Úraz (trauma) je zevní událost působící na organismus náhle nebo poměrně krátkou, určitým časem vymezenou dobu a mající za následek poruchu zdraví postižené osoby. Bývá jím nehoda při hrách, sportu či nehoda související se stále se zvyšujícím dopravním ruchem, ať již vznikla z nepozornosti nebo jinou nepředvídatelnou okolností. Zevními činiteli, které způsobují poruchu zdraví, jsou vlivy mechanické, tepelné, elektrické, chemické, biologické a smíšené. V naší stati se zaměříme především na vlivy mechanické, při jejichž působení dochází k anatomické poruše skladby a fyziologické činnosti tkání a orgánů, provázené místní a celkovou reakcí organismu. Porucha zdraví, která vznikla zevní událostí, může být dočasná nebo trvalá.
Mezi obtížně diagnostikovatelná poranění patří poranění uzavřená, vyznačující se poškozením tkání a orgánů tupým násilím bez porušení souvislosti kůže. Tato poranění vznikají účinkem náhlého a prudce působícího úderu či tlaku na tělo nebo nárazem těla na tupý předmět. Uvedeným silám dokáže často odolat pružná kůže, podkoží a svaly, kdežto tkáně a orgány uložené pod nimi, např. játra, slezina, pankreas, ledviny, mohou být následkem menší pružnosti a křehkosti poškozeny. Průběh, závažnost a následky těchto zranění se řídí stupněm působícího násilí, jeho umístěním na těle, povahou, počtem a důležitostí postižených tkání a orgánů.
K nejčastějším příčinám zavřených poranění břicha u dětí patří autonehody, ať je již pacient spolujezdcem či chodcem, dále to jsou pády z výšky, přímé údery na stěnu břišní, např. při jízdě na kole, aj. Často se jedná o poranění sdružená, např. trauma dutiny břišní, poranění plic, mozku atd. Správné, a především objektivní hodnocení zdravotního stavu pacienta po traumatu a s ním spojený odpovídající léčebný postup jsou mnohdy velice obtížné stanovit. Po transportu zajištěného pacienta na specializované pracoviště je diagnostika závislá na zjištění anamnézy, celkových příznaků a odborného vyšetření. Nesmíme zapomínat na tzv. němá poranění, která pacientovi v prvních hodinách po úrazu nepůsobí žádné klinické obtíže. Poté tito pacienti přicházejí i několik hodin po traumatu nejen s již vyvinutými klinickými příznaky v oblasti dutiny břišní, ale i celkovými příznaky (bledost, schvácenost, tachykardie, dyspnoe atd.). Pokud se zaměříme na příznaky břišní, je nutno v klinickém a jemu odpovídajícím patologicko-anatomickém obrazu rozeznávat dva základní odlišné syndromy - syndrom hemoperitonea vzniklý nejčastěji poraněním parenchymatózních orgánů (sleziny, játra, ledviny) a syndrom poúrazového zánětu pobřišnice z perforace trávicí trubice (žaludek, střevo). V našem sdělení se zaměříme na syndrom hemoperitonea vznikající při poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní - jater, sleziny.
Syndrom hemoperitonea je vyvolán krvácením do dutiny břišní. Vzniká nejčastěji po poranění parenchymatózních orgánů a je o něco častější než poúrazový zánět pobřišnice. Obvykle je sdružen se šokem ze ztráty krve, jehož tíže je závislá na rychlosti a velikosti krvácení z poraněných orgánů. Nemocný bývá bledý, zpocený, pokrytý studeným lepkavým potem, má žízeň, závrať a usilovněji dýchá. Stěžuje si na bolesti břicha spíše tlakového rázu, občas zvrací. Celkově má snížený krevní tlak, zrychlený tep, tachypnoe, subfebrilie. Na břiše již při pohledu lze zjistit svalové stažení, ohraničené nebo difuzní. Pohmatem zjistíme bolestivost a svalové stažení. Bolestivost je stejně jako svalové stažení vyvolána drážděním parietální pobřišnice krví.  Bolestivé vyšetření per rectum lze diagnostikovat obvykle až několik hodin od vzniku krvácení. Samostatnou patologicko-anatomickou jednotkou při uzavřených traumatech břicha je možnost tzv. dvojdobé ruptury u poranění jater a sleziny, kdy se krev nahromadí pod pouzdro parenchymatózního orgánu, které s určitým časovým odstupem perforuje. U pa-cientů s uzavřeným poraněním parenchymatózních orgánů dutiny břišní obecně platí: transport na specializované pracoviště co nejšetrněji a v co nejkratší době po úrazu či vzniku klinických obtíží, nepodávat žádné utišující prostředky ani tekutiny.
