V té době většinu případů tvořili mladí lidé do 35 let, u nichž se IE rozvinula jako pozdní následek revmatické endokarditidy prodělané v dětství. Obraz nemoci byl mnohem uniformnější než dnes: Zpravidla byla postižena mitrální chlopeň a v etiologii jednoznačně převažovaly viridující streptokoky (80-90 %) (17). Ty jsou dobře citlivé na antibiotika. Po zavedení penicilinu (od r. 1941) a streptomycinu (r. 1944) došlo proto k prudkému poklesu mortality IE na hodnoty kolem 20 % i méně.
Brzy však začala mortalita opět stoupat a v posledních desetiletích se udržuje okolo 20-40 % (11), a to bez ohledu na pronikavé zlepšení diagnostiky (zejména v oblasti echokardiografie) a na významné rozšíření terapeutických možností. Zdá se, že postupně roste i incidence nemoci. V současné době se údaje většiny autorů pohybují v rozpětí
1,5-4,5 případu/100 000 obyvatel ročně, existují však i studie dokládající u městské populace incidenci vyšší než 6/100 000 (12) a v populacích s vyšším podílem narkomanů dokonce kolem 10/10 000 (7, 13).
Příčinou tohoto nepříznivého vývoje je postupná změna patogeneze a patofyziologie nemoci (viz tab. 1). V zemích s vyspělým zdravotnictvím prakticky vymizela revmatická horečka a její následky. Podstatně se zlepšila i stomatologická péče a díky tomu ubylo endokarditid odontogenního původu. Na druhé straně se však stále více uplatňují některé nepříznivé vlivy: Především, populace postupně stárne a tento trend je provázen zvýšeným výskytem aterosklerózy a degenerativních srdečních vad. Důsledkem je rostoucí incidence IE u seniorů. Onemocnění osob starších 80 let je nyní běžným jevem, věkový medián IE dosahuje 50-55 let (1, 11). Vzhledem k lepší zdravotní péči stoupá rovněž počet jedinců, kteří se i s těžkou chlopenní vadou dožívají středního a vyššího věku. Zvyšuje se též počet invazivních zákroků na srdci (operace, katetrizace aj.). K těmto disponujícím kardiál-ním vlivům přistupují i další okolnosti: Rozšiřuje se nabídka a využívání různých invazivních dia-gnostických i terapeutických procedur (cystoskopie, ERCP apod.) a tím se zvyšuje počet bakteriémických epizod, jimž je pacient s preexistující chlopenní vadou vystaven. Samostatnou kapitolu představují narkomani, kteří si nitrožilní aplikací špatně rozpuštěných drog traumatizují endotel chlopní a navíc si sami opakovaně způsobují bakteriémii. Důsledek všech těchto jevů lze shrnout do jediné věty: Infekční endokarditida stále více nabývá rysů civilizační choroby.
Jaký je dopad nových vlastností IE na její prognózu? Prognóza IE závisí především na následujících faktorech:
.Etiologie: Smrtnost endokarditidy
vyvolané viridujícími streptokoky činí 5-15 %, u endokarditidy vyvolané zlatým stafylokokem se pohybuje mezi 10-50 %, u gram-negativních a mykotických endokarditid dosahuje 85 % (1, 10, 13). Zejména stafylokokových endokarditid přibývá, jejich podíl se v současné době již vyrovnal počtu onemocnění způsobených streptokoky (13).
.Lokalizace endokarditidy: Lepší
prognózu má endokarditida postihující chlopně pravého srdce, naopak s horší nadějí na vyléčení je spojena endokarditida chlopenní protézy (PVE), zejména jde-li o tzv. časný typ PVE. Průměrná mortalita endokarditidy vzniklé do 2 měsíců od implantace chlopně činí 40-50 %, později klesá na 10-20 % (13).
