Vývoj nových kontrastních látek a zobrazovacích ultrazvukových technik umožnil, že mikrobubliny kontrastní látky mohou být detekovány také v oblasti levého srdce. Kontrastní echokardiografii tak lze využít i v dalších klinických situacích. Cílem tohoto článku je ukázat využití kontrastní echokardiografie především v oblasti levostranných srdečních oddílů.

Indikace kontrastní echokardiografie
1. Zvýraznění ohraničení endokardu při posuzování funkce levé komory
Kontrastní látka za několik vteřin po nitrožilním podání homogenně vyplní dutinu levé komory. Tím se zvýrazní ohraničení endokardu a je možné lépe určit globální i regionální funkci levé komory (obr. 1). Echokontrast je vhodné podat především u takových pacientů, u nichž se nedá dosáhnout optimálního zobrazení pomocí konvenčního nebo harmonického dvourozměrného zobrazení. To znamená, že nelze posoudit regionální kinetiku u více než 2 segmentů levé komory (u 16segmentového modelu podle Americké společnosti pro echokardiografii) (1). Vyšetření by však mělo být provedeno pouze za předpokladu, že zobrazení nějakým způsobem ovlivní další léčbu vyšetřovaného.
V klinické praxi má podání kontrastní látky velký přínos u akutních stavů. U hůře vyšetřitelných pacientů s bolestmi na hrudi a nespecifickými ekg změnami má přesné posouzení regionální kinetiky význam v rozhodování o dalším terapeutickém postupu. U mechanicky ventilovaných pacientů s omezenou mobilitou může kontrastní echokardiografie nahradit časově náročnější a invazivnější jícnové vyšetření. Další indikací k podání kontrastní látky u hůře vyšetřitelných pacientů je zátěžová echokardiografie. Pouze při dobrém ohraničení endokardu, především na vrcholu zátěže, kdy se vyšetřitelnost ještě zhoršuje, lze totiž validně posoudit změnu regionální kinetiky levé komory (2). Zátěžová echokardiografie s použitím kontrastní látky tak může nahradit zátěžovou scintigrafii, která se u těchto pacientů používá.
Zvýraznění ohraničení endokardu po podáni kontrastní látky pomůže také velmi dobře odlišit trombus od artefaktu a posoudit jeho velikost a tvar (3).

2. Zesílení dopplerovského signálu průtoku v plicních žilách
U špatně vyšetřitelných pacientů, kde nelze získat kvalitní záznam průtoku v plicních žilách z transtorakálního vyšetření (asi u 10-20 % pacientů), se používá podání kontrastní látky k zesílení dopplerovského signálu v následujících klinických situacích: při odhadu tlaku v levé síni a telediastolic-
kého tlaku v levé komoře, při diferenciální diagnostice mezi konstriktivní perikarditidou a restriktivní kardio-myopatií a při kvantifikaci mitrální regurgitace (1, 4).

3. Hodnocení perfuze myokardu
S rozvojem nových zobrazovacích technik a kontrastních látek je v současné době věnována velká pozornost možnosti zobrazení perfuze myokardu na úrovni mikrovaskulárního řečiště (obr. 2) (5). Při porovnání kontrastní echokardiografie myokardu (KEM) a scintigrafie v hodnocení klidové perfuze myokardu byla prokázána dobrá korelace obou metod, i když velmi záleží na zkušenostech vyšetřujícího (6, 7, 8). Při použití nejnovější ultrazvukové zobrazovací metody byla zjištěna specificita a senzitivita KEM k průkazu abnormální perfuze při scintigrafii 91 %, respektive 74 % (obr. 3).
Podle výpadku perfuze myokardu u nemocných s AIM lze určit před revaskularizací ischemickou oblast ohroženou nekrózou, po revaskularizačním zákroku pak rozsah infarktu - nekrózy. Další možnou klinickou aplikací KEM je určení viability dysfunkčních segmentů myokardu. Zachovalá perfuze u segmentů s poruchou kineky je známkou viabilního myokardu, protože i hraniční průtok krve myokardem (20ml/min/g srdeční svalové masy, tj. cca 20 % normální hodnoty) zajišťuje správnou metabolickou aktivitu a normální funkci mitochondrií a membrán myocytů (10, 11). Podle množství zachovalé perfuze u pacientů po AIM je možné předpovědět udržení tvaru levé komory a návrat kontraktilní funkce dysfunkčních segmentů levé komory (tzv. omráčený myokard) (12, 13, 14). Také u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční a dysfunkcí levé komory může KEM přinést důležitou informaci o množství viabilního - hibernovaného myokardu a tím může pomoci při rozhodování v dalším léčebném postupu (15). V chronických  stadiích ICHS lze navíc posoudit významnost stenózy věnčité tepny podle ovlivnění prokrvení myokardu při farmakologické zátěži (16).
Stejnými zobrazovacími technikami, jaké se používají k hodnocení perfuze myokardu, se může také velmi dobře určit vaskularita nitrosrdečních útvarů (17) (obr. 4). Tím se dá odlišit např. nitrosrdeční trombus od nádoru.
4. Další
U chlopenních vad se kontrastní látka používá k zesílení echogenity pohybující se krve. To výrazně zlepší poměr signál-šum a lze lépe kvantifikovat mitrální regurgitaci pomocí barevného dopplera nebo u aortálních stenóz přesně stanovit vrcholovou rychlost transaortální systolické trysky s pomocí kontinuálního dopplera (18).

Co je třeba k provedení kontrastní echokardiografie?
1. Kontrastní látky
K provedení kontrastního vyšetření v oblasti levostranných srdečních oddílů je nutné použít kontrastní látky tzv. 2. generace, které obsahují mikrobubliny o velikosti 4-10 m. Takto velké mikrobubliny mohou projít po nitrožilním podání plicní mikrocirkulací a být následně zobrazeny v oblasti levého srdce. Mikrobubliny jsou tvořeny z obalu (např. albuminového nebo lipidového) a uvnitř obsahují vysokomolekulární plyny perfluorokarbony (5). Tyto plyny zvyšují stabilitu mikrobublin a jejich přetrvávání v krvi. Zástupci kontrastní látek 2. generace jsou Optison (Amersham Healt), SonoVue (Bracco) nebo Definity (DuPont). U nás je zatím registrován pouze Optison.

2. Ultrazvukové zobrazovací
techniky
K zvýraznění ohraničení endokardu při hodnocení funkce levé komory většinou postačí harmonický způsob zobrazení. Pro zobrazení perfuze myokardu je nutné použít speciální zobrazovací techniky. Starší techniky (např. Harmonic Power Doppler) využívají intermitentní zobrazení při vysokých vysílaných energiích ultrazvuku. Nové speciální ultrazvukové techniky (Power modulation, Powe pulse inversion), které vysílají ultrazvukové vlnění o velmi nízké energii, jsou již schopny zobrazit perfúzi myokardu v reálném čase - kontinuálně (5).
Závěr
Vývoj nových echokardiografických kontrastních látek a ultrazvukových zobrazovacích metod umožnil další využití kontrastní echokardiografie v oblasti levostranných srdečních oddílů. Podání kontrastní látky vede ke zlepšení kvality obrazu při posuzování funkce levé komory a ke zvýraznění dopplerovských signálů. Velká pozornost se v současné době věnuje také možnosti zobrazit perfuzi myokardu na úrovni mikrovaskulárního řečiště. Toto vyšetření může být využito v různých klinických situacích u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a mohlo by nahradit méně dostupné scintigrafické techniky.
III. interní-kardiologická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha