomenina
Popsána irským chirurgem Smithem v r. 1847 jako zlomenina distální metafýzy radia s volární dislokací a angulací. Tak jako u „klasické“ Collesovy zlomeniny se podle Smithova popisu jedná o zlomeninu extraartikulární (typ A2, A3 podle AO klasifikace). Přesto Thomas (1957) jako Smithovu zlomeninu označuje každou zlomeninu s volární dislokací distálního fragmentu a dělí je na tři typy: I. typ - extraartikulární, odpovídající klasickému popisu Smithovy zlomeniny, II. typ - intraartikulárně zasahující, ale bez subluxace karpu, a III. typ - jako odlomení přední hrany radia se subluxací karpu, odpovídající původnímu popisu volární zlomeniny Bartonovy, typ B2 podle AO, francouzskými autory označovaná jako zlomenina Goyrandova.

Bartonova zlomenina
Je intraartikulárně zasahující zlomenina, kdy zadní nebo přední hrana distálního radia je dislokována spolu s proximální řadou karpálních kůstek proti zbylé části kloubní plochy radia. Jedná se tedy o subluxační zlomeninu, na rozdíl od klasické extraartikulární Collesovy nebo Smithovy fraktury, kdy kongruence kloubních ploch mezi os lunatum a scaphoideum (navicularis) a kloubní plochou radia není narušena. Tuto zlomeninu popsal v r. 1838 John Barton jako „subluxaci karpu následkem zlomeniny probíhající kloubní plochou radia. Fragment může být, a obyčejně je, docela malý a je odlomen ze zadní strany.“ Tímto popisem by se měla jako Bartonova označovat zlomenina pouze při dorzální dislokaci, nicméně se Barton ve svém článku okrajově zmiňuje i o možnosti odlomení volární hrany radia, a tento typ zlomeniny začal být označován jako reverzní Bartonova zlomenina. V současné době se však celkem rozumně vžilo spíše označení dorzální nebo palmární Bartonova zlomenina.

Chauffeur’s fraktura
Je intraartikulárně zasahující odlomení styloidu radia v sagitální rovině, označovaná také jako zlomenina Hutchinsonova nebo Destotova. V AO klasifikaci odpovídá typu B1. Název „šoférská“ získala zlomenina podle dříve nejčastějšího mechanismu úrazu, což byl prudký úder kliky do dlaně při ručním startování automobilu.

Pro úplnost je na místě jmenovat ještě zlomeniny, které sice nepostihují přímo distální metaepifýzu radia, ale mají intimní vztah k radiokarpálnímu (RC) kloubu.
Galeazziho zlomenina. Prvně popsaná Galeazzim v r. 1934 jako zlomenina diafýzy radia spojená s luxací v distálním radioulnárním skloubení, které může uniknout diagnostice a platí zde všeobecně platné poučení „vidí, kdo ví“.
Její modifikací je zlomenina známá jako Essex-Lopresti (1951), přestože ji poprvé popsali Curr a Coe
v r. 1946. Jedná se o dislokovanou zlomeninu hlavičky nebo krčku radia spojenou se subluxací nebo luxací v distálním radioulnárním skloubení, ke kterému dojde při silném střižním mechanismu vedoucímu k roztržení interoseální radioulnární membrány.
Zlomenina kosti člunkové, která sice nemá žádné známé historické označení, avšak také intimně souvisí s RC kloubem a může někdy činit diagnostické obtíže. Tato zlomenina bývá způsobena stejným úrazovým mechanismem jako zlomenina Collesova typu, má podobný klinický obraz, tedy otok, palpační bolestivost v oblasti distálního radia a karpu a pro bolesti omezenou hybnost v RC kloubu. Maximum palpační bolestivosti je však lokalizováno poněkud distálněji, charakteristicky do oblasti fossa tabatiére. Chybí klasická bajonetovitá defigurace, která však nemusí být přítomna ani u nedislokovaných nebo jen lehce dislokovaných zlomenin distálního radia, navíc při prvotním rtg vyšetření provedeném pouze v klasické předozadní a bočné projekci nemusí být diskrétní lomná linie člunkové kosti evidentně patrná. Diagnóza je poté chybně stanovena jako prostá distorze radiokarpálního kloubu a ošetřena sádrovou dlahou nebo ortézou s velkým rizikem vzniku pseudoartrózy a trvalými následky ve smyslu bolestí a omezení hybnosti v RC kloubu, neboť zlomenina kosti člunkové vyžaduje jiný typ sádrové fixace, a to na dobu minimálně 8-12 týdnů.