.Věk pacienta, přítomnost konko-
minantních nemocí: Věk nad 70 let zhoršuje prognózu IE (6, 10). Podobně i přítomnost závažné interní choroby znamená omezení funkčních rezerv organismu, a tedy zhoršení prognózy zejména u těžších forem endokarditidy.
.Přítomnost komplikací: chronické
srdeční selhání, vznik paravalvulárního abscesu, embolizace do arterií a/nebo rozvoj septických metastáz, perikarditida a zejména multiorgánové selhání (6, 10).
Většinu těchto prognosticky významných faktorů nemůžeme ovlivnit. Je prostě skutečností, že se IE stále častěji stává nemocí problémových pacientů, charakterizovaných vysokým věkem, polymorbitidou, přítomností různých komplikací nebo nespoluprací (narkomani). Existují však okolnosti, jejichž význam pro prognózu sice není tak precizně kvantifikován, ale které přesto můžeme považovat za vysoce významné. Tyto okolnosti se týkají diagnostiky, terapie i profylaxe. V dalším textu se je pokusím charakterizovat.
A) Zlepšení prognózy IE - možnosti v oblasti diagnostiky

Základem úspěchu v léčbě IE je včasné stanovení správné diagnózy. Čím déle nemoc trvá, tím větší je pravděpodobnost různých komplikací. Po uplynutí určité doby, která se při akutním průběhu pohybuje kolem 1-3 týdnů, se nemoc stává neléčitelnou a infaustní zakončení nemůže zvrátit podání sebeúčinnějších antibiotik (18). Někteří autoři tuto dobu zlomu označují slovy „point of no return“.
Otázka tedy zní: Jakým způsobem zajistit, aby se určení správné diagnózy neoddalovalo? Jediné řešení představuje soustavná osvěta, prováděná mezi lékaři, studenty medicíny a rovněž mezi pacienty, kteří jsou disponováni k vzniku IE. Protože znalost této problematiky je zapotřebí rozšířit co nejvíce, zahrnuji popis klinické diagnostiky i do tohoto sdělení.
Endokarditida může mít velmi rozmanité klinické projevy, ale přece jen existují typické situace, při jejichž výskytu by lékař měl vždy na IE pomyslet:
.Nejasný febrilní stav, který trvá
déle než týden: Obvyklými doprovodnými příznaky jsou horečky 38-39 °C, zimnice, pocení, celková slabost, nechutenství, bolesti hlavy, kašel, artralgie, myalgie a podobně. Laboratorní vyšetření ukazují na bakteriální infekci: středně zvýšená sedimentace erytrocytů; v krevním obraze mírná leukocytóza s převahou polymorfonukleárů a posunem doleva; vysoká hladina CRP. Příčina nemoci není zřejmá (žádné orgánově specifické obtíže, základní klinické vyšetření bez vysvětlujícího patologického nálezu).
.Obraz sepse: Onemocnění probíhá
prudčeji než v předchozím případě, s nepravidelnými horečkami přesahujícími 39 °C. Oproti předchozí situaci jsou navíc přítomny třesavky (nutno rozlišovat mezi zimnicí a třesavkou: první znamená jen pocit zimy, třesavka je pocit zimy provázený nezvládnutelným svalovým třesem zchváceností), zchvácenost, dušnost. Při těchto příznacích je kromě jiných vyšetření vždy indikován odběr hemokultur před zahájením jakékoli antibiotické léčby.
.Postupné chřadnutí: Nemoc trvá
několik týdnů nebo měsíců, je provázena subfebriliemi, hubnutím, únavností, nočním pocením, anémií, splenomegalií.
.Obraz cévní mozkové příhody se
současným, předchozím nebo navazujícím vzestupem tělesné teploty: V těchto případech lékař obvykle na IE nemyslí a případnou horečku interpretuje jako projev postižení mozku (tzv. centrální horečka) nebo známku komplikace (např. aspirační pneumonie). Opomíjí se skutečnost, že embolizace do CNS se velmi často vyskytuje již v časném stadiu akutní endokarditidy. Klinické projevy takové embolizace mohou věrně napodobit nejen ischemickou mozkovou příhodu (iktus), ale i mozkové krvácení nebo menin-gitidu.
