Zavedení nových diagnostických metod, použití nových operačních postupů a přístrojů a nové poznatky v klinické medicíně vedly k důležitým pokrokům i v oblasti pediatrické chirurgie.
V posledním desetiletí se dětská chirurgie provádí kromě základních operací (apendektomie, operace kýl břišní stěny, retence varlete, běžné trauma) převážně na specializovaných pracovištích nebo operuje atestovaný dětský chirurg. Výskyt některých diagnóz, které se operují v dětském věku, je relativně nízký, proto se v poslední době začaly koncentrovat do specializovaných pracovišť dětské chirurgie. Tento trend je ještě více patrný v důsledku významného snížení porodnosti v České republice.
Skutečně velký pokrok zaznamenala anestezie a intenzivní kolemoperační péče. Výrazně se zlepšila parenterální výživa. Pacienti snášejí dlouhodobou parenterální výživu 4-6 měsíců bez výrazných komplikací. Diagnostické metody zaznamenaly velký pokrok díky zavedení ultrasonografického vyšetření (UZ), počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI). Flexibilní endoskopie gastrointestinálního traktu a dýchacích cest se stala za posledních 10 let rutinním vyšetřením i v dětském věku. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byla zavedena jako rutinní vyšetření dětí ve FN Motol, v posledních 2 letech je možno ji provést i u novorozenců.
Dalším pokrokem v posledním desetiletí bylo zavedení laparoskopie a thorakoskopie do rutinní praxe u dětských pacientů.
Přestože v posledním desetiletí porodnost v České republice poklesla na 90 000 živě narozených dětí za rok, počet operací za rok na našem pracovišti se výrazně nesnížil. V roce 1990 jsme operovali 2064 pacientů, v roce 1999 1934 pacientů. Významně poklesla doba
hospitalizace dětí po operacích. Například v r. 1989 byla průměrná doba hospitalizace dětí po apendektomii 8 dní, v současnosti je 5 dní (po laparoskopické apendektomii
3-4 dny). Doba hospitalizace po operaci tříselné a pupeční kýly a operaci retence varlete byla v r. 1989 5 dní,
nyní jsou pacienti propuštěni do domácího ošetření druhý den po operaci. V roce 1980 byli pacienti po resekci plic hospitalizováni v průměru 17 dní, nyní 8 dní. Významným zlepšením pro děti i rodiče je možnost neomezených návštěv rodičů u pacientů mladších 7 let.

Základní operace v dětské chirurgii
V posledním desetiletí jsme nezaznamenali nejvážnější komplikaci tříselné kýly - resekci střeva pro infarzaci při pozdě diagnostikovaném uskřinutí. Čekací doba na operaci tříselné kýly u novorozenců a kojenců prakticky není. Výrazně se snížila věková hranice operace retence varlete. Před 10 lety byli indikováni k operaci retence varlete chlapci ve věku 3 až 5 let. V současné době je to do 2 let věku a snížilo se procento chlapců, kteří se zbytečně indikovali k hormonální terapii. Při oboustranné retenci varlete nebo abdominálně uloženém jednostranně nesestouplém varleti byla zavedena laparoskopická technika.
V posledních deseti letech jsme nezaznamenali úmrtí na akutní apendicitidu, přestože jsou na naše pracoviště překládáni pacienti operovaní na jiném pracovišti pro pokročilý nález s difuzní peritonitidou k následné pooperační péči nebo k řešení komplikací. Snížilo se také procento dětí, které byly dříve operovány pro podezření na akutní apendicitidu a u nichž se diagnóza nepotvrdila nebo operačním nálezem byla mezenteriální lymfadenitida. Tyto děti jsou komplexněji vyšetřeny, včetně ultrazvukového vyšetření dutiny břišní, které pomůže odhalit jinou možnou příčinu bolestí břicha. V polovině 90. let byla do rutinní praxe zavedena laparoskopická apendektomie. Na našem pracovišti ji indikujeme u tzv. chronické apendicitidy. Laparoskopická technika umožňuje kromě apendektomie také revizi celé dutiny břišní bez větší laparotomické rány. Laparoskopie částečně zkrátila u těchto pacientů dobu hospitalizace.