Slezina je orgán dutiny břišní, který je nejčastěji poraněn. Může se jednat o jednu nebo více trhlin sleziny či o odtržení jejích částí, přičemž poranění mohou pronikat slezinným pouzdrem. Často malé násilí působící na dolní část levé poloviny hrudníku nebo na levou podžeberní krajinu vede k ruptuře sleziny. Na poranění sleziny musíme pomýšlet, i když se úraz stal před několika dny, dokonce i týdny před vznikem hemoperitonea, neboť se může jednat o dvoudobou rupturu sleziny (subkapsulární hematom, krytá ruptura např. omentem). Slezina je snadno zranitelná, až v 10 % všech uzavřených poranění břicha dochází k její ruptuře. Objektivně u pacienta zjistíme známky anémie, které se postupně zhoršují - bledá, vlhká kůže, tachykardie, dyspnoe, malátnost, pokles krevního tlaku. Poraněný udává bolesti pod levým obloukem žeberním, které se zvětšují s každých vdechem. Bolesti jsou náhlého a bodavého charakteru. Někdy bolesti vyzařují do levého ramene (Kehrův příznak). Pohledem diagnostikujeme omezení dýchacích pohybů v dolní levé polovině břicha, dále vzedmutí břicha, které se objevuje zpravidla po několika hodinách od úrazu. Poklepem i pohmatem je zjistitelná bolestivost v levé polovině břicha. Důležité je pohmatově vyšetřit možné zlomeniny žeber v oblasti levé poloviny hrudníku. Zlomeniny žeber, především 8. a 9. žebra - tzv. slezinných žeber, mohou být příčinou poranění sleziny. Poslechem zjištěné ticho svědčí pro střevní parézu. Bolestivost při vyšetření per rectum nebývá význačná při časné palpaci. Ke stanovení diagnózy se vedle klinického vyšetření používají laboratorní a zobrazovací metody. Ultrazvukové vyšetření je velice specifické a často dostačující metodou k diagnostice poranění sleziny i jiných parenchymatózních orgánů, dále je možno použít CT, MRI. Léčení je chirurgické a konzervativní. Chirurgický přístup spočívá v odstranění sleziny (splenektomie totální) či její lacerované části (splenektomie parciální). V případech, kdy je pacient stabilizován a poranění sleziny není velkého rozsahu, lze užít konzervativní postup při trvalé monitoraci pacienta. Tento konzervativní postup je preferován při poranění sleziny v dětském věku.
Dalším parenchymatózním orgánem citlivým na jakýkoliv druh úrazu jsou játra. Játra zcela vyplňují pravou a část levé klenby brániční. Jsou velmi křehká, proto při traumatu snadno dojde k jejich poškození. Jedná se o druhé nejčastější zranění parenchymatózního orgánu po slezině. Poranění jater a jejich výborná regenerační schopnost se líčí již v báji o Prométheovi. Od té doby prošla léčba poranění jater mnoha etapami. V minulém století jsme byli svědky zvratů v terapii od agresivně intervenční až po konzervativní postupy, preferované v současné době. Je to trend posledních 20 let. V 80-85 % případů poranění jater se volí konzervativní postup léčby.
Ročně je ve FN Motol hospitalizováno přibližně 500 dětí s úrazem, z toho játra jsou poraněna v 1,5 %. Nejedná se tedy o zranění častá, ale spíše vážná prognosticky, kdy je ohrožen pacientův život. Poranění jater dělíme na uzavřená, otevřená (bodná, střelná) a iatrogenní. Uzavřené poranění je nejčastější a vzniká tupým nárazem nebo působením decelerační síly. Nejčastější příčinou bývají automobilové nehody - sražení autem 29 %, zranění spolujezdce 25 %, dále pád z výše 19 %, pád z kola 14 %, ostatní příčiny 13 %. Otevřená poranění jater (střelná, bodná) se v naší zemi u dětí vyskytují naštěstí velmi zřídka, setkali jsme se s bodným poraněním jater u dětí zraněných střepem skleněné výplně. Za poslední rok jsme ošetřili dvě poranění jater způsobená střepy skla ze skleněné výplně dveří (obr. 1-4). Iatrogenní poranění vznikají při vyšetřování jater a žlučových cest, při jaterní biopsii, při laparoskopické cholecystektomii apod.
