K nejčastějším příčinám hemoperitonea patří traumata dutiny břišní, ať tupá či otevřená. K tupým poraněním patří především ta, která vznikají při autonehodách a dalších silničních událostech, dále při pádech či kriminálních napadeních. Otevřená pak mají obdobnou etiologii, se vzrůstajícím podílem střelných a bodných poranění. Vzhledem k uvedeným faktům lze do budoucna očekávat spíše zvýšený výskyt tohoto syndromu.
Dále může hemoperitoneum vzniknout důsledkem gynekologického krvácení (především komplikace mimoděložního těhotenství), spontánních ruptur cév, aneurysmat, cyst či jiných onemocnění parenchymových orgánů nebo stěny břišní.
Symptomatologie odpovídá intenzitě krvácení a zahrnuje celou šíři klinických projevů od rychle nastupujícího šokového stavu na straně jedné k projevům postupné anemizace a alterace celkového klinického stavu na straně druhé. Diagnostika hemoperitonea je obzvláště obtížná u těžce alterovaných pacientů s multiorgánovým poraněním, polytraumatem, vícedutinovým postižením, dále u nemocných v šokovém stavu, ale i u nereagujících bezvědomých s nejasnou anamnézou.
Hemoperitoneum je též obávanou pooperační komplikací, kde jeho diagnostika v časném pooperačním období může být - zvláště po závažných operacích - velmi záludná. Pokud je dostupná anamnéza úrazu či anamnéza gynekologická, pak mohou významně napomoci ve správné diagnóze hemoperitonea.
U starších pacientů již i malé úrazy mohou způsobit krvácení do dutiny břišní lézí nejčastěji parenchymových orgánů. K takovýmto úrazů patří např. pády na bok a poranění slezinných žeber či kontralaterálně léze nad pravým obloukem jaterním a játry.
I malé, relativně bezvýznamné úrazy mohou vést k dramatickému krvácení do dutiny břišní tehdy, když některý z orgánů byl - a to i zcela asymptomaticky - závažně postižen jiným onemocněním.
U šokových stavů nejasné etiologie či u bezvědomých však anamnéza často chybí. Zásadní pro diagnostiku je zhodnocení celkového klinického stavu a fyzikální klinické vyšetření.
Základním vyšetřením je aspekce: nemocný je bledý, pokrytý lepkavým potem, dušný, popisuje stav slabosti, jdou na něho mdloby.
Tyto klinické příznaky se však vyskytují i u jiných stavů, mj. i u velkých krevních ztrát mimo dutinu břišní, dále jsou obecně projevem nastupujícího oběhového a respiračního selhání či šokového stavu různé etiologie. Ostatně pacient s profúzním krvácením do dutiny břišní vykazuje typickou symptomatologii rozvíjejícího se či rozvinutého šokového stavu. Společná pro tyto stavy je jistě i hypotenze, tepové urychlení, a to opět v závislosti na velikosti krevní ztráty a celkovém stavu nemocného.
U úrazů břicha popisuje poraněný jeho bolest. U otevřených úrazů břicha je vidět místo poranění, u tupých úrazů břicha pak někdy hematomy, exkoriace nebo jiné kožní léze.
Subjektivně udávané poruchy pasáže mají význam především u pomalu se rozvíjejícího hemoperitonea, v kontextu velkých krevních ztrát představují indicii sekundární. Svalové stažení, vzniklé drážděním parietální pobřišnice krví, se vyvíjí v závislosti na jejím množství v dutině břišní, u šokových stavů však může absentovat. Podobně v závislosti na množství krve se zvyšuje bolestivost břišní stěny. Tam, kde je krevní ztráta větší, lze takovéto nahromadění krve v dutině břišní nejen palpovat, vyšetřit undulací, dále stanovit poklepem, je však též často patrné již při aspekci.
Hromadění tekutiny v nejnižším místě peritoneální kavity - v Douglasově prostoru - umožňuje využít pro diagnostiku hemoperitonea i vyšetření per rectum, kdy kromě vyklenutí lze pozorovat i výraznější algickou reakci.
Souběžně se základním klinickým vyšetřením většinou již probíhá laboratorní screening. Zde lze - a to opět v závislosti na velikosti krevní ztráty - pozorovat manifestující se změny v krevním obraze.
U nejasných stavů (např. v pooperačním období po výkonu spojeném s velkou krevní ztrátou) je nutné hodnotit dynamiku změn krevního obrazu, což rozhodně neplatí jen pro krvácení do dutiny břišní, ale pro všechny stavy spojené či spojované s možnými nebo reálnými ztrátami krve.