Současné klasifikace
Více než 90 let se různí autoři snaží klasifikovat zlomeniny v oblasti distálního radia. Poměrně velké množství nejrůznějších klasifikací svědčí o nejednoduchosti této problematiky. Některé ani nepronikly do podvědomí chirurgů, některé byly opuštěny a zapomenuty - např. Pilcher (1917), Destot (1923), Taylor a Parsons (1938) a další. Jiné byly a jsou používány častěji. Velmi často je uváděna např. klasifikace Frykmanova, která je jednoduchá, logická a snadno zapamatovatelná, pro praktické použití nemá však větší význam, neboť podle ní nelze odvodit způsob ošetření ani prognózu hojení. Klasifikace jsou odvozovány od:
* rentgenologického obrazu
  (Lidström 1959, Frykman 1967,
  Sarmiento 1975, AO)
* mechanismu úrazu (Castaing 1964,
  Fernandez 1983)
* postižení kloubní plochy (Mayo,
   Melone 1986, etc.)
* stupně kominuce (Gartland
   a Werley 1951, Jenkins 1989)
* počtu fragmentů (McMurtry
   a Jupiter 1991)
* zohledňující reponibilitu a stabilitu 
  (univerzální klasifikace sec. Cooney
  1980).
Některé klasifikace pak jsou určeny již pro konkrétní typ zlomeniny, např. Thomasova (1957), rozdělující zlomeniny „Smithova typu“, z nichž však pouze I. typ odpovídá historickému popisu Smithovy zlomeniny, nebo klasifikace Mathoulinova (1989), která rozděluje pouze intraartikulárně zasahující zlomeniny.
Frekvence jednotlivých typů zlomenin
Absolutní většinu, kolem 50 %, tvoří klasické Collesovy zlomeniny, tj. extraartikulární dorzálně dislokované, přibližně ve 25 % případů se setkáváme s intraartikulárně zasahujícími kominutivními zlomeninami Collesova typu, četnost nedislokovaných zlomenin je přibližně 10%. Zhruba 6 % tvoří chauffeur zlomeniny, extraartikulární zlomeniny Smithovy činí asi 3 %, intraartikulární zlomeniny Smithova typu také asi 3 %, zbytek pak doplňují ostatní typy, jako jsou dorzální nebo palm. Barton, kombinace chauffeur a Barton apod.

Diagnostika
U klasických klinicky i rentgenologicky jasných zlomenin nečiní žádné problémy.
Diagnostické rozpaky nebo pochybení u dospělých poraněných mohou působit zlomeniny kosti člunkové, kde mohou pomoci doplňující šikmé projekce, event. CT nebo MRI, které jsou ovšem hůře dostupné. U zlomeniny typu Galeazzi a Essex-Lopresti by ke správné diagnóze měly vést rtg snímky celého předloktí včetně loketního a RC kloubu.
Veliké ostražitosti je vždy zapotřebí u dětských poranění, kde při rtg nálezu na první pohled negativním může dojít k přehlédnutí epifyzeolýzy, hlavně typu I. a V., které jsou na rtg snímcích někdy velmi špatně prokazatelné. Pozornosti též mohou uniknout subperiostální zlomeniny metafýzy radia, kde ve většině případů není viditelná lomná linie a pro zlomeninu bez evidentní dislokace svědčí pouze diskrétní nařasení periostu, které narušuje jinak hladkou a plynulou konturu metafýzy. Platí všeobecně, že u dětských poranění je při sebemenších pochybnostech zcela nezbytné doplnit srovnávací rtg projekce druhostranné končetiny.