Často je trauma jater spojeno s poraněním jiných orgánů, jde o tzv. sdružená poranění. V takových případech může být stanovení zavřeného poranění jater problémem, např. při současné poruše vědomí. Diagnostika vychází především z klinického nálezu, převládá v něm bolestivost při poklepu a palpaci, většinou bývají známky peritoneálního dráždění, časté je vyklenutí a bolestivost Douglasova prostoru. V laboratorních vyšetřeních je pokles hodnot hemoglobinu, hematokritu a erytrocytů, leukocytóza, elevace jaterních testů (cca v 70 %). Výše elevace enzymů koreluje se závažností postižení. Přesnou diagnózu stanovíme pomocí ultrazvuku, CT nebo magnetické rezonance. Při podezření na poranění žlučových cest je metodou volby v posledních letech endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), dnes již možná i u nejmenších pacientů.
Poranění jater je nejčastější v oblasti pravého jaterního laloku (80 %), více v jeho dorzální části (segmenty VII, VIII). Hlavní příčinou úmrtí u tohoto typu poranění je rozsáhlé krvácení. Prioritou terapie je zvládnutí krvácení a stabilizace pacienta. Jak již bylo zmíněno, ve většině případů je preferován konzervativní postup, tj. monitorace základních životních funkcí na JIP, transfuzní převody, klid na lůžku. Nesmíme zapomínat na možnost dvojdobé ruptury jater v případě subkapsulárního hematomu. Při klinických známkách přetrvávajícího krvácení s oběhovou nestabilitou indikujeme pacienta k operační revizi dutiny břišní. Nejvhodnějším přístupem u dětí je široká šikmá laparotomie v obou podžebřích. Z tohoto řezu lze ošetřit i event. poraněnou slezinu, pankreas a duodenum. Nutné je vždy uvolnit játra ze závěsných vazů, a tak zkontrolovat i části jater jinak nepřehlédnutelné. Mezi obávané, i když vzácné komplikace při poranění jater patří poranění žlučových cest (extrahepatálních a intrahepatálních). Hepatobiliární poranění zaznamenáváme u 2 % pacientů. Příčinou jsou penetrující poranění, iatrogenní poškození při vyšetřeních či opichy při stavění krvácení v oblasti porty hepatis. K dalším komplikacím patří posttraumatická cysta jater, vznikající vzácně, v místě zhmožděného parenchymu. Léčbou je exstirpace cysty nebo segmentální resekce jater. V případě infikování ložiska se tvoří absces jater. Jeho léčba spočívá v aplikaci antibiotik či zevní drenáži při příznivé poloze.
Poranění jater je závažnou patologií, která vyžaduje intenzivní péči na specializovaných pracovištích dětské chirurgie. V dnešní době preferujeme konzervativní postup. Pro možnost dvojdobé ruptury jater (např. u subkaspulárního hematomu) je nutné dlouhodobé ambulantní sledování po propuštění z nemocnice až do úplného vstřebání hematomu při klidovém režimu pacienta v délce 3-6 měsíců.
Závěrem lze konstatovat, že poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní při jakémkoliv druhu traumatu patří mezi nejtěžší patologie jak z hlediska diagnostiky (obtížné stanovení rozsahu poškození při uzavřených poraněních, komplikující se diagnostika v případě sdružených poranění), zajištění pacienta (centralizace krevního oběhu při výronu velkého množství krve do dutiny břišní), tak následného léčebného postupu (operační řešení či častěji užívaný konzervativní postup). Vzhledem k závažnosti a prognóze poranění je nutné pacienta co nejdříve zajistit a transportovat na specializovaná pracoviště. I v případech, kdy se mechanismus úrazu nejeví svou intenzitou jako nebezpečný a pacient je po traumatu bez jasných klinických obtíží, nesmíme zapomínat na možnost tzv. dvojdobé ruptury parenchymatózních orgánů, proto je vždy při poranění břišní stěny důležité odborné vyšetření.

Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, subkatedra dětské
chirurgie IPVZ, Praha