Součástí prvních laboratorních vyšetření by mělo být vyšetření hemokoagulace, protože s velkými krevními ztrátami, ale i s postupnou anemizací prakticky vždy souvisí změny v koagulaci, spojené s konzumpcí, trombofilií a vedoucí často k irreverzibilnímu stavu diseminované intravaskulární koagulopatie.
Diagnostika hemoperitonea u pacienta s rychle se tvořícím ascitem různé etiologie, zvláště v těsně pooperačním období, je velmi svízelná a podobně jako u níže jmenovaných závažných stavů je možná jen v komplexu uvedených vyšetření spolu s využitím moderních vyšetřovacích metod.
K základním vyšetřením neinvazivním patří sonografické vyšetření dutiny břišní a pánve. Kromě možné diagnostiky léze orgánu bude dotaz směřovat na přítomnost volné tekutiny v dutině břišní a pánvi, dále na její denzitu. Rovněž zde je dobré hodnotit dynamiku změn, a tudíž vyšetření podle změn klinického stavu opakovat.
Ultrasonografické vyšetření je rychlé, a pokud je přehlednost dobrá, má vysokou senzitivitu. Obtíže však mohou nastat u silnějších nemocných a v případech, kdy je přítomna velká pneumatóza střevní. Pak je indikované další vyšetření, hlavně CT a MR.
Vzhledem k široké vybavenosti pracovišť ultrazvukovými přístroji či jejich snadné transportabilitě jsou tato vyšetření dobře a rychle dostupná již při akutním příjmu nebo v prvním kontaktu s pacientem.
Z parenchymatózních orgánů je sonografické vyšetření zvláště účinné u traumatického postižení sleziny a jater. Volná tekutina (krev) se pak musí hledat především v typicky gravitačně dependentních prostorách, mezi něž hlavně patří cavum Douglasi a také Morrisonův prostor. Velmi dobře se dají vyšetřit rovněž ledviny, ale obtížnější je vyšetření při rupturách aorty. Hlavní nevýhodou je, že mnohdy neposkytuje ideální představu o rozsahu krvácení, zvláště v retroperitoneu, a že je operátor dependentní, což často snižuje uznávání této metody. Dalším nedostatkem je, že nelze zhotovit obrazovou dokumentaci, která by chirurgovi poskytla dokonalou představu distribuce tekutiny.
CT vyšetření má výhodu obrazové dokumentace, jež chirurgovi umožňuje dobrý přehled. Je indikované, když je při ultrasonografii nejasný obraz, když klinický stav není vysvětlený po úvodní ultrasonografii a při těžších mnohočetných poraněních. Zobrazí totiž velký úsek těla během jednoho vyšetření. Nezbytným předpokladem je intravenózní podání kontrastní látky, bez toho se stav parenchymatózních orgánů nedá hodnověrně posoudit. Vyšetření je na spirálních přístrojích krátké, několik desítek vteřin. Konvenčním CT se doba vyšetření prodlouží na několik minut. Obtíže někdy mohou nastat, když je krev částečně koagulovaná. Tehdy ji lze mnohdy těžko rozeznat od jiných procesů, ale zobrazovací metody musí být posuzované v klinickém kontextu. Často se uvádí, že měřením denzity můžeme stanovit charakter tekutiny, což ale platí opravdu jen minimálně a je to nespolehlivé. Obě metody umožňují u nejasných výpotků přesnější, cílené punkce nejasných procesů v dutině břišní a zvláště pak ultrazvukově navigovaná punkce tekutiny v dutině břišní nahrazuje méně bezpečnou punkci či punkci a laváž dutiny břišní prováděnou „naslepo“. Po punkci je možné zavést i drenáž, což je metoda rychlá, vcelku levná a bezpečná. Navigace ultrazvukem má výhodu především v možnosti pracovat v reálném čase, nevýhodou je horší viditelnost a tím i kontrola zavádění. Daleko lepší kontrola je při CT navigované punkci či drenáži. Nevýhodou ovšem je, že ani při použití CT skiaskopie nepracujeme v reálném čase. Drenáže se dělají většinou jen v místním znecitlivění nebo analgosedaci, není nutná celková anestezie. Je třeba také zmínit možnost indikovat magnetickou rezonanci, jejíž předností je absence ionizujícího záření, záporem pak horší dostupnost a větší náklady na vyšetření. S velkou pravděpodobností však bude využívána stále častěji. Doplňující význam má skiagrafické vyšetření břicha, kdy z nepřímých známek (např. zastření kontury) můžeme usuzovat na přítomnost tekutiny v dutině břišní. Angiografie má své místo hlavně u postižení aorty, v některých případech je možné intervenčně zasáhnout embolizací krvácející cévy a vyhnout se tak složitějšímu chirurgickému výkonu. Možnosti jsou také v zavádění stentů, ale to je třeba volit uvážlivě, hlavně podle stavu nemocného.
