Malárie se podílí 2,3 % na celosvětovém počtu onemocnění (v Africe je tento podíl 9 %). Z tohoto hlediska patří mezi tři největší zdroje infekcí lidské populace. Po akutních pneumokokových infekcích (3,5 %) a tuberkulóze (2,8 %). Boj proti malárii patří mezi nejdražší. Přímé a nepřímé finanční náklady na boj s malárií představovaly jen na jednom kontinentě (Africe) v roce 1987 800 milionů dolarů. V roce 1995 to již bylo 1800 milionů. Rovněž do výzkumu nových terapeutik, profylaktik a vakcíny se věnují ročně nepředstavitelné sumy, které mimochodem několikanásobně přesahují částky věnované výzkumu AIDS.

Původce onemocnění
Onemocnění malárií je provázeno souborem fyziologických reakcí mezi malarickými plasmodii a hostitelským organismem. Jedná se o závažné onemocnění, nezřídka končící fatálně, způsobené prvoky rodu Plasmodium. Jsou to úspěšné patogenní mikroorganismy, schopné unikat imunitní odpovědi hostitele, jež zajišťují svou existenci účinnou reprodukcí v erytrocytech a komáry rodu Anopheles zprostředkovaným přenosem infekce. Člověk může být napaden čtyřmi druhy plasmodií: Plasmodium falciparum je původcem nejzávažnější formy, tzv. tropické malárie. Tato infekce je pro neimunní osobu bez včasné a specifické léčby potenciálně smrtelnou infekcí. Další dva druhy Plasmodium vivax a Plasmodium ovale způsobují relativně mírnější formu infekce - třídenní malárii. Druh Plasmodium malariae, podle kterého obdrželo onemocnění svůj název, vyvolává tzv. malárii čtyřdenní.

Klinické projevy u jednotlivých druhů plasmodií
Klinické příznaky infekce jsou extrémně odlišné (od bolesti hlavy po cerebrální edém). Jsou vyvolány erytrocytárními formami plasmodií. Závažnost onemocnění je v přímé úměře k počtu infikovaných erytrocytů. Klinický obraz je však modifikován úrovní semiimunity jedince po prodělaných onemocněních. Typický malarický záchvat má tři základní fáze: zimnici, horečnatý atak a apyretickou fázi. Zimnice začíná pocitem silného chladu doprovázeného třesavkou s tachykardií. Nemocný trpí výraznou cephaleou, myalgií a arthralgiemi, dostavuje se celková schvácenost. Tyto příznaky mohou trvat 15 minut až dvě hodiny. Poté prudce stoupá horečka na 39 až 42 °C. Kůže pacienta je horká a suchá. Dýchání je zrychleno, značně klesá krevní tlak. Horečnatá fáze může trvat od jedné do pěti hodin. Zřídka i více. Po vysilujících horečkách dojde k prudkému poklesu teploty doprovázenému profúzním pocením a pocitem úlevy a vyčerpanosti. Další malarický atak nastává v časových periodách typických pro jednotlivé druhy.
Tropická malárie (původce Plasmodium falciparum) představuje závažnou formu onemocnění, která může usmrtit neimunní osobu během dvou týdnů od počátku infekce. Inkubační doba je od 9 do 14 dnů. Apyretické intervaly jsou poměrně krátké. Malarické záchvaty se objevují po 24 hodinách. Tropická malárie má u neimunních jedinců nezřídka maligní průběh (u importovaných případů malárie do ČR
v 60 %), často provázený neurologickými příznaky, bezvědomím, křečemi, poruchami smyslů a obrnou nervů. Od roku 1989 zemřelo v důsledku importované infekce tropické malárie do ČR sedm občanů.
Třídenní malárie (Plasmodium vivax a Plasmodium ovale) má inkubační dobu 10 až 18 dnů. Záchvaty jsou v prvních dnech nepravidelné. Brzy se však cyklus parazita synchronizuje a ataky postihují pacienta vždy po 48 hodinách. U imunitně odolného jedince může dojít i ke spontánnímu uzdravení. Těžký a závažný průběh je u těhotných žen a malých dětí. Onemocnění zřídka končí smrtí (v ČR byl v roce 1996 pozorován dosud jediný případ). Vzhledem k sekundárním vývojovým stadiím parazita v játrech dochází u neléčených nemocných s třídenní malárií nebo léčených nedostatečně (protirelapsová léčba apod.) k opakovaným atakům infekce. Ty se mohou opakovat po měsících nebo i letech po návratu z endemické oblasti.
Čtyřdenní malárie (Plasmodium malariae) má inkubační dobu delší než ostatní druhy postihující člověka. Většinou 18 až 40 dnů. Klinický obraz připomíná třídenní malárii, zimniční fáze však bývá silnější. Komplikace u této málo časté infekce (okolo jednoho až dvou případů importů