Terapie
Cílem správné terapie je dosáhnout plné nebolestivé hybnosti v radiokarpálním kloubu. Základním předpokladem k tomu je u dislokovaných zlomenin repozice do anatomického nebo jemu se blížícího postavení a zajištění tohoto postavení vhodnou fixací po dobu 5 - 6 týdnů. Následuje intenzivní rehabilitace k uvolnění postfixační ztuhlosti, regeneraci atrofického svalstva a obnovení plného rozsahu hybnosti zápěstí.

Repozice
Repozice zlomenin Collesova typu spočívá v longitudinálním tahu za palec, resp. palec a II. prst nejlépe pomocí tzv. „čínských prstů“ v pronačním postavení předloktí, čímž se na principu ligamentotaxe uvolní zaklíněné fragmenty a dosáhne se přiměřené ulnární dukce. Následným převedením zápěstí do palmární flexe se poté koriguje dorzální dislokace periferního fragmentu.
U zlomenin Smithova typu spočívá repozice také v longitudinální trakci k rozvolnění zaklíněných fragmentů, manuální repozici a následné stabilizaci ve fyziologickém postavení karpu.
Úspěšnost repozice lze velmi spolehlivě hodnotit na podkladě rtg obrazu, kde jsou stanovena jednoznačná kritéria pro anatomické postavení v radiokarpálním kloubu:
. kloubní plocha radia v AP projekci
(FGL - front glenoid line) v úhlu přibližně 20° ulnárně
. v bočné projekci pak (SGL - side
glenoid line) 15° volárně
. distální okraj kloubní plochy ulny
je 2 mm pod ulnárním okrajem kloubní plochy radia (UV - ulnar variance).
Provedená repozice musí vést nejen k obnovení správného sklonu kloubní plochy radia v AP i bočné rtg projekci, ale i ke správnému postavení v distálním radioulnárním skloubení, kde při impakci hlavního fragmentu (resp. fragmentů) radia dochází k subluxaci mezi kloubní plochou radia a ulny a takto ponechané nekorigované postavení vede k Madelungově deformitě do radiální dukce RC kloubu s omezením hybnosti a trvalými bolestmi.

Stabilizace zlomeniny

Sádrová imobilizace (SF)
Prostá sádrová imobilizace je zcela jednoznačně indikovaná u nedislokovaných zlomenin, dislokovaných reponibilních a stabilních po správné repozici. I zde bylo v minulosti popsáno a užíváno více způsobů fixace: ve fyziologickém postavení nebo v palmární flexi a ulnární dukci, fixací pouze na předloktí nebo nad loket, v pronačním nebo supinačním postavení, nejprve dorzoradiálně přiloženou sádrovou dlahou doplněnou na cirkulární fixaci s odstupem několika dnů po odeznění otoku. Ukázalo se, že event. sekundární redislokace fragmentů v průběhu léčení nezávisí bezvýhradně na způsobu přiložení sádrové imobilizace, ale spíše na typu zlomeniny, prvotní dislokaci fragmentů a správně provedené repozici.

Bipolární fixace (BF)
Spočívá v perkutánním zavedení jednoho Kirschnerova drátu přes radius proximálně nad zlomeninou zhruba na rozhraní střední a distální třetiny a druhého distálně přes II. a III. metakarp, následné repozici a cirkulární sádrové fixaci, do které jsou pevně zavzaty oba K. dráty. Tím je bráněno sekundární redislokaci fragmentů po odeznění otoku, kdy zmenšením objemu fixované končetiny dojde k relativnímu uvolnění původně těsně přiléhající sádrové fixace.