Ani jedna z uvedených metod však nemá stoprocentní senzitivitu ani specifitu v diagnostice hemoperitonea. Proto při nejasnosti musí bez odkladu nastoupit intervenční diagnostické přístupy.
K invazivnějším metodám s možností případně ošetřit zdroj krvácení patří laparoskopie. K jejím limitům patří zvláště zkušenost operatéra a vybavení pracoviště, rozsah krvácení do dutiny břišní a přístupnost všech prostor v ní. Pokud se nejedná o masivní prudké krvácení a je v technických možnostech a zkušenostech operatéra důkladně odsát a revidovat všechny prostory a orgány v břišní dutině, pak se jistě jedná o postup umožňující jak uvedenou diagnostiku, tak v kombinaci s elektrokoagulací, harmonickým skalpelem, stehem či s dalšími technickými postupy provést i ošetření zdroje krvácení. Obtížné je hodnocení a dostupnost některých oblastí, zvláště jsou-li prokrvácené. Platí to především o retroperitoneu, prostoru burzy, dorzální strany sleziny a dorzálních segmentů jater. Přístup laparoskopem ale umožňuje s výhodou diagnostikovat a často i ošetřit patologie vzniklé v oblasti vnitřního genitálu, protože dovoluje současnou revizi dutiny břišní a pánve, a to většinou z jednoho portu. Rovněž tak velmi obtížné je hodnocení při současném poranění orgánů v dutině břišní a v pánvi.
I když se jako optimální jeví úplný diagnosticko-terapeutický postup, doménou laparoskopie zůstává hlavně diagnostika příčin uvedených stavů. Laparoskopický přístup může vést i k vyloučení podezření na uvedenou diagnózu nebo opačně - k nalezení zdroje a jeho cíleného ošetření laparotomicky (pokud chybí či je neúspěšný laparoskopický terapeutický postup). Lze se tak vyhnout rozsáhlým nepřesným otevřeným exploracím dutiny břišní.
Přesto v řadě situací nelze laparoskopický postup realizovat a často ani dokončit níže uvedený algoritmus paraklinických vyšetření. Jedná se o zjevné stavy masivního krvácení do dutiny břišní, kde by další odklad urgentního výkonu znamenal ztrátu pacienta. Nesporně jde o masivní krvácení z parenchymových orgánů či léze velkých cév.
Bezprostřední explorace je zde jediným postupem dávajícím pacientovi šanci, aby uvedená poranění přežil. Zvyšující se procento střelných a bodných poranění dutiny břišní přivádí na chirurgické ambulance právě takovéto pacienty. Zde pak ustupují možnosti dlouhodobějšího (míněno v desítkách minut!) vyšetřování pacienta či pokusy o laparoskopické miniinvazivnější terapeutické přístupy a nastupuje rychlý a razantní postup otevřené, laparotomické diagnostiky a léčby.
Rovněž tak je hemoperitoneum při poranění orgánů dutiny břišní či pánve často spojeno s poraněním dalších dutin tělních (nejčastěji hrudníku) a je nutné provést výkon dvojdutinový, kde pro rozsah poranění a často i pro poranění bránice je laparoskopická revize nevhodná, až přímo kontraindikovaná. Dle našich sestav je dále syndrom úrazového hemoperitonea spojen až v 80 % s polytraumatem nebo alespoň sdruženým poraněním, což opět limituje využitelnost některých diagnostických metod, např. laparoskopie.
V závislosti na charakteru spádu (rajonu), počtu a spektru pacientů s uvedenou diagnózou, dostupností vyšetřovacích metod a zkušenostmi vyšetřujících se pak v uváděných souborech značně liší procenta využití jednotlivých diagnostických a terapeutických metod.

Závěrem lze konstatovat, že především progrese v diagnostických medicínských metodách umožnila zpřesnit a urychlit diagnostiku hemoperitonea a jeho etiologie. V určitých situacích představují významný diagnosticko-terapeutický přínos i miniinvazivní chirurgické metody jako laparoskopie. Nelze se proto domnívat, že se při různých kombinacích nebo sekvencích těchto postupů, zvláště v diagnostické fázi, jedná o porušení navyklých diagnosticko-terapeutických algoritmů. Správný algoritmus je v případě hemoperitonea ten, který zajistí co nejrychlejší diagnózu jeho příčiny a jeho co nejefektivnější a nejvčasnější ošetření.
(Práce vznikla s podporou
grantu IGA MZ 6840-3.)

I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (Z. Krška)
Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (J. Hořejš)