.Obraz migrující pneumonie, která
špatně reaguje na standardní antibiotickou léčbu: Obvyklé je dominantní postižení dolních laloků plic, které jsou více perfundovány. Rentgenový nález může sám o sobě svědčit o pravděpodobném embolizačním původu plicních infiltrátů či abscesů.
Ve všech uvedených případech se podezření na IE zesiluje, jestliže je současně přítomen jeden nebo více z následujících příznaků či nálezů:
.Známky poškození srdečních
chlopní: Při auskultaci srdce je slyšet kardiální šelest (i starého data) nebo v anamnéze existuje údaj o predisponujícím onemocnění srdce (viz tab. 2).
.Přítomnost septických metastáz:
Janewayovy skvrny v kůži, hemoragie patrné na spojivkách nebo na očním pozadí, třískovité embolizace pod nehty nebo embolizace do sleziny či ledvin, prokázané sonograficky nebo pomocí CT.
.Intravenózní narkomanie: To je
velmi významný disponující faktor pro vznik IE. Obvykle je přitom postižena trikuspidální chlopeň, není to však podmínkou: asi 25-45 % endokarditid u této skupiny osob se vyskytuje na chlopních levého srdce (1, 14).
.Izolace viridujících streptokoků
nebo Staphylococcus aureus ze dvou či více hemokultur: Opakovaný záchyt těchto mikrobů z hemokultury nutí uvažovat o možné endokarditidě, a to i v případech, kdy bylo zjištěno jiné ložisko infekce!
Neznalost typických klinických projevů se téměř vždy projeví opožděním diagnózy a zhoršením vyhlídek na zdárné vyléčení IE. Příliš mnoho nemocných stráví rozhodující dobu pomalým a málo efektivním vyšetřováním na standardních interních lůžkách, na neurologických odděleních nebo dokonce v ambulantní péči praktického lékaře. Průběh onemocnění bývá navíc ještě mitigován zbrklým podáním antibiotik - v dávce, která sice nepostačuje k vyléčení, ale je dostatečně účinná, aby ještě více zastřela málo charakteristický průběh nemoci a aby znemožnila vyrůst pravým patogenům v odebraných hemokulturách. Lékař by si měl před každým podáním antibiotik položit otázku, zda není vhodné ještě odebrat nějaký materiál ke kultivačnímu vyšetření. U život ohrožujících infekcí, jako je IE, toto pravidlo platí dvojnásobně!

Pro definitivní stanovení diagnózy jsou rozhodující dvě vyšetření: echokardiografie a hemokultivace. Obě tato vyšetření již byla dovedena k vysoké technické úrovni a jejich metodologie je propracována do podrobností; přesto se v praxi často setkáme s jejich nesprávným použitím, respektive s nesprávnou interpretací získaných nálezů.
Echokardiografie představuje základní zobrazovací vyšetření, které umožňuje prokázat IE. Za patognomonické se považují nálezy vegetací na chlopních nebo na nástěnném endokardu a nález subvalvulárního abscesu. Nepřímými projevy IE jsou nově vzniklá chlopenní regurgitace nebo nově vzniklá dehiscence chlopenní protézy. Kromě samotné diagnostiky IE spočívá přínos echokardiografie i v posouzení funkčního stavu srdce, v monitorování průběhu léčby, v získání podkladů pro odhad prognózy onemocnění a zejména pro rozhodování o eventuální chirurgické léčbě.