Perkutánní fixace (PF)
První reference o perkutánní fixaci Kirschnerovým drátem (K-drátem) zavedeným přes ulnu do fragmentu radia podává DePalma v r. 1952. Následovaly další modifikace, lišící se místem zavedení drátů, jejich směrováním a počtem.
I přes nezbytné doplnění sádrovým obvazem však ne vždy tato metoda spolehlivě brání redislokaci fragmentů u nestabilních zlomenin a bývá často využívána jako doplňující k jiným druhům fixací (BF, ZF):
Elastická extrafokální a intrafokální fixace K-dráty + sádrová fixace, užívaná spíše ke stabilizaci extraartikulárních zlomenin: Při extrafokální fixaci jsou dva nebo tři dráty po předchozí repozici zavedeny přes distální fragment podélně do proximálního fragmentu intramedulárně (Py, 1969), při intrafokální fixaci jsou zavedeny přímo lomnou linií šikmo do protilehlé kortikális proximálního fragmentu. Elastický odpor drátu zajišťuje dosažené postavení a brání redislokaci.
Modifikací této intrafokální fixace je tzv. „arum pin“ metoda (Kapandji 1976, 1987). Název metody, založené na zašroubování konusové matky na drát zavedený po předchozí repozici přímo do lomné linie a podpírající jako klín distální fragment, je odvozen od podobnosti s květem rostliny Arum (Amorphophallus titanum).

Zevní fixace (ZF)
Založená na principu ligamentotaxe je předurčená k ošetření kominutivních nestabilních zlomenin. Předpokládá intaktní kapsuloligamentózní struktury, přes které jsou přenášeny tahové síly potřebné k repozici a stabilizaci fragmentů. Problémy mohou činit centrální intraartikulární fragmenty, které jsou mimo kontakt palmárního a dorzálního radiokarpálního ligamenta. Zde je možno, jak bylo výše uvedeno, připojit PF, eventuálně při nemožnosti docílit přijatelného postavení zavřenou repozicí je nutno provést repozici otevřeně.
Fixační šrouby zevního fixátoru jsou zavedeny dorzoradiálně do distální třetiny diafýzy radia a do II. metakarpu. Tato zcela rigidní fixace však přináší riziko neurodystrofického Sudeckova syndromu (NDS), je-li ponechána příliš dlouho z opatrnosti při nestabilních kominutivních zlomeninách nebo při přehnané distrakci ve snaze o dosažení optimální repozice všech fragmentů. Toto riziko je významně sníženo použitím kloubového fixátoru, který dovoluje po třech týdnech povolit původně rigidně zajištěný kloub a umožnit tak alespoň částečný pohyb v RC kloubu při zachování dostatečné trakce bránící impakci fragmentů.

Otevřená repozice a přímá interfragmentární fixace Kirschnerovými dráty (ORIF)
Po nezbytném doplnění SF zajišťuje v některých indikovaných případech dostatečnou stabilitu reponovaných fragmentů, ale spíše než samostatně se užívá v kombinaci se ZF nebo vnitřní osteosyntézou.

