Proto se v anglosaské literatuře používá také termín „mitral valve repair“, tedy oprava nebo lépe rekonstrukce mitrální chlopně. Tento termín přesně vystihuje operatérovu práci s poškozenou chlopní.
Metodika mitrální valvulopastiky není nová. Byla popsána Alainem Car-pentierem, průkopníkem této metody, již v roce 1969. Carpentier si uvědomil, že rekonstrukce chlopně je daleko šetrnější procedura než náhrada chlopně. Ovšem jeho metodika zaznamenala od té doby určité změny. A to nejen proto, že se vyvíjela, ale i proto, že příčin mitrální insuficience je celá řada a postupně se vyvíjely techniky schopné téměř každou z nich reparovat. Tento vývoj probíhal za Carpentierova přímého přispění.
Výraz mitrální valvuloplastika je terminus technicus, který se používá pro celou řadu postupů, jimž je společné uchování mitrální chlopně a jejího závěsného aparátu. V současné době by MVP měla patřit do „portfolia“ každého kardiochirurgického pracoviště.

Etiologie mitrální insuficience
Mitrální insuficience je možné rozdělit podle několika hledisek. Dělení zavedené Carpentierem a spolupracovníky vychází z faktu, že MVP je funkčním řešením problému. Cílem plastiky (rekonstrukce) chlopně je správná funkce chlopně, a nikoliv navození normálních anatomických poměrů. Mluvíme o funkčním přístupu. Jestliže problém zjednodušíme, rozeznáváme pouze dvě funkční patologie: poruchu otevírání chlopně (restriktivní pohyb cípu/ů) a poruchu zavírání chlopně (prolaps cípu/ů).
Restriktivní pohyb cípů představuje situace, při kterých se cípy v diastole nemohou normálně otevřít. Tento typ poruchy je způsoben ztluštěním cípů, fúzí komisur a chord (šlašinek) s jejich ztluštěním.
Prolaps cípů je poruchou dotyku (koaptace) cípů zapříčiněné přesahováním volných konců cípů přes rovinu mitrálního ústí v průběhu systoly. Tento typ poruchy musí být striktně rozlišen od tzv. vydouvání cípů (billowing) při myxomatózní degeneraci neboli Barlowově chorobě, kdy se cíp v systole vydouvá (protruduje) do levé síně, zatímco volné konce obou cípů zůstávají v dotyku, i když pod úrovní mitrálního anulu.
Výsledkem analýzy chlopně provedené funkčním přístupem je klasifikace patologie do tří skupin: normální pohyb cípu/ů (typ I), prolaps cípu/ů (typ II), restrikce pohybu cípu/ů (typ III). Tato klasifikace pomáhá v rozpoznání patologie způsobující insuficienci (tab. 1). Echokardiografisty často používaná diagnóza prolapsu mitrální chlopně není z hlediska funkčního přístupu přesná, pokud není uveden důvod prolapsu. Ten může být způsoben rupturou chord nebo jejich elongací, rupturou papilárního svalu nebo jeho elongací. Příčiny se navíc mohou vzájemně kombinovat. Například myxomatózní degenerace (m. Barlow) může být kombinována s rupturou šlašinky. Proto je nutné, aby echokardiografická diagnostika přesně určila, že vlastní příčinou insuficience je ruptura šlašinky a že chlopeň je myxomatózně změněná. Tento údaj zcela jasně determinuje chirurgův přístup k chlopni a typ rekonstrukce. I když kardiochirurg je hlavní výkonnou silou, je řešení mitrální insuficience týmovou prácí. Tým je tvořen kardiologem-echokardio-grafistou, kardiochirurgem a anesteziologem.

