Je otázkou, zda je tomu tak v názorech i na problematiku dětské apendicitidy.
Při pohledu do historie tohoto onemocnění je nutné si uvědomit, že názory na vývoj akutního zánětu červa se vytvářely po dobu 70 let.

Co ovlivňuje klinický obraz akutního zánětu červa
V současnosti je apendicitida považována za banální onemocnění, k jehož charakteristice se často dodává, že „to léčí vrátný ve výtahu nemocnice“ - a přitom je pravda, že s apendicitidou nechce mít nikdo nic společného, pokud nemusí! Proč taková kontroverze v hodnocení? Pravděpodobně všeobecně dobré výsledky léčení akutního zánětu apendixu připojily v hodnocení onoho „vrátného“, ale na druhé straně -
každý, kdo se s akutní apendicitidou setkává, si velice dobře uvědomuje záludnost tohoto onemocnění a jeho nečekané klinické průběhy, a tudíž i snadnost omylu v diagnóze!
Zvláště v dětském věku bývají klinické obrazy akutního zánětu červa velice variabilní. Je to dáno několika faktory:
a) Věk dítěte
Novorozenecká apendicitida - do 28. dne života - je nesmírně vzácná a na možnost jejího výskytu v tomto věku nikdo nemyslí. Proto bývá diagnostikována pozdě, při klinickém nálezu peritonitidy. Léčba nebývá úspěšná.
Apendicitida kojenců a batolat - bývá zrádná, protože probíhá převážně pod klinickým obrazem dyspepsie, případně enterokolitidy. Není-li dítě pravidelně klinicky vyšetřováno, nelze postihnout závažné změny v klinickém obrazu a případná dietní opatření nejsou adekvátní terapií.
Apendicitida dětí předškolního a školního věku - asi nejvděčnější skupina dětí, poněvadž většinou nic nepředstírají a je zde relativně dobrá spolupráce, a tudíž relativně snadné stanovení diagnózy.
Apendicitida dospívajících - dosti velký diagnostický problém; nacházíme většinou rozpor mezi subjektivními stesky jedince a objektivním nálezem na břiše. Chlapci mají většinou tendenci dissimulovat (třeba ze strachu z operace), kdežto dívky naopak mívají různé „břišní“ problémy, které v tomto věkovém období převážně souvisejí s nastupujícím a nepravidelným menstruačním cyklem. Navíc obavy matek z možného zánětu červa bývají někdy příčinou konfliktů mezi rodinou a lékaři.
b) Další faktor, který ovlivňuje klinický obraz zánětu červa, je poloha samotného apendixu
Subcékální poloha - nejčastější poloha červa červ bývá uložen pod slepým střevem (cékem), a pokud poloha samotného céka není změněna, pak klinický obraz zánětu mívá onen známý klinický obraz.
Pelvické uložení - červ směřuje dolů do malé pánve. V případě kontaktu s močovým měchýřem může dítě trpět dysurickými potížemi. Případná subfebrilní teplota a nález leukocytů či ojedinělých erytrocytů v močovém sedimentu může vést k omylné diagnóze akutního zánětu močového měchýře. Kontakt červa s tlustým střevem vyvolá spíše obraz nucení na stolici s několika řidšími stolicemi.
Retrocékální poloha - nebývá tak častou polohou, ale zánětlivý červ může kontaktovat pravý močovod a tato situace se projeví klinicky jako obraz pravostranné renální koliky. Jestliže je červ uložen retrocékálně a vysoko kraniálně, můžeme tuto polohu označit jako subhepatální - potíže potom mohou simulovat žlučníkové problémy.
Mediocékální poloha červa - snad nejzáludnější jeho uložení. Je uložen mediálně od céka mezi kličkami terminálního ilea a symptomatologie rozvíjejícího se zánětu je výrazně chudá; vše se většinou ozřejmí v okamžiku perforace červa!
c) Samotný lékař si navíc svým někdy problematickým rozhodnutím může včasnou diagnózu akutního zánětu červa ztížit
Nejčastěji se setkáváme s neodůvodněným podáváním antibiotik - hlavně při nejasné diagnóze. V případě akutního zánětu červa antibiotika zánět nezlikvidují, pouze jej zamaskují a minimálně oddálí dobu rozpoznání správné diagnózy.