Za zlatý standard se v současné době považuje transezofageální čili jícnová echokardiografie (TEE) s použitím biplanární nebo omniplanární sondy, s barevným zobrazením a s kontinuálním i pulzním dopplerov-
ským vyšetřením (14). Senzitivita i specificita tohoto vyšetření se pohybuje kolem 95 %, při průkazu subvalvulárního abscesu 80-90 %. Rozlišovací schopnost TEE činí 1-2 mm. Při transtorakálním vyšetření (TTE) je specificita stejná, ale senzitivita dosahuje pouhých 50-65 %, při průkazu subvalvulárního abscesu dokonce jen 28 % (1, 2, 13). Pozitivní nález při TTE musí být tedy posuzován jako validní, naopak negativní výsledek nevylučuje endokarditidu.
Typická vegetace při aktivní endokarditidě má chomáčkovitý vzhled s nejasně rozlišitelnými okraji. Dal-ším charakteristickým rysem je samostatný krouživý nebo chaotický pohyb - vegetace vlaje v krevním proudu. Nesprávně bývá za projev IE považován nález kompaktní přisedlé vegetace, nález strunovitých či nitkovitých útvarů, vlající šlašinky po ruptuře, rezidua po nativní chlopni u osoby s chlopenní protézou, nitrosr-deční tumorózní útvar a podobně. V některých případech, zejména při kalcifikovaných nebo silně fibrotic-kých chlopních nebo u mechanic-kých protéz, které vrhají akustické stíny, nelze spolehlivě rozhodnout, zda se jedná o pravou vegetaci anebo ne. Pak je nutné nález posoudit vzh-ledem k ostatním klinickým i laboratorním projevům, případně při opakovaném vyšetření hodnotit jeho dynamiku.
Správná interpretace vyžaduje obezřelost. Opakovaně se stává, že echokardiografické vyšetření ukáže podezřelý útvar, který je interpretován jako vegetace. Následně je proto indikován odběr hemokultur. Byl-li odběr alespoň jedné hemokultury proveden nesterilně a z nádobky byl tedy izolován mikroorganismus, může být takový nález mylně hodnocen jako potvrzení diagnózy (jsou splněna obě hlavní diagnostická kritéria IE - (9)) a nemocný je podroben zbytečné léčbě.
Hemokultivace je vyšetření, které slouží k průkazu etiologického agens a k určení jeho vlastností, zejména jeho citlivosti vůči antibiotikům. Pro diagnózu IE svědčí opakovaný nález bakterie, která je typickým vyvolavatelem tohoto onemocnění - tj. některého z viridujících streptokoků nebo Streptococcus bovis, případně i zlatého stafylokoka (Staphylococcus aureus), enterokoka nebo mikroba ze skupiny HACEK. Diagnostický význam má rovněž kterákoli bakterie, která byla zachycena ve většině z odebraných hemokultur (alespoň tři ze tří, čtyř nebo pěti; alespoň čtyři z šesti nebo sedmi atd.) nebo která byla izolována z hemokultur odebraných s odstupem 12 hodin a více. (9) Nutno ještě dodat, že pojem hemokultura je ekvivalentní odběru, nikoli nádobce: jestliže byla například současně odebrána krev do aerobní a anaerobní hemokultivační nádobky a v obou nádobkách vyrostla stejná bakterie, pak se jedná o jednu pozitivní hemokulturu, protože šlo o jediný odběr.
Hemokultivační vyšetření je oproti echokardiografii ve zřejmé nevýhodě: Zatímco echokardiografii v celém rozsahu vykonává lékař s náležitou erudicí, prvotní část hemokultivačního vyšetření (odběr krve) svěřujeme bez obav střednímu personálu, mnohdy bez jakéhokoli speciálního proškolení. Důsledkem je pak vysoký podíl falešně pozitivních i falešně negativních hemokultur. Jestliže se však nepodaří zachytit etiologické agens a určit jeho citlivost, pak musíme volit antibiotika jen na základě odhadu (empirická léčba namísto léčby cílené). Terapie je pak obvykle dražší a bývá provázena vyšším rizikem nežádoucích příhod. U těžce probíhajících endokarditid neznalost etiologie snižuje vyhlídky na přežití.
