Člověk může být zničen,
ale nikdy poražen.
E. Hemingway

Úvod do problematiky
Každý údaj onkologické statistiky je mementem bolesti, pro někoho dotekem smrti. Platí to už od dob Hippokratových (460-377 př. Kr.), který k širšímu označení zhoubného bujení použil termínu „karkinoma“, označujícího mořského kraba (Carcinides meanas), jehož klepeta připomínala kožní metastázy karcinomu prsu. Krabí silueta se v populární a odborné literatuře časem stala symbolem nádorové tematiky.
Kraba probodnutého mečem, dýkou nebo Aeskulapovou holí s navinutým hadem můžeme najít s výjimkou České republiky také na známkách mnoha zemí jako projev odvěké touhy lidstva přemoci nádory. V helénské době musela terminální stadia metastazujících nádorů přinášet neztišitelné bolesti a následně asi dobrovolná ukončení života mnoha nemocných. Hippokrates proto doporučoval léčbu rozžhaveným železem jen u nádorů uložených na povrchu těla. Ostatní byly ponechávané bez léčby, protože podle pozorování tehdejších lékařů umírali léčení dříve než neléčení.
Operace nádorů se nedoporučovala až do 16. století, aby „příšera nevylezla zběsile ze své sluje“ (A. Peré), protože „pokud odpočívá nádor, má odpočívat také lékař“ (G. Fallopia). Proti zásahu skalpelem nebo rozžhaveným železem doporučoval Paracelsus (1493-1541) léčbu chemickou.
Od té doby dosáhla medicína v operačních technikách, chemoterapii a ozařování neobyčejného pokroku. Přes moderní komplexní protinádorovou léčbu, zahajovanou díky možnostem pozitronové emisní tomografie v nejčasnějších stadiích nádorového procesu, zůstávají malignity ve spektru zdravotního stavu obyvatel mimořádnou skupinou diagnóz, zasahujících organismus asi na 60 místech. Epidemiologické studie naznačují, že s rostoucí kumulací onkologicky rizikových faktorů ve stylu života a životního prostředí nabývá pokračující výskyt nádorů povahy neinfekční pandemie, srovnatelné ve svých důsledcích se středověkými epidemiemi moru, cholery aj. Zdá se, jako by se lidstvo s jejich rostoucím rizikem smířilo - vzhledem k pokračující dobrovolné expozici prokázaným karcinogenům v cigaretovém kouři, potravních řetězcích, alkoholu, slunečním záření, promiskuitě, stresům a kontaminaci životního prostředí, které spolu s dědičnou predispozicí a prodlužujícím se věkem představují převažující kauzální příčinné determinanty. Věk a dědičnost jsou vlivy nepreventabilními a s jejich pokračujícím vývojem bude nebezpečí nádorů stoupat. Ostatní rizika jsou asi v 80 % spojena s preventabilními nádory, a lze předpokládat, že pokud by se podařilo dosáhnout celospolečensky radikálních změn ve stravovacích a životních návycích většiny obyvatel, mohli bychom v průběhu pěti let očekávat tak potřebné změny v údajích onkologické statistiky. Tolik je vhodné úvodem uvést k situaci, kdy nádory postihují během života každého třetího obyvatele ČR.

Statistika čísel
Za uvedených podmínek představují data o výskytu nových nádorových onemocnění, počtech léčených a zemřelých mimořádný informační zdroj pro rozhodování odborné i laické veřejnosti. Uvažme, že k 20 milionům celosvětově onkologicky léčených každoročně přibývá dalších
10 milionů pacientů a při rostoucí úmrtnosti bude na naší planetě po roce 2015 očekáváno přes 30 milionů nemocných. Z nich víc než polovina bude pocházet z rozvojových zemí, které k zajištění diagnostiky a terapie nádorů disponují jen několika procenty celosvětové produkce hrubého domácího produktu. Jejich populace přitom vykazuje znepokojivý nárůst nádorů tlustého střeva a konečníku, prostaty, čípku děložního a jícnu jako průvodní jev přizpůsobování se obyvatel postupujícím civilizačním vymoženostem. Mezi 23 sledovanými oblastmi světa, kde působí 340 registrů nádorů ve více než 100 zemích, přetrvávají velké rozdíly v relativní frekvenci výskytu jednotlivých malignit. Odborný náhled na důsledky jejich vývoje je upřesňován úměrně zaváděné a zpřesňované evidenci nádorů v zemích Asie, Afriky a Latinské Ameriky. Například čínský registr eviduje od roku 1975 nádory u obyvatel Šanghaje, tj. 0,6 % z celé populace, indický v šesti oblastech u 1,2 % obyvatel. I v těchto lidnatých státech se kouření a žvýkání tabáku dostalo na přední pozici současného preventabilního rizika, kterému se každoročně dobrovolně vystavují statisíce nových konzumentů.
WHO uvádí, že 5,6 trilionu celosvětově vykouřených cigaret ročně na konci 20. století bude mít v roce 2030 za následek 10 milionů úmrtí. Očekává se, že podíl fatálních případů vzroste úměrně globálnímu vývoji kuřáctví, který nyní vykazují průmyslově vyspělé státy. Jen v Číně se ročně vyrobí a vykouří 1,7 trilionu cigaret, tj. třetina jejich světové spotřeby. Jeden plicní nádor je důsledkem 3 milionů vykouřených cigaret, což odpovídá vypočtenému riziku 1:6 pro kuřáka po 50 letech se spotřebou 10 tisíc cigaret ročně, tj. asi 30 cigaret denně. WHO odhaduje, že v průběhu 21. století může v důsledku tabáku zemřít až jedna miliarda obyvatel, z toho 250 milionů na plicní karcinom. Důslednou podporou zdravého způsobu života by přitom bylo možné každoročně předejít asi třetině těchto úmrtí. Z uvedených důvodů přistoupí země Evropské unie od roku 2005 k radikálním opatřením proti kouření, zahrnujícím novou legislativu, zákazy reklamy a další protitabákové akce. Na tento vývoj bude muset adekvátně reagovat také česká zdravotní politika, která v současnosti nabývá podoby vládního projektu „Zdraví 21“.

Údaje o zhoubných nádorech v české populaci
Recentní údaje Národního onkologického registru ČR poskytují přehledy podle 10. mezinárodní klasifikace diagnóz C00-D09 o incidenci (počtech nových onemocnění), mortalitě (počtech zemřelých na nádor) a prevalenci (počtech dispenzarizovaných), členěných dál podle pohlaví, věkových skupin, krajů a okresů, délky přežívání a dalších klinických kritérií, např. stadií, morfologie, topografie aj.
1. V roce 1999 bylo nahlášeno 59 535 nových onemocnění, představujících ve srovnání s rokem 1985 nárůst o 48,3 %, úměrný zpřesňující se evidenci nádorů. Za období 1985-99 bylo diagnostikováno přes 740 tisíc nových případů, doplňujících 2 miliony nádorových onemocnění evidovaných v ČR za 50 let. V roce 2002 je očekávána incidence asi 65 tisíc, z toho polovina u mužů a polovina u žen. Pokračující nepříznivý trend nádorové incidence má souvislost s kumulací výše uvedených rizikových faktorů.
2. V roce 1999 bylo evidováno 28 038 zemřelých na novotvar, což je nárůst o 5,0 % ve srovnání s rokem 1985. Za období 1985-99 zemřelo na malignitu jako hlavní příčinu smrti přes 417 tisíc nemocných. Ve srovnání s incidencí počty zemřelých stagnují z důvodů významně se prodlužující doby přežívání a počtu onkologicky nemocných, kteří častěji umírají na jinou hlavní příčinu, např. embolizaci, kardiovaskulární selhání, úraz aj.
Data nádorové mortality nezahrnují nemocné, u kterých je nádor jen průvodní chorobou, která není bezprostřední příčinou smrti. Úmrtností na nádory v 55 % převažují muži nad ženami se 45 %.
3. K 31.12. 1999 bylo v ČR 336 626 onkologicky dispenzarizovaných včetně dohledaných osob před rokem 1976. Ženy převažovaly v 60 % nad muži se 40 %.
Ve srovnání s rokem 1989 se počet léčených zvýšil o 92,9 % jako důsledek zpřesňující se diagnostiky a účelné terapie u většiny nádorů. Pokud odečteme 104 792 případů nádorů kůže, je v ČR léčeno 222 002 osob pro 231 834 ostatních malignit. Rozdíl mezi oběma čísly představuje 9832 vícečetných nádorů, což znamená, že 4,2 % onkologicky nemocných je léčeno pro dvě a více histologicky a topograficky odlišných nádorových diagnóz.
Uspokojivé vysvětlení tohoto čísla, které také vykazuje postupný nárůst, je spojováno s dědičnou predispozicí a skutečností, že razantní chemo a radioterapií prvotního nádoru mohou být indukovány malignity následné.
Výskyt každého novotvaru je proto výstražným signálem pro dispenzarizujícího lékaře, aby při úspěšném přežívání pacienta vyloučil u něj s maximální možnou pravděpodobností jak metastázy, tak vznik dalšího novotvaru. Za pozornost stojí vyšší zastoupení 56,7 % léčených mužů ve věku 60-79 let proti 48,3 % u žen a opačně vyšší zastoupení 37,2 % léčených žen ve věku 30-59 let proti 28,6 % u mužů. Po odečtení téměř
17 tisíc kožních nádorů, které mohou jako vícečetné bazaliomy a spinaliomy zkreslovat pohled, je ve věkové skupině 30-59 let obyvatel ČR léčeno o víc než 33 tisíc žen proti mužům. Vzhledem k tomu, že incidence u obou pohlaví je rovnoměrně zastoupena v obou věkových skupinách (30-59 a 60-79 let), vykazují muži z hlediska prevalence vyšší dlouhodobou úmrtnost na nádory. Po odečtení kožních nádorů je tento rozdíl ve prospěch přežívajících žen vysoce markantní zejména ve věkové skupině 30-59 let. Příčinou může být u mužů vysoká incidence a smrtnost karcinomů dýchacích cest, zastoupených 80 % z téměř 6500 každoročně nově zjištěných případů, a nádorů vylučovacích cest, kde jsou muži zastoupeni 70 % z téměř 4500 nových onemocnění.
Další příčinou vyššího počtu přežívajících žen v mladším věku může být roční výskyt 9300 malignit prsů a rodidel, umožňujících vzhledem k včasné diagnostice a zahajované terapii delší přežívání. Jejich odhad v roce 2001 uvádí přes 80 tisíc léčených žen.
4. Studie v Masarykově onkologickém ústavu, zaměřená na mezinárodní porovnání standardizované incidence u 23 nejčastějších malignit, ukázala, že ČR mezi 16 hodnocenými státy Evropy dosáhla u obou pohlaví za období 1988-92 prvního, druhého nebo třetího pořadí u sedmi diagnóz, kromě toho u dalších tří diagnóz bylo toto pořadí jen u mužů a tří dalších diagnóz jen u žen. Závažná byla první pořadí pro karcinom konečníku, žlučníku, slinivky, ledvin a dělohy. Podobná srovnávací studie Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny v Lyonu standardizované incidence 25 nádorů ve 36 zemích za rok 1995 potvrdila u uvedených sedmi diagnóz velmi nepříznivé pořadí pro ČR. I když výskyt nových nádorů dutiny ústní, varlete, štítné žlázy a leukemie nebyl tak varující, jejich úmrtností se část nemocných v ČR dostala na přední místa mezinárodního žebříčku.

