Je třeba připomenout, že zlomeniny diafýzy bérce jsou sdruženy s dalšími poraněními a často se vyskytují v rámci polytraumat. Zřejmá je jejich stoupající četnost, a to v souvislosti s tzv. velkou energií (high energy injuries) moderního stylu života.

Klasifikace zlomenin
diafýzy bérce
Tyto zlomeniny lze dělit podle různých kritérií. Ideální by bylo takové dělení, které by na základě zařazení do určité skupiny indikovalo i optimální terapeutický postup. Samozřejmostí by mělo být zejména posouzení rtg obrazu kostních fragmentů, ale též komplexní zhodnocení stavů měkkých tkání, které nejen u otevřených zlomenin rozhodují o metodě ošetření a prognóze nemocného. Měkkotkáňový kryt tibie u otevřených zlomenin vyšších stupňů je dokonce určujícím faktorem pro zhojení kosti, ať je fraktura léčena jakoukoli metodou.
Klasifikace zlomenin dlouhých kostí podle AO stanovuje tři základní skupiny zlomenin diafýzy tibie, z nichž každá má tři podskupiny:
Uvedená AO klasifikace hodnotí prakticky jen rtg obraz. Czerne ve svém dělení považuje za rozhodující stav měkkých tkání a zavřené zlomeniny dělí na tyto stupně:
stupeň 0 - žádné nebo pouze nevýznamné poranění měkkých tkání (jednoduché formy zlomenin, tzn. zlomeniny vzniklé nepřímým mechanismem úrazu)
stupeň I - povrchní odřenina nebo kontuze tlakem fragmentu zevnitř, jednoduchá až středně těžká forma zlomeniny
stupeň II - hluboká kontaminová odřenina či lokalizovaná kožní nebo svalová kontuze na základě odpovídajícího tangenciálního traumatu
stupeň III - rozsáhlá kontuze kůže, zhmoždění kůže nebo přerušení svaloviny, podkožní décollement.
Pro úplnost klasifikačních schémat je třeba uvést i klasifikaci otevřených zlomenin podle Gustila:
I. stupeň - porušení kožního krytu do 1 cm, měkké tkáně neporušeny
II. stupeň - porušení kožního krytu nad 1 cm, větší poškození měkkých tkání
III. stupeň - rozsáhlé poškození kožního krytu, dilacerace, významná kontaminace:
a) kožní kryt lze rekonstruovat - vysokoenergetické trauma
b) kožní kryt a měkké tkáně defektní - nelze rekonstruovat
c) porušeno arteriální zásobení - nutno je rekonstruovat.
Ze zkušeností celé řady autorů s přihlédnutím k hledisku racionality a nutnosti operačního řešení lze diafyzární zlomeniny rozdělit na tři skupiny:
A. Zlomeniny stabilní s indikací konzervativní léčby (tzn. zlomeniny s dislokací u příčných a šikmých typů ad latus menší než šíře kosti, osová úchylka je pod 30 st., není významnější primární kontrakce úlomků, u torzních a mezofragmentárních fraktur není bočná dislokace větší než šíře kortikalis).
B. Zlomeniny nestabilní s primární indikací osteosyntézy (za nestabilní zlomeniny pak jsou považovány takové diafyzární zlomeniny, které nesplňují kritéria uvedená pod bodem A, a zlomeniny, u kterých při konzervativní léčbě došlo k významné dislokaci.
C. Zlomeniny s tzv. „vynucenou osteosyntézou“, které vzhledem k některým specifickým okolnostem jsou absolutně indikovány k osteosyntéze (tzn. např. izolované zl. tibie s varozitou větší než 5 st., zlomeniny s interpozicí, zl. na paretické končetině, patologické zlomeniny, zl. s nervově cévní lézí s nutností revize, asociace se stejnostrannou zlomeninou femuru, zl. s velmi špatným stavem měkkých tkání - Czerne III, nespolupracující pacient při konzervativní léčbě, hrozící compartement, oboustranná zlomenina DK, zlomeniny diafýzy s dislokovanou zlomeninou přilehlého kloubu).

Pozn: Vymezení pojmu stabilní zlomeniny - jako míry tendence k dislokaci - je poněkud složitější, je dáno nejen průběhem lomné linie, ale především stavem stabilizačních faktorů měkkých tkání, tzn. membrány interoseální a crurální fascie. Obecně lze říci, že např. nestejná výše lomu a významná stranová dislokace svědčí pro poškození mezikostní membrány, eventuálně větší odtržení úponu bércových fascií od tibie je známkou nízké stability. Naopak zlomenina tibie a fibuly ve stejné výši je zpravidla důsledkem ohybového mechanismu s malou lézí mezikostní membrány, a tím s větší stabilitou zlomeniny.

Léčba zlomenin diafýzy bérce
V posledních letech došlo k určitému pokroku ve sjednocení názoru na léčbu diafyzárních zlomenin. Do spektra léčebných možností byly počátkem 90. let minulého století zavedeny moderní operační metody (metoda zavřeného nepředvrtaného zajištěného hřebování - unreamed tibial nail, UTN). Přes tyto skutečnosti se mnohdy k léčbě přistupuje podle tradic traumatologických škol a pracovišť, ale vždy s dodržením dohodnutých léčebných standardů.
Podle základního principu lze léčbu rozdělit na konzervativní a operační. V souvislosti s konzervativními školami je třeba zmínit klasickou Böhlerovu školu, modifikovanou později Jahnou a Wittichem. S odlišnými názory vystoupila konzervativní škola Sarmienta a Dehneho.

Böhlerova klasická konzervativní škola
indikuje k primárnímu ošetření podle svých principů (repozice, retence s co nejdokonalejším znehybněním včetně sousedních kloubů, a to nepřetržitě po celou dobu léčby, cvičení nepostižených částí) minimálně dislokované a stabilní zlomeniny.
– přikládá vysokou podloženou sádru, kterou ihned podélně protínají, koleno je přitom v 15stupňové flexi. Důraz je kladen na zábranu rotační odchylky a zábranu ekvinózního postavení nohy, tento obvaz je po odeznění otoku desátý až patnáctý den vyměněn za definitivní. V definitivní sádře je končetina podle typu zlomeniny zatěžována po třech týdnech a fixace je ponechána do zhojení podle rtg obrazu. Případné osové odchylky do 15 stupňů je nutno korigovat naříznutím a klínováním. V případě, že je nutná repozice, provádí se na repozičním stole pod rtg zesilovačem. Tah má být proveden pomocí extense za patní kost (Steinmanův hřeb, Kirschnerův drát). Za tahu by nemělo jít k distrakci.
– donedávna často užívaná léčba extenzí (trvající cca tři týdny s následnou klasickou sádrovou fixací), která se prováděla u nestabilních zlomenin, u zlomenin se špatným stavem kožního krytu a redislokujících se frakur, se dnes prakticky neužívá. Lze ji uplatnit ve výjimečných případech. Většinou se aplikuje u tohoto typu zlomenin dočasně pin-less fixatér.
– nevýhodou takto vedené konzervativní léčby, přes veškerá rehabilitační opatření, je vznik kloubní ztuhlosti, odvápnění, svalových atrofií a časté Sudeckovy dystrofie.
Funkční konzervativní škola podle Sarmienta
vychází z daného poznatku, že kost se hojí, i když není zajištěn absolutní klid v místě zlomeniny. Vycházeje z těchto poznatků Augusto Sarmiento se spolupracovníky na základě biomechanických, histologických a chemických vyšetření formuloval podmínky kostního hojení:
1. imobilizace je nepřirozená
2. přirozená je funkce
3. zlomeniny se nehojí proto, že jsou imobilizovány, ale přesto, že jsou imobilizovány.
Základem jeho systému funkční léčby je postulát: přímý kontakt kostní, konec ke konci či jinak, není pro kostní hojení nezbytný, pevná imobilizace fragmentů a kloubů nad a pod zlomeninou je pro kostní hojení škodlivá.
Minimální pohyby mezi fragmenty, které jsou vyvolány funkční aktivitou končetiny, posilují osteogenezi. Ve svém systému léčby považuje za rozhodující stav měkkých tkání ve zraněném segmentu - zejména stav komplexu vnitřních fasciáních a ligamentózních struktur s interoseální membránou (tvoří jeden stabilizační faktor) a hydraulický efekt nestlačitelné svalové tkáně, pevně držené ve svém kompartementu sádrou (tvoří druhý stabilizační faktor).
Tímto efektem je zabráněno výraznějšímu zkratu, dobře padnoucí sádra brání větší angulaci a torzi, ale i posunu do dislokace ad axim ad latus.
Sarmiento akceptuje mírný zkrat tibie do 1 cm (následky minimální, viz nestejná délka končetin). Toleruje angulaci do 5 stupňů ve všech rovinách. Zdůrazňuje individuální přístup ke každému pacientovi (je třeba posoudit typ zlomeniny, míru primární dislokace, odhadnout míru poškození vnitřních stabilizačních struktur, stáří pacienta, spolupráci a přidružená poranění). Zlomeniny s velkou primární dislokací považuje za nevhodné pro funkční léčbu.
Při primárním ošetření aplikuje vysokou sádru a nutí pacienta cvičit. Funkční sádru pak aplikuje druhý až šestý týden v závislosti na typu zlomeniny a podle bolestivosti při zatížení.
Místo funkční sádry jsou dnes užívány termoplastické dlahy či vakuové ortézy s nastavitelným rozsahem hybnosti v hlezenném i kolenním kloubu. Po aplikaci funkční fixace progresivně dózuje zátěž došlapem. Průměrná doba hojení takto ošetřovaných zlomenin byla u Sarmienta 21,8 týdne, pakloub vznikl ve 2,5 %, u 1,5 % bylo nutné provést operační výkon. 10 % nemocných mělo zkrat více než 1 cm, 4 % deviaci osy bérce. Při aktuálním zhodnocení léčby každého pacienta Sarmiento zdůrazňuje, že rozhodnutí pro funkční léčbu není definitivní a při neúspěchu je nutno přejít na jiný způsob léčby.

I. chirurgická klinika VFN
a 1. LF UK, Praha