Echokardiografie v diagnostice
mitrální insuficience
Echokardiografie hraje zcela zásadní roli v diagnostice mitrální insuficience. Její úlohu je možné rozdělit do čtyř na sebe navazujících kroků.
Diagnostika mitrální insuficience, zhodnocení hemodynamické významnosti
Existuje celá řada způsobů, jak diagnostikovat mitrální insuficienci. V jejich výčtu nelze opomenout zjištění anamnézy a klinické vyšetření, ale ostatní diagnostické metody echokardiografie svými výhodami (dostupnost, neinvazivnost, šetrnost k pacientovi, opakovatelnost) zcela zastiňuje, i když nám nemusí ve všech případech jasně odpovědět na otázku, zda již operovat či zda zatím postupovat konzervativně (tab. 2, 3). Klasické vyšetřovací metody (rentgen srdce a plic, elektrokardiografie) jsou odsunuty do role pomocných metod. Srdeční katetrizace zůstává u mitrální insuficience zlatým standardem, ale ne vždy je nutné pacienta katetrizovat.
K echokardiografickému hodnocení mitrální insuficience bychom neměli používat jedinou metodu. To proto, že se jedná o semikvantitativní metody. Měření poloměru izorychlostní hemisféry (PISA metoda), což je kvantitivní metoda, není možné použít u všech insuficiencí. Konečné hemodynamické zhodnocení mitrální insuficience by tedy mělo být výsledkem několika postupů a několika měření.
Echokardiografie diagnostikuje mitrální insuficienci, určí etiologii a zhodnotí hemodynamickou významnost. Kromě toho provede segmentální analýzu, která je jakýmsi „itinerářem“ pro operatéra.

Pre-pump echo
Po uvedení pacienta do anestezie následuje předoperační echokardiografické vyšetření, tzv. pre-pump echo. Jeho cílem je po anestezií navozených specifických hemodynamických poměrech znovu zhodnotit význam insuficience. Anestezie vede k poklesu srdečního výdeje či poklesu středního arteriálního tlaku a významnost mitrální insuficience (nebo i mitrální stenózy) se může jevit odlišně od echokardiografického vyšetření prováděného předoperačně za klidových podmínek. U části pacientů, literární údaje uvádějí u 6-19 %, vede pre-pump echo ke změně původního operačního plánu.
Postp-pump echo

Po plastice mitrální chlopně následuje ještě před ukončením operace další echokardiografické vyšetření. To bezprostředně po zásahu chirurga hodnotí výsledek jím provedené rekonstrukce chlopně.
Zaměřuje se na funkci chlopně a hodnotí, zda je přítomna insuficience, a pokud ano, jak velká. U stopových insuficiencí (jet detekujeme jen pod chlopní) není třeba následná korekce zákroku. Stejně tak postupujeme i u malých insuficiencí (úzký jet zasahující do 1/3 levé síně). Středně velké a velké insuficience by měly být okamžitě korigovány. Vzácnou komplikací může být perianulo-plastická regurgitace, která často vyžaduje korekci.
Výkon může být někdy spojen s některými komplikacemi, z nichž nejvýznamnější je SAM neboli dopředný pohyb chlopně a i závěsného aparátu, daný vysunutím chlopně do levé komory. Následkem toho dochází k obstrukci výtokového traktu levé komory a k více či méně významné insuficienci. U některých pacientů je nutné s touto komplikací dopředu počítat (malá a hypertrofická levá komora s dobrou či výbornou funkcí, „nadbytek“ tkáně - myxomatózní degenerace) a podle toho upravit operační přístup.
Poslední komplikací, která přichází v úvahu, je porucha kinetiky levé komory. Může se objevit kdykoliv v průběhu operace a má několik důvodů: neadekvátní kardioplegie, intraoperační ischémie včetně vzduchové embolizace a vazospasmu, depresivní efekt anestetik, neodpovídající objemové poměry v řečišti. Vzácnou komplikací je ligace ramus circumflexus či aortální insuficience způsobená hlubokým založením stehů do trigonum fibrosus.
V této fázi se stejně jako v předchozí uplatňuje spolupráce echokardiografisty a anesteziologa. Celá řada podaných anestetik může zásadním způsobem ovlivnit významnost insuficience, a proto velmi záleží na komunikaci mezi oběma subjekty, aby bylo hodnocení funkčnosti chlop-ně přesné.