Novorozenecká chirurgie
V novorozenecké chirurgii výrazně poklesla kolemoperační úmrtnost. V roce 1980 byla úmrtnost 25%, ještě v roce 1990 poklesla pouze o 2 %, na 23 %, a v roce 1999 byla již pouze 3%. V současné době operujeme ročně 70 novorozenců s vrozenými vadami gastrointestinálního traktu, dýchacího a močového ústrojí a s nádorovým onemocněním dutiny břišní a hrudní. Významný pokrok v prenatální diagnostice a v chirurgických technikách umožňuje, že většina pacientů s život ohrožujícími malformacemi může být bezpečně operována již v novorozeneckém věku. Snížení úmrtnosti bylo zaznamenáno u atrézie jícnu. V letech 1980 - 1991 byla celková úmrtnost 48%. V letech 1991 - 2000 činila 18 %, včetně novorozenců s nižší porodní hmotností než 1500 g a s významnou srdeční vadou. V posledním desetiletí byla zlepšena metodika léčení novorozenců s atrézií jícnu s dlouhou vzdáleností pahýlu jícnu. V některých případech lze použít metodu odložené anastomózy s druhotnou thorakotomií. Při blízkém kontaktu obou pahýlů jícnu se může vytvořit „spontánní anastomóza“ bez nutnosti druhotné thorakotomie. Není-li ani s využitím těchto postupů možno provést spojení jícnu, je jedinou možností náhrada jícnu částí gastrointestinálního traktu. Od roku 1992 jsme zavedli náhradu jícnu žaludkem v dětském věku, která u nás do té doby nebyla v tomto věku používána. Dosud jsme náhradu jícnu celým žaludkem provedli u 14 pacientů s atrézií jícnu, nejmladšímu ve věku 7,5 měsíce. Všichni pacienti po náhradě jícnu žijí.
V posledních 8 letech byli novorozenci s vrozenou brániční kýlou koncentrováni z českých zemí na jedno pracoviště. Do r. 1992 byla za předchozí desetiletí úmrtnost na tuto diagnózu 60%. Od r. 1994 byly tyto děti operovány chirurgickým týmem našeho pracoviště v ÚPMD Podolí na novorozeneckém oddělení. Za období od června 1994 do října 2002 bylo operováno 70 novorozenců s vrozenou brániční kýlou, 63 pacientů
(90 %) žije, 7 (10 %) zemřelo.
Omfalokela a laparoschiza: u těchto defektů uzávěru stěny břišní jsou výsledky na našem pracovišti též výrazně lepší než před deseti lety. Kromě obecných pokroků v novorozenecké chirurgii se na zlepšení podílí vícedobý přístup při uzávěru stěny břišní s častějším použitím umělých materiálů (Goretex, Merlex) ke zvětšení prostornosti dutiny břišní. U pacientů s omfalokelou je přežití 78%, a to včetně novorozenců s malformacemi neslučitelnými se životem. Pacienti s laparoschizou přežívají v 82 %.
Hrudní chirurgie
V oblasti operací deformit hrudní stěny došlo za poslední dvacetiletí ke kvantitativní i kvalitativní změně. Na začátku 80. let jsme operovali ročně 3-5 pacientů s diagnózou pectus excavatum a pectus carinatum. Operace trvala v průměru 3 hodiny a kosmetické výsledky byly limitovány poměrně dlouhou operační jizvou. Od začátku 90. let jsme změnili operační techniku zkrácením operační rány o 2/3 a dobu operace o více než polovinu, stabilizační kovovou dlahu používáme pouze u 10 % pacientů s pectus excavatum. Doba hospitalizace se zkrátila ze 16 dní v 80. letech na 7 dní v současnosti.
Od r. 1985 se naše pracoviště jako první v ČR specializovalo na problematiku gastroezofageálního refluxu (GER). Zavedli jsme indikační kritéria k operaci nejmenších dětí a stanovili postupy pro konzervativní léčení. Od r. 1985 jsme operovali 414 dětí pro těžkou formu GER. Úspěšnost operace je kolem 90 %, mortalita 3%, bez bezprostředního vztahu k operaci.
V současné době provádíme u 22 dětských pacientů ročně resekci plic. Před 10 lety podstoupilo plicní resekci pouze 10 pacientů za rok. Výrazně poklesla doba hospitalizace, ze 17 na 8 dní. Počet kolemoperačních komplikací je v posledním desetiletí minimální, úmrtí nebylo žádné.

Abdominální chirurgie
V břišní chirurgii byla v posledních
8 letech zavedena laparoskopická technika u standardních diagnóz, jako jsou chronická apendicitida, cholecystektomie, ileózní stavy, oboustranná retence varlete a varikokela.
Významný pokrok nastal v řešení problematiky anomálií žlučových cest. Za posledních 10 let jsme operovali 20 pacientů s vrozenou cystou choledochu. Rozpracovali jsme techniku kompletní exstirpace žlučových cest a metodu demukosektomie sliznice v případech, kdy není možné provést totální exstirpaci. Důležité je totiž odstranit patologicky změněnou sliznici žlučových cest, která tvoří potenciálně maligní ložisko. Zavedli jsme do praxe antirefluxní chlopeň na střevní kličce, nahrazující žlučové cesty, která snižuje výskyt ascendentní cholangoitidy. Pokrokem v diagnostice vrozených anomálií žlučových cest bylo zavedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) u dětí (doc. Keil z Interní kliniky FN Motol). Před 3 lety bylo zavedeno ERCP i u malých dětí a novorozenců.
Za posledních 5 let došlo k centralizaci pacientů s atrézií žlučových cest na I. dětskou kliniku a naše pracoviště. V ČR je diagnostikováno 6 pacientů/rok. U těchto pacientů byl standardizován diagnostický a léčebný postup a spolupráce s Klinikou transplantační chirurgie IKEM. Od r. 1998 do 30. 6. 2002 bylo na našem pracovišti operováno 24 dětí s atrézií žlučových cest. 9 dětí je v současné době v dobrém stavu, 4 děti mají cholestázu, ale ještě nejsou indikovány k transplantaci, 2 jsou v čekací době na transplantaci jater v IKEM,
4 děti byly transplantovány v Hamburku, z toho 2 zemřely. 4 děti zemřely po Kasaiově operaci a ze sociálních důvodů nebyly indikovány k transplantaci, 1 dítě zemřelo při rychlém rozvoji jaterního selhání.
Podstatná změna nastala v řešení anorektálních malformací a kloakálních malformací zavedením techniky zadního sagitálního přístupu - PSARP (Posterior Sagital Anorectoplasty) podle Peni. Technikou PSARP lze řešit všechny typy těchto malformací včetně komplexních vad, postihujících v případě kloakální malformace anorektum, zevní genitál a vývodné cesty močové. V případech, u kterých se vyskytuje rozštěpová vada páteře a míchy (15-46 % podle typu malformace) a kterou je třeba řešit (v naší sestavě v 6 %), můžeme díky technice PSARP tuto vadu řešit v jedné době ve spolupráci s dětským neurochirurgem. V letech 1991-2000 jsme operovali 156 pacientů s anorektálními a kloakálními malformacemi.
Ve 118 případech se jednalo o primární rekonstrukci, u 38 pacientů o sekundární rekonstrukční výkon, včetně pacientů odeslaných na naše pracoviště po primární operaci na jiných pediatricko-chirurgických pracovištích. U primárně operovaných pacientů jsme dosáhli plnou kontinenci u 68 % pacientů. V dlouhodobém průměru je na našem pracovišti operováno 75-80 % pacientů, kteří se s touto vadou v ČR narodí.
Základní změny v léčení Hirschsprungovy choroby (H. ch.) se připravovaly již počátkem 80. let zavedením nových diagnostických metod pro H. ch. a ostatní vrozené poruchy inervace střeva. Byla propracována a do běžné praxe zavedena slizniční rektální biopsie k průkazu aganglionárního střevního úseku.
V operačním léčení H. ch. jsme postupně přešli od rigorózních technik jednotlivých autorů k patofyziologickému řešení, které spočívá v resekci aganglionárního úseku a potlačení sfinkteroachalázie vnitřního svěrače jeho vydatnou sfinkteromyektomií. Tento nezbytný krok v chirurgickém řešení H. ch. jsme postupně včlenili do dosud používaných operačních technik.
V letech 1981-2000 bylo na našem pracovišti operováno 155 dětí s H. ch. V období 1981-1990 bylo operováno 74 dětí technikou podle Kasaie, která již zahrnovala jednoduchý výkon na vnitřním análním svěrači. V letech 1991-2000 jsme operovali 81 dětí modifikovanou Swensonovou technikou s vydatnou sfinkteromyektomií vnitřního análního svěrače, která velmi výrazně ovlivnila časné pooperační výsledky (zcela odstranila obávanou komplikaci - pooperační enterokolitidu) a výrazně zlepšila vyprazdňování stolice. Na našem pracovišti v dlouhodobém průměru operujeme 60 % všech pacientů s klasickou a dlouhou formou H. ch., kteří se v ČR narodí.

Onkochirurgie
Rutinní zavedení nových zobrazovacích metod v posledním desetiletí (ultrazvuk, CT a MRI) zrychlilo a zpřesnilo diagnostiku nádorů. Díky pokrokům v anestezii a pooperační intenzivní péči se zvýšila radikalita operačních výkonů. Rutinní monitorování centrálního žilního a arteriálního tlaku umožňuje radikální operace rozsáhlých nádorů, které byly v minulosti považovány za inoperabilní nebo vykazovaly vysokou peroperační úmrtnost. Při resekci jater, slinivky břišní a neuroblastomu byla v roce 1991 poprvé použita ultrasonická odsávačka CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator), která drtí a odsává tkáně s vyšším obsahem vody (jaterní a pankreatickou tkáň, zbytky nádoru kolem velkých cév) a šetří tkáně s větším obsahem kolagenu (cévy, žlučovody, pankreatický vývod). CUSA umožňuje přesnější a bezpečnější resekci orgánů a její použití výrazně snížilo mortalitu a morbiditu u dětí operovaných pro solidní nádor dutiny hrudní a břišní.
Za období let 1985-2000 jsme operovali 56 dětí s primárním nádorem jater. Nejčastějším maligním nádorem jater v dětském věku je hepatoblastom (Hb). V letech 1985-1990 bylo kolem-operační úmrtí 36%, v období
1991-2000 5%. Při radikálních resekcích jsme zavedli metodu totální vaskulární okluze jater. Jako první v ČR jsme provedli resekci tří segmentů jater, tzv. trisegmentektomii. Přežití dětí operovaných na našem pracovišti bylo za období 1985-1990 11%, za léta 1991-2000 85%. Tento výsledek je srovnatelný se světovými statistikami. Přežití pacientů s hepatocelulárním karcinomem (HCC) je celosvětově výrazně nižší. Z 8 operovaných dětí za 10 let přežívají 3 (38 %).
Pokrokem v terapii nádorů mediastina (m. Hodgkin, maligní lymfom) bylo zavedení thorakoskopie.
Od r. 1995 ji využíváme především k biopsii nádorů mediastina. Předtím bylo nutné provést k získání vzorku nádorové tkáně thorakotomii.
Za období 1975 - 1999 jsme operovali 237 dětí s nádorem mediastina. Benigních nádorů bylo 57 %, maligních 43 %. Všichni pacienti s benigním nádorem žijí. U maligních nádorů jsou výsledky srovnatelné se světovými statistikami.
Při rozsáhlých resekcích hrudní stěny pro maligní nádory (Ewingův nádor, PNET) jsme v posledním desetiletí při rekonstrukci hrudní stěny zavedli umělý materiál - Goretex.
V chirurgii plicních metastáz solidních nádorů používáme od r. 1992 laser, a to Nd:YAG laser kontaktním i nekontaktním způsobem. Podle použité energie dochází k edému, nekróze, evaporaci, fotoablaci a fotodisrupci. Energii, která způsobuje nekrózu a evaporaci, používáme u resekcí jater, ledviny, sleziny a hlavně k exst-irpaci plicních metastáz solidních maligních nádorů. Flexibilní světelný vodič je možno použít i při endoskopických metodách - laparoskopii a thorakoskopii.
Na našem pracovišti je operováno 10-15 pacientů s neuroblastomem ročně. Při výskytu I.-III. klinického stadia jsou výsledky příznivé, u klinického stadia IV. je prognóza vážná a v této oblasti nedošlo za poslední desetiletí k podstatnému pokroku. Celkové přežití pacientů s neuroblastomem zůstává kolem 55 %.
U pacientů s maligním nádorem ledviny nefroblastomem nastal pokrok spíše díky dokonalejší chemoterapii a diagnostice než pokroku v chirurgické technice, pouze radikalita u pokročilých nádorů je vyšší s nižšími kolemoperačními komplikacemi. Za léta 1988-1997 jsme operovali 172 pacientů s nefroblastomem. Celkové přežití za toto období je 80%. V současné době je podstatné určení histologie na „příznivou“ a „nepříznivou“. Pacienti s „příznivou“ histologií mají velmi dobrou prognózu. Přežití pacientů za období 1993-1997 s příznivou histologií je 95%, s nepříznivou 81%.
Vzhledem k incidenci solidních nádorů hrudníku a břicha v dětském věku je racionální operovat tyto pacienty maximálně ve dvou specializovaných centrech dětské chirurgie v ČR.

Urologie
V oblasti dětské urologie je patrný ústup od radikálních operací vezikouretrálního refluxu (VUR). Například v r. 1980 jsme operovali 36 dětí s VUR a v r. 1999 pouze 14 dětí. Snížení počtu operovaných dětí s VUR je v souladu s celosvětovým trendem léčit tyto děti konzervativně a chirurgickou korekci ponechat pouze pro vyšší stupeň refluxu s ohrožením renální funkce. Zvýšil se počet miniinvazivních výkonů pro VUR, v indikovaných případech injikujeme subureterálně endoskopickou cestou vlastní krec pacienta, injekce tak dočasně odstraní reflux. Se zavedením rutinního prenatálního sonografického screeningového vyšetření fetálních uropatií se včasně rozpoznávají závažné obstrukční uropatie, především kongenitální hydronefróza, megaureter a chlopeň zadní uretry u chlapců. Děti jsou po porodu vyšetřeny, a potvrdí-li se významná vada, jsou operovány v novorozeneckém věku. Vrozenou subrenální obstrukci jsme v r. 1980 operovali 14krát, v r. 1999 20krát. K výraznému zvýšení počtu operovaných došlo u hypospadií, chlapci jsou operováni v mladším věku, často již kolem dvou let. Operace provádíme mikrotechnikou v jedné době s napřímením penisu, vyústěním uretry na konci penisu a konizací glandu. Nejpoužívanější operační technikou je tubulizace incidované uretrální ploténky nebo glanduloplastika u lehčích forem. U těžších forem hypospadií používáme onlay plastiku ze živeného laloku předkožky. V r. 1980 jsme operovali pouze 2 pacienty s hypospadií, v r. 1999 již 40 pacientů. V této oblasti je patrný přesun pacientů z pracovišť plastické chirurgie na specializovaná pracoviště dětské urologie. Trendem moderní dětské urologie je použití laparoskopické operační techniky, největší přínos vidíme v diagnostice nehmatného varlete a operace varikokely.

Traumatologie
Naše pracoviště je součástí Dětského traumacentra FN Motol. Součástí tohoto centra jsou všechna specializovaná pracoviště v dětské části FN Motol. Přednosta Kliniky dětské chirurgie je vedoucím traumacentra. Dětské traumacentrum v Motole řeší problematiku polytraumatu (Klinika anesteziologie a resuscitace), orgánová poranění, především poranění jater, pankreatu a plic (Klinika dětské chirurgie), končetinová a pánevní poranění (Ortopedická klinika), poranění CNS (oddělení dětské neurochirurgie) a poranění obličeje (Dětská stomatologická klinika). Tato struktura funguje od r. 1991, od r. 2001 má statut traumacentra. Za rok 2000 bylo do Dětského traumacentra (Na Kliniku ARK) přijato 48 závažných úrazů (23 polytraumatizovaných dětí a 25 dětí s dalším sdruženým poraněním). Ve spolupráci všech specialistů bylo u těchto dětí provedeno 33 operačních výkonů. Z těchto těžce poraněných dětí přežilo 42 (87,5 %)
a 6 zemřelo (12,5 %). Většina těchto poraněných dětí vyžadovala dlouhodobou řízenou ventilaci.
Na Kliniku dětské chirurgie bylo
v r. 2000 přijato 473 dětí pro úraz
(16 % hospitalizovaných). Trendem při poranění jater a sleziny je v posledním dvacetiletí konzervativní postup. 75 % dětí s poraněním jater bylo v posledním desetiletí léčeno konzervativně. Při poranění slinivky břišní a žlučových cest bylo do rutinní praxe zavedeno vyšetření ERCP.
Klinika ortopedie a traumatologie dětí a dospělých 2. LF UK ošetřila v r. 2000 celkem 1924 končetinových zlomenin a na tomto pracovišti bylo provedeno 196 operací pro úraz. Na neurochirurgickém oddělení bylo provedeno 57 operací pro úraz a na oddělení maxilofaciální chirurgie
53 operací z traumatologické indikace.

Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, subkatedra dětské
chirurgie IPVZ, Praha