Nedostatečný zájem lékařů o způsob, jakým jsou odběry krve na kultivaci prováděny, spolu s nedostatečným vzděláním sester v této problematice - to skutečně představuje nejslabší místo etiologické dia-gnostiky. Snaha o zlepšení prognózy nejen IE, ale i všech septických onemocnění by mohla začít právě na tomto poli.
B) Zlepšení prognózy IE - možnosti v oblasti terapie

Nemocní v současné době mohou být léčeni způsoby, které se před
10-15 lety zdály zcela nedostupné. V oblasti antibiotické terapie jsou k dispozici nové přípravky, které lze použít proti špatně citlivým agens (teikoplanin, fluorochinolony 4. generace, chinupristin/dalfopristin, linezolid). U nefrotoxických antibiotik, jako jsou aminoglykosidy nebo vankomycin, je rozšířeno vyšetřování sérových hladin, takže dávkování se může přesně přizpůsobit farmakokinetickým poměrům u konkrétního pacienta.
Pokrok v oblasti kardiochirurgické je zvláště nápadný. Týká se jak počtu kardiocenter, tak i jejich vybavení a rovněž zaškolení personálu. Většina kardiochirurgických pracovišť je schopna provést nejen výměnu srdečních chlopní, ale i různé rekonstrukční výkony, které mohou být ve spojitosti s léčbou IE zapotřebí. Podstatnou měrou se zlepšilo i poskytování intenzivní péče.
Za hlavní nedostatek v oblasti terapie IE lze považovat fakt, že mnoho pacientů s touto nemocí zůstává v péči průměrně vybavených nemocnic a na pracoviště vyššího typu se dostane teprve při selhání léčby nebo při výskytu závažných komplikací. Tato praxe je špatná. Infekční endokarditida je zrádná nemoc a její léčba by vždy měla být svěřena do péče odborníků, kteří mají dostatek teoretických znalostí a hlavně dost praktických zkušeností, aby dokázali včas diagnostikovat hrozící komplikace a uměli na ně správným způsobem reagovat. Je proto vhodné, aby péče o nemocné s IE byla soustředěna do vybraných pracovišť - obvykle do fakultních a krajských nemocnic.
Bohužel současný systém hrazení zdravotní péče, který pracuje s paušálními úhradami a limity plateb, takové předávání pacientů nepodporuje. Přitom je zřejmé, že vzhledem k nebezpečí různých závažných příhod provázejících IE je nynější systém nejen riskantnější a nešetrnější vůči nemocným s touto diagnózou, ale i dražší: Lékaři bez dostatečných zkušeností se často nevyhnou komplikacím, jejichž výskyt lze omezit - například poškození ledvin při podávání nefrotoxických antibiotik. Další možné úspory by bylo možné získat zavedením ambulantní léčby u nemocných, kteří jsou ve stabilizovaném stavu a splňují některá další kritéria (3).
Léčba IE je především týmovou záležitostí. Měli by se ní podílet kardiolog, klinický mikrobiolog anebo infektolog a podle okolností ovšem i intenzivista a kardiochirurg. Je nutné, aby se zástupci těchto odborností navzájem znali a měli jeden k druhému důvěru. Bez mezioborových konzultací nelze spolehlivě stanovit léčbu.
Nedávno byly vydány doporučené postupy (5), které v sobě mají zakomponováno stanovisko kardiologa i infektologa. Přesto je však nutné zdůraznit, že tato doporučení poskytují jen obecný rámec správné terapie. Jednotlivé případy IE se vyznačují takovou rozmanitostí, jakou žádná guidelines nemohou obsáhnout. To se týká nejen výše zmíněné interpretace mikrobiologických a echokardiografických nálezů, ale i individualizace antibiotické léčby. Při volbě antibiotického režimu je třeba přihlédnout jak k farmakokinetickým zvláštnostem konkrétního nemocného, tak i ke kvantitativně určené citlivosti izolovaného agens. Účinnost zvoleného režimu musí být průběžně kontrolována klinicky, laboratorně i pomocí zobrazovacích metod; podle odpovědi na léčbu je možné stanovit potřebnou dobu podávání antibiotik.