Další sledování
Po operaci se echokardiografické vyšetření provádí v případě potřeby zejména tehdy, kdy je podezření na některou z komplikací (ischémie, tamponáda, infekční endokarditida). Pokud je průběh nekomplikovaný, pacient se echokardiograficky obvykle vyšetří až těsně před dimisí. Další sledování je otázkou zvyklosti pracoviště. Naše Kardiocentrum provádí kontroly v pravidelných intervalech. Vedle echokardiografie se provádí i normální klinická kontrola. Pokud klinický stav pacienta nevyžaduje jiný postup, četnost vyšetření se s časem uplynulým od operace postupně snižuje.
Jestliže pro dobu operace jsem zdůrazňoval týmovou spolupráci mezi kardiologem-echokardiografistou, kardiochirurgem a anesteziologem, bdimisi pacientay měl po  vzniknout nový tým. Jeho složení se liší podle zvyklosti pracoviště, měl by však zahrnovat minimálně praktického lékaře, spádového kardiologa a echokardiografistu. V našem Kardiocentru je jeho členem i kardiolog-echokardiografista z Poradny pro srdeční vady. Tento tým je neméně důležitý než první. Rozhoduje totiž o dlouhodobém výsledku operace a jeho úkolem je již v prvopočátku zachytit případné komplikace, nepřehlédnout je a nezanedbat. Problematika chlopenních/srdečních vad je natolik specifická, že není možné nechat péči jen na praktickém lékaři nebo neprovádět echokardiografické kontroly.
Proč mitrální valvuloplastika?

V případě náhrady chlopně protézou se řídíme nepsaným pravidlem, které říká, že chlopenní vada musí k operaci „dozrát“. Tato zásada vyplývá z logických faktů:
- operace není uzdravením pacienta -
pacient nadále zůstává nemocným, byť s méně významnou vadou,
- a především, pacienti s chlopenní
protézou mají 2-3% roční úmrtnost, danou komplikacemi vyplývajícími z protézy (trombóza protézy, krvácení při antikoagulační terapii, infekční endokarditida, paravalvulární leaky), zatímco chronické asymptomatické vady mají úmrtnost pod 1 %.
Tato fakta významně ovlivňují naše rozhodování. V době naší indikace k operaci musí být rizika vyplývající z implantace chlopně menší v porovnání s riziky vyplývajícími z další progrese vady. Je vypracován přesný postup, jak u dané chlopenní vady postupovat a které proměnné sledovat. Týká se to i mitrální insuficience. Těchto proměnných je celá řada a jsou specifická pro danou chlopenní vadu. Vždy se ale mezi nimi objevuje symptomatologie pacienta a u některých vad i funkce levé komory. U mitrální insuficience jsou sledovány kromě dalších proměnných (např. rozměr levé komory v systole a diastole) obě uvedené. Funkce levé komory je významným prediktorem dalšího osudu pacienta po operaci. V roce 1994 Enriquez-Sarano prokázal, že 10letá mortalita po náhradě mitrální chlopně statisticky významně souvisí s hodnotou ejekční frakce před operací. Stejně tak byl později prokázán statisticky významný rozdíl v symptomatologii a přežití mezi pacienty s mírnými symptomy (NYHA I a II) v době operace a těmi, kteří měli v době operace významné symptomy (NYHA III a IV). Tato data ukazují, že pro prognózu pacienta je výhodnější časnější termín operace. Plastika mitrální chlopně je díky svým výhodám metodou volby, pokud ji lze u konkrétní mitrální insuficience provést. Porovnáním dat mezi pacienty s plastikou mitrální chlopně a její náhradou se dostáváme k údajům hovořícím ve prospěch plastiky, ať jsou cílem mortalitní či morbiditní data.
Výše uvedené platí pro chronické vady. U akutních vad - prakticky ve sto procentech akutní vadou rozumíme insuficienci - je rozhodování složitější a řídí se aktuální hemodynamickou významností vady a oběho-
vou situací.
MVP má ale i svá omezení a své kritiky. Zásadním omezením je fakt, že ji nelze provést u všech mitrálních insuficiencí. Například porevmaticky změněná mitrální chlopeň s kalcifikacemi je pro plastiku nevhodná. Speciální přístup vyžaduje také mitrální insuficience při infekční endokarditidě, kde při rozhodování o typu operace je ve hře více proměnných. Kritici mitrálních valvuloplastik vycházejí z toho, že analýzy porovnávající plastiku a náhradu chlopně pracovaly se zastaralými, a tudíž neporovnatelnými daty:

1. Pacienti s chlopenní protézou měli
starší typ protéz. Srovnání MVP se současným, hemodynamicky příznivějším typem protéz by pravděpodobně pro pacienty s protézou nevyšlo tak nepříznivě.
2. Při kombinovaném výkonu opera-
ce chlopně s aortokoronárním bypassem na ramus interventricularis anterior byla většina pacientů, u kterých se použila protéza, bypassována žilou, zatímco u pacientů s MVP byla použita arterie. Vzhledem k výhodám arteriálního bypassu považují kritici pacienty s MVP za zvýhodněné.
3. Do analýzy byli zařazeni i pacienti,
u kterých se při náhradě chlopně protézou resekoval závěsný aparát. Je známo, že tato technika vede k remodelaci levé komory a jejímu selhání, a proto se již nepoužívá. Z toho důvodu by analýza pravděpodobně nevyšla tak nepříznivě pro protézy, pokud by do analýz byli zařazeni jen pacienti, u kterých byl zachován závěsný aparát.
Závěr
Mitrální valvuloplastika je v současné době uznávanou operační technikou, která je v mnoha případech metodou volby při přítomnosti insuficience. U pacientů s dysfunkcí levé komory (ejekční frakce pod 40 %) je valvuloplastika v podstatě jedinou možností, jak pacientovi pomoci. Její indikace se postupně rozšiřují, a podobně, jako se rozšiřují indikace pro intervenční kardiologii, tak chirurgové provádějí plastiky u stále více poškozených chlopní. Z hlediska medicínské filozofie jsou zákroky typu mitrálních valvuloplastik logickým trendem, jehož smyslem je co nejméně a přitom co nejefektivněji zasáhnout do organismu.

III. interní-kardiologická klinika, Kardiocentrum 3. LF UK a FNKV, Praha 

Literatura:
1. Carpentier, A.: Cardiac valve surgery - the „French“ correction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-337.
2. Grimm, RA., Stewart, J.: The role of intraoperative echocardiography in valve sugery. Cardiol Clin 1998;3:477-489.
3. Iung, B., Gohlke-Bärwolf, C., Tornos, P. et al.: Reccommendations on the managment of the asymptomatic patiens with valvular heart disease. Eur Heart J 2002;23:1253-1266.
4. Jebara, V., Mihaileanu, S., Acar, Ch. et al.: Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve repair. Results of the sliding leaflet technique. Circulation 1993;88:30-34.
5. Joffe, I., Jacobs, LE., Lampert, C. et al.: Role of echocardiography in perioperative management of patient undergoing open hreat surgery. Am Heart J 1996;131:162-176.
6. Krupička, J., Línková, H.: Poradna pro srdeční vady. Důležitý článek v péči o kardiologické pacienty. Lékařské listy 2002;24:14-15.
7. Veselka, J., Honěk, T., Špatenka, J. a kolektiv. Získané chlopenní vady srdce. Medcor Europe Publishing 2000.