Nelze také souhlasit s někdy doporučovaným ledováním pravého podbřišku. Aplikace ledu navodí lokální anestezii chladem a při palpaci v této oblasti prakticky schází bolestivá reakce pacienta, která by jinak byla reakcí výraznou. Podávání analgetik nebo spasmolytik také výrazně ztíží rozhodování.

Diagnóza onemocnění
Máme-li včas stanovit správnou diagnózu, nesmíme zapomínat ani na zvážení anamnestických údajů o nemocném dítěti. Dítě se většinou zklidňuje ve svých aktivitách a stěžuje si na bolesti břicha, které zprvu lokalizuje do oblasti pupku. Během dalších několika hodin již lokalizuje bolest do oblasti pravého podbřišku. Teplota bývá jen subfebrilní.
Klinické vyšetření dítěte je nejzákladnějším a nejdůležitějším vyšetřením. Dítě je třeba vyšetřit svlečené, vleže, s pokrčenými dolními končetinami. Palpace by měla být zprvu lehká, povrchní a teprve po základní orientaci opakovaná se snahou o palpaci hlubokou. Jasná lokální palpační bolestivost a přítomnost peritoneálních příznaků svědčí pro lokalizovaný zánětlivý intraabdominální proces. Vyšetření rektální bývá někdy problematické, neboť případná bolestivost v oblasti Douglasových prostorů je nehodnotitelná, protože dítě reaguje neadekvátně již při zavádění prstu do rekta. Laboratorní vyšetření - jde o vyšetření pomocná.
Krevní obraz - leukocytóza s posunem doleva v bílé řadě svědčí jen o někde probíhajícím akutním zánětu; rozhodně se nejedná o specifický nález při akutní apendicitidě.
Vyšetření moče a močového sedimentu, případně biochemické vyšetření krevního séra spíše vyloučí jiné možné akutně probíhající patologické afekce.
Ultrasonografické vyšetření dutiny břišní - prvým problémem je nalezení červa samotného (nemusí být vždy nalezen nebo není přehlédnutelný v celé své délce). V případě vizualizace červa popíše vyšetřující lékař tloušťku stěny většinou se závěrem, že se podle USG kritérií jedná nebo nejedná o jeho akutní zánět. Je nezbytné USG nález pečlivě korelovat s anamnézou a s klinickým nálezem. USG vyšetření může lépe prokázat spíše pokročilé formy zánětu, jako periapendikální infiltrát nebo absces.
Vyšetření výpočetní tomografií - CT
- by rozhodně nemělo patřit mezi primární vyšetření; je ale nezastupitelné v diagnostice případných komplikovaných průběhů zánětu nebo komplikací po chirurgickém výkonu.

Léčení akutní apendicitidy
Jestliže u dítěte přetrvávají subjektivní stesky na bolesti břicha, trvá nauzea a případně i zvracení, jestliže trvá nebo se stupňuje palpační bolestivost v pravém podbřišku a objeví se známky peritoneálního dráždění, pak nezbývá než indikovat operaci! V případě nejasného klinického nálezu na břiše je třeba pokračovat v symptomatické léčbě - a hlavně opakovaně vyšetřovat břicho, abychom mohli posoudit dynamiku rozvoje či ústupu příznaků.
Operace - apendektomie (odstranění červovitého přívěsku) - je považována za jednoduchý operační výkon; tím také je, pokud je normální poloha červa a je operováno včas. Operaci je možno provést klasickým způsobem - otevřenou cestou - nebo laparoskopicky. Výhodou laparoskopické techniky je lepší kosmetický efekt (3 drobné jizvy) a kratší rekonvalescence. Tyto obecné výhody laparoskopické operace nejsou v dětském věku tak výrazné jako u dospělých. Určitou nevýhodou je větší bolestivost břicha v prvních hodinách po laparoskopickém výkonu a horší možnost sanace rozsáhlého zánětlivého ložiska; nelze opominout ani fakt, že laparoskopická apendektomie má vyšší ekonomické náklady než apendektomie klasická. V současné době na našem pracovišti operujeme akutní záněty otevřeně, klasickým postupem a laparoskopicky operujeme pacienty s diagnózou chronického zánětu červa. Laparoskopie v těchto případech umožní dobře přehlédnout téměř celou dutinu břišní, a tak vyloučit nebo potvrdit jiný zdroj potíží. V případech atypického uložení červa, v případech pozdějšího provedení operace, kdy se zánět již může šířit do bezprostředního okolí červa, případně dále do dutiny břišní, může se jednoduchý výkon náhle stát výkonem náročným a obtížným i pro zkušeného chirurga!
Pooperační průběh bývá většinou klidný. Antibiotická terapie je nezbytná po operaci pokročilých forem zánětu, u difuzního zánětu pobřišnice se nevyhneme kombinaci několika antibiotik. Parenterální přívod tekutin zajišťuje dobrou hydrataci operovaného a s příjmem tekutin a potravy ústy začínáme až po odeznění parézy kliček střevních. Někdy bývají děti v této pooperační fázi zbytečně reoperovány z obavy pro rozvíjející se mechanickou neprůchodnost střev. Zkušenosti a trpělivost v posuzování pooperačních stavů u dětí by měly nahradit indikace problematických reoperací.
Atypické průběhy apendicitidy nebývají často zaznamenanou formou průběhu zánětu - o to hůře se někdy diagnostikují:
Periapendikulární infiltrát, kdy při pečlivém vyšetřování břicha lze palpovat tuhou rezistenci v pravém podbřišku, která není ani nijak výrazněji bolestivá. Při vyšetření per rectum se nález dobře ozřejmí a ultrasonografické vyšetření vše potvrdí. Pak vzniká otázka, zda vůbec operovat; někdy je vhodné odstoupit od možného výkonu a za přísného klidu na lůžku při aplikaci účinných antibiotik vyčkat postupného vstřebání ložiska. Apendektomie musí být provedena, ale až za 4-5 měsíců po vstřebání infiltrátu.
Periapendikulární absces může vzniknout za příznivých anatomických podmínek pro ohraničení zánětlivého ložiska. Zbytečně aplikovaná antibiotika (pravá příčina onemocnění dítěte nebyla rozpoznána) rovněž podpoří vznik abscesu. Operace potom vyžaduje široký přístup do dutiny břišní a po snesení červa navíc pečlivou sanaci malé pánve a dutiny peritoneální, která spočívá v opakovaném vyplachování břicha teplým fyziologickým roztokem. Právě tato sanace dutiny břišní je předpokladem příznivého pooperačního průběhu. Oproti chirurgům dospělého věku drénování břišní dutiny v této situaci v podstatě odmítáme. Aplikace antibiotik, parenterální přívod tekutin jsou rovněž neodmyslitelnými komponentami léčby.

Komplikace
Pooperační průběh akutní apendicitidy může být někdy spojen s různými komplikacemi.
Infekci v ráně - absces - charakterizuje především vzestup teploty kolem
4. - 5. pooperačního dne, vyklenutí a zarudnutí operační rány.
Někdy se po výkonu objevují známky subileózního až ileózního stavu, kdy u dítěte dominuje zvracení a distenze břicha. Příčinou může být předčasně indikovaný perorální příjem při trvající paréze kliček střevních, nedostatečná rehydratace včetně nestabilizovaného vnitřního prostředí. V této fázi léčení je třeba velice odpovědně posuzovat klinické známky komplikace a především se vyvarovat unáhlené revize dutiny břišní! Konzervativním postupem se většinou daří stav zvládnout. Výjimečně se můžeme setkat i po apendektomii s recidivujícími ileózními stavy na mechanickém podkladu - potom je třeba odpovědně zvážit indikaci totální intubaci traktu! Při febrilním stavu po operaci je nutné aktivně pátrat po zánětlivém ložisku v dutině břišní. První orientaci poskytne ultrasonografické vyšetření a případné zpřesnění nálezu pak výpočetní tomografie (CT). Snaha o konzervativní postup při léčení se vyplácí - změna antibiotické terapie, lehká strava mohou vést k regresi ložiska. Stav musí být monitorován ultrasonograficky, včetně obecných markerů zánětu. Popsaným způsobem se většinou daří zvládnout léčení mezikličkového abscesu nebo abscesů. Pánevní lokalizaci abscesu lze odhalit i pečlivým rektálním vyšetřením. Zde je možno uspět i s vypuštěním a drenáží abscesu přes stěnu rekta. Výjimečně bývají abscesy lokalizovány subfrenicky; klinicky pak u pacienta pozorujeme paralytický subileus až ileus spolu s projevy sepse. Pokud se uvedené komplikace nedaří zvládnout konzervativním způsobem, pak je chirurgická reintervence plně indikována. Tento výkon by měl být vždy proveden z dostatečného přístupu do dutiny peritoneální, neboť jen široký přístup dovolí chirurgovi odpovědnou revizi a sanaci možných komplikací po první operaci. Domníváme se, že indikace včetně reintervence do dutiny břišní u dětí mladších 10 let spadá do kompetence specializovaného pediatricko-chirurgického pracoviště!

Závěrem
Na Klinice dětské chirurgie 2. LF UK ve Fakultní nemocnici v Motole se provede ročně v průměru 240 apendektomií, což činí 12 % z celkového počtu operací za rok. Počet perforovaných zánětů červa činí v průměru za rok 5,4 %, což pokládáme za velice dobrý výsledek. Renomovaná evropská pracoviště udávají tento počet ve výši 20 % i více.
Následující tabulka uvádí skladbu operačních nálezů za jeden rok (data z roku 1999):
Téměř ve třech čtvrtinách operačních nálezů byl prokázán flegmonózní stupeň zánětu, což svědčí o včasné indikaci operace. Relativné nízké percentuální zastoupení mezenteriální lymfadenitidy při hodnocení všech operačních nálezů je také příznivým ukazatelem, neboť vyšší číslo by svědčilo pro částečně neuvážené, dalo by se říci až zbrklé indikace operací. Přičteme-li k číslu perforovaných apendicitid percentuální zastoupení nálezů periapendikulárních abscesů (jiná forma perforujícího zánětu červa), zůstává výsledek stále pod hranicí 20 % perforací červa.
Neobvyklá kazuistika:
14letá dívka byla přijata pro bolesti břicha, opakované zvracení a průjmy s řídkou vodnatou stolicí na dětské oddělení jiné nemocnice. Palpační nález na břiše byl minimální. Zjištěna vysoká sedimentace - FW 50/90, leukocytóza 18.3, CRP 144. RTG hrudníku a SONO dutiny břišní s normálním nálezem. Opakovaná léčba antibiotiky byla bez efektu, trval septický stav. Vzhledem k tomu, že se nepodařilo nalézt zdroj infekce, bylo provedeno CT vyšetření hrudníku a vysloveno podezření na tumor horního mediastina za manubriem sterni. Dívka byla po 4 týdnech hospitalizace přeložena do FN Motol. Zde byly CT snímky přehodnoceny jako normální nález na hrudníku a popisovaný tumorózní útvar byl hodnocen jako stín thymu. Avšak kontrolní SONO dutiny břišní zobrazilo dvě abscesová ložiska v dutině břišní: absces v Douglasu velikosti 10x8x6 cm, který byl spojen užším krčkem s abscesem velikosti 6x2 cm pod stěnou břišní. Proto bylo rozhodnuto o operační revizi. Operačním nálezem byl periapendikulární absces, sestupující do Douglasu, s perforací sigmoidea a céka. Absces byl evakuován a část jeho stěny byla resekována spolu s kličkami ilea v délce 20 cm. Byla provedena sutura sigmoidea a céka, založena dvouhlavňová terminální ileostomie. V pooperačním průběhu i přes kombinovanou antibiotickou terapii vznikl nový absces v malé pánvi, a proto 3 týdny po první operaci bylo přistoupeno k další operační revizi a drenáži malé pánve. Následný průběh byl již bez komplikací, po půl roce byly uzavřeny stomie a pacientka se definitivně zhojila.
Je nutné zdůraznit, že ani ve třetím tisíciletí nelze slevit z obezřetnosti při diagnostice i léčení akutního zánětu červa, zvláště v dětském věku - právě pro jeho specifika a určité záludnosti. Je nutné si znovu a znovu připomínat možnosti komplikací a nikdy nelze jednoznačně vyloučit ani komplikaci nejzávažnější - úmrtí pacienta!

Klinika dětské chirurgie UK  2. LF a FN Motol, subkatedra dětské
chirurgie IPVZ, Praha