Mimořádně obtížné je rozhodování o kardiochirurgických výkonech, zejména o jejich optimálním načasování. Nejedná-li se o urgentní výkon prováděný z vitální indikace, ocitá se ošetřující lékař před nepříjemným dilematem: Čím lépe se podaří zvládnout infekci antibiotiky, tím větší je naděje na zdárný průběh operace. Na druhé straně přílišné odkládání výkonu může vést k rozvoji komplikace, která operaci spojenou s několikahodinovou celkovou anestezií a mimotělním oběhem znemožní. V těchto případech nelze vystačit s žádnou předem vytvořenou šablonou. O to více vystupuje do popředí požadavek na kvalitu konkrétních odborníků, kteří jsou za péči o tyto nemocné zodpovědní.

C) Zlepšení prognózy IE - možnosti v oblasti prevence
Přesně vzato, účinná prevence či profylaxe snižuje incidenci choroby, nemá však přímý vliv na prognózu nemoci, která se již objevila. Přesto pro úplnost připojuji několik vět i k tomuto tématu.
Infekční endokarditida se obvykle rozvíjí jako dvojstupňový proces. Prvním krokem k vzniku nemoci je poškození endotelu. Druhý krok, který může proběhnout současně, ale i s různě dlouhou latencí, spočívá v bakteriémii, jež vede ke kolonizaci v místě defektu srdeční výstelky.
Situacím, které vedou k poškození endotelu, obvykle nelze zabránit. Je však v moci lékařů odhalit většinu chlopenních vad ještě v latentní době a takto postižené osoby dispenzarizovat. Byly již vypracovány přehledy ukazující míru rizika IE u jednotlivých typů chlopenních vad (tab. 2). Pacienti se známou dispozicí k IE
a) mají obdržet Průkaz nemocného ohroženého infekční endokarditidou. Průkazy vydala a distribuuje Česká kardiologická společnost. Na průkazu je vyznačena míra rizika a uvedena i doporučená antibiotická profylaxe při rizikových lékařských výkonech. Předpokládá se, že pacient bude tento průkaz předkládat při každé návštěvě zdravotnického zařízení, stejně jako to činí např. s Průkazem diabetika;
b) mají být poučeni o tom, jaké jsou typické projevy IE, a o tom, jak se zachovat při výskytu těchto projevů. Obvykle to znamená neodkladně vyhledat lékaře, u něhož jsou dispenzarizováni, a/nebo nechat se přijmout k diagnostické hospitalizaci v předem určeném zdravotnickém zařízení. Pacient by měl vědět, že v případě vzniku horeček, u nichž nebude jasný původ (zřejmý původ je např. u angíny, pneumonie, infekce močových cest či cholangoitidy), si nesmí vzít antibiotika, dokud mu nebudou odebrány alespoň dvě hemokultury;
c) mají být poučeni o životosprávě, která co nejvíce omezuje počet nebezpečných bakteriémických epizod (viz níže).
Zavést uvedená opatření není příliš obtížné. Nedořešená zůstává pouze diagnostika vrozených atypií aortální chlopně (bikuspidální nebo nepravidelně utvářená chlopeň). Tato vada se vyskytuje u cca 1-2 % populace a často není hemodynamicky závažná, takže zůstává do vysokého věku nebo celoživotně neobjevena - přitom však patří mezi významné dispozice pro vznik IE. Nositele této vady nelze předem vytipovat na základě slyšitelného šelestu nebo jiného klinického projevu (15).