Dlahová osteosyntéza (OS)
Indikovaná spíše u zlomenin Smithova, resp. Bartonova typu se subluxací karpu, kdy je reponovaný fragment z volární strany podepřen patřičně vymodelovanou tenkou dlahou, respektující anatomickou konturu metaepifýzy radia. Nevýhody otevřeného přístupu a vnitřní fixace vyvažuje u stabilně provedených osteosyntéz možnost časné mobility a rehabilitace RC kloubu a zmenšuje riziko NDS.
Artroskopicky kontrolovaná repozice s následnou fixací (PF, ZF), která umožňuje přímou optickou kontrolu správně zreponované kloubní plochy radia, je vyhrazena pro specializovaná pracoviště s patřičným vybavením.
Výsledky
Přes veškerou snahu o optimální ošetření jednotlivých zlomenin s využitím všech dostupných metod dochází k pozdním komplikacím ve smyslu přetrvávajících bolestí a omezení hybnosti v oblasti RC kloubu na podkladě rozvoje posttraumatických artrotických změn při nedostatečném obnovení kloubní plochy u intraartikulárně zasahujících zlomenin nebo deformit s diskongruencí kloubních ploch při zhojení zlomeniny v neanatomickém postavení.
Vážnější problém většinou nečiní mírný stupeň omezení plné hybnosti v RC kloubu, nejčastěji dotažení plné palmární flexe u zlomenin Collesova typu na podkladě horizontálního nebo dokonce negativního sklonu kloubní plochy radia v AP projekci způsobené zhojením zlomeniny po nedostatečné repozici nebo sekundární nezachycené redislokaci při neadekvátní fixaci, nejsou-li doprovázeny bolestmi při pohybu či dokonce bolestmi klidovými, nebo nedochází-li k profesnímu omezení, např. u houslových virtuosů.
Lze je většinou řešit intenzivní rehabilitací, event. symptomatickou terapií analgetiky, která je však limitována nežádoucími účinky dlouhodobého abúzu.
Svízelné jsou však případy zlomeniny zhojené ve špatném postavení fragmentů s nepříznivým sklonem kloubní plochy radia nebo v impakci původních hlavních fragmentů, byť i při relativně příznivém sklonu kloubní plochy radia, z kterých rezultují Madelungovy deformity s výrazným omezením hybnosti a trvalými bolestmi.
Při sužujících bolestech a významném omezení hybnosti je pak nutno uvažovat o operativním řešení korekční osteotomií dvou základních typů: osteotomií ulny ke korekci disproporce mezi délkou ulny a radia a osteotomií radia s kostním štěpem ke korekci patologického sklonu kloubní plochy nebo kombinací těchto dvou základních metod. Jako ultimum refugium lze volit artrodézu zápěstí, která eliminuje bolesti za cenu úplného znehybnění kloubu.

Závěr
Zlomeniny distálního konce radia se mohou zdát například v porovnáním se zlomeninami horního konce kosti stehenní méně závažné, nicméně v traumatologickém spektru zastupují zcela jednoznačně jedno z nejčastějších poranění vůbec a postihují v různém stupni četnosti všechny věkové kategorie, nezřídka s více či méně závažnými trvalými následky. Je proto nezbytné věnovat jim patřičnou pozornost a odpovídající péči, zvláště u nemocných v produktivním věku, kdy neadekvátně léčená zlomenina zhojená ve špatném postavení s trvalými následky může vést ke změně profesního zařazení nebo k přiznání invalidního důchodu. Ale i starší nemocné v důchodovém věku, u kterých určitý stupeň omezení hybnosti nehraje tak významnou roli, je nutno uchránit před trvalými bolestmi, vyžadujícími abúzus analgetik.
Ošetření nedislokovaných zlomenin nečiní většinou zvláštní problémy. U dislokovaných zlomenin, ať už se jedná o extra nebo intraartikulární, je nutno „odhadnout“ reponibilitu a stabilitu. Tomuto „odhadu“ mají pomoci některé z výše uvedených klasifikací, nicméně se na žádnou z nich nelze plně spolehnout a „veškeré konání k nápravě plné funkce končetiny toliko na zkušenostech chirurga založeno jest“.
Adekvátní terapie neznamená jen správně provedenou repozici a vhodně zvolenou fixaci, nemocné je třeba řádně poučit o alarmujících příznacích, jako jsou progredující bolest, otok, parestezie nebo porucha prokrvení prstů, ošetřenou končetinu pravidelně kontrolovat, zvláště v prvních dnech po ošetření, a to hlavně u starších nemocných, u kterých se nelze plně spolehnout na jejich spolupráci při hodnocení subjektivní pocitů.
Bezpodmínečně nutné jsou rtg kontroly 3. a 14. den po repozici k včasnému zachycení eventuální redislokace fragmentů a možnosti korekce. Úspěšnost dodatečné korekce redislokovaných fragmentů klesá se zvyšujícím se odstupem od prvotní repozice. Zhoršené postavení fragmentů zjištěné po třech týdnech již prakticky nedává šanci na jeho vylepšení zavřenou repozicí a je nutno buď volit velmi agresivní operační postup, nebo ponechat hojení na přírodě a doufat, že následky budou minimální.

I. chirurgická klinika
1. LF UK, Praha