Závěrečné zamyšlení
Každoročně předkládanými statistikami je společnost konfrontována s ochotou přijmout výzvu ke zdravému způsobu života. Představuje to přehodnocení dosavadních návyků tak, aby onkologicky rizikové vztahy byly nahrazovány vztahy pozitivními. Každý den se někdo zamiluje a jiný začne nenávidět, někdo k penězům přijde a jiný o ně přijde, někdo rakovinu dostane a jiného mine.
Jestliže rok má zhruba 2000 pracovních hodin, pak každou tuto hodinu je v ČR s nádorem konfrontováno průměrně 50 obyvatel, z nich 15 na něj umírá a 35 je nově diagnostikováno. Kolik ještě bude zapotřebí utrpení, kolik nově nemocných a zemřelých, aby společnost a každý jednotlivec vynaložil maximum na podporu svého zdraví a ke snížení vlastního onkologického rizika?
Tato výzva má také své ekonomické důvody. Pokud bude pokračovat dosavadní trend každoročního nárůstu počtu onkologicky léčených průměrně o 15 tisíc pacientů, budou přímé roční náklady, odhadované v roce 2000 na 12-15 miliard korun, představovat svou výší obtížně řešitelný úkol ekonomického zajištění standardní diagnostiky a terapie nádorů v budoucích letech ze státního rozpočtu. Řešením je zaměření zdravotní politiky na opatření zpomalující každoroční počet nových nádorových onemocnění.
Závěrem si každý může sám odpovědět na otázku položenou v názvu tohoto sdělení. Pokud jde o statistická čísla, přáli bychom si, aby validní údaje registru nádorů pomohly k rozpoznání a eliminaci hlavních příčin výskytu nádorů a k podpoře osobní odpovědnosti za vlastní zdraví, které v lidském životě sice není vším, ale vše ostatní bez zdraví není ničím.

Regionální pracoviště Národního onkologického registru v MOÚ, Brno