Druhým problémem je maximální omezení závažných bakteriémických epizod. Nejprve je nutno připomenout, že krev sice představuje sterilní prostředí, do tohoto prostředí však i vícekrát v průběhu dne pronikají bakterie, které kolonizují různé sliznice. Takzvané fyziologické bakteriémie se mohou vyskytovat při žvýkání a čištění zubů, při defekaci nebo při koitu. Větší závažnost zřejmě mají bakteriémie, které se vymykají z obvyklého rámce - buď pro velký počet proniknuvších mikrobů, nebo pro jejich mimořádně velkou afinitu k povrchu chlopní. Notoricky známým příkladem je extrakce zubu. K dalším situacím, které mohou vyvolat nebezpečnou bakteriémii, patří invazivní diagnostické a terapeutické výkony v oblasti urogenitálního traktu, jícnu a konečníku. Výkony na střevu jsou podstatně méně rizikové, protože krev ze střeva směřuje do portálního řečiště a teprve po průchodu játry se dostává do systémové cirkulace. Málo je známo, že k značně rizikovým situacím patří i incize kožního či podkožního abscesu, laické ošetření (vymačkání) nežitu a podobně. Tyto situace jsou s velkou pravděpodobností spojeny s vyplavením zlatých stafylokoků do krve - a je známo, že S. aureus se vyznačuje vysokou afinitou k povrchu chlopní. V našem souboru pacientů se našlo několik případů, kdy rozvoj stafylokokové endokarditidy následoval po zdánlivě banální pyodermii (6).
Bohužel význam antibiotické profylaxe u všech výše zmíněných zákroků není příliš velký. Podle výsledků studie provedené v Nizozemí se odhaduje, že tímto způsobem lze předejít cca 6 % ze všech případů IE (16). Nicméně i dílčí přínos je jistě cenný. Osobně se však domnívám, že stejně důležité jako poskytování antibiotické profylaxe při vybraných výkonech - a možná ještě důležitější - je soustavná a důsledná péče o hygienu dutiny ústní. Kvantitativně malé bakteriémie, k nimž dochází v souvislosti s jídlem nebo s čistěním zubů, sice nejsou příliš nebezpečné, ale vyskytují-li se opakovaně v průběhu každého dne, pak úhrnné riziko může být větší, než jaké způsobí jednotlivý lékařský zákrok. Osoby disponované k vzniku IE by proto měly dbát na to, aby netrpěly žádnou chronickou hnisavou afekcí v dutině ústní, ať už v oblasti dásní nebo tonzil a faryngu. Dobrá paradentologické péče by měla být samozřejmostí.

Závěry:
Prognózu IE je možné nejúčinněji zlepšit zavedením následujících opatření:
.zvýšit osvětu mezi lékařskou
veřejností, aby nedocházelo k zbytečným prodlevám v stanovení klinické diagnózy IE,
.zvýšit zájem lékařů i sester
o techniku hemokultivace, zejména o správné provádění odběru krve na toto vyšetření,
.soustředit léčbu IE do pracovišť,
která jsou náležitě vybavena a která mají s diagnostikou a terapií IE dostatek zkušeností,
.zavést důslednou a kvalitní dis-
penzarizaci osob ohrožených rozvojem IE,
.poučit disponované/dispenzarizo-
vané osoby o prevenci a profylaxi IE a o postupu, který by měly dodržet při podezření na počínající IE.
Je zřejmé, že všechna uvedená opatření jsou organizačního rázu. K zlepšení prognózy IE nejsou potřeba žádné nákladné investice. Máme k dispozici potřebné materiální zajištění i kvalitní odborníky. Zbývá jen zorganizovat systém zdravotní péče tak, aby tyto možnosti byly správně využity. Ovšem zdá se, že právě to je ze všeho nejtěžší.

Infekční klinika 3. LF UK, FN Na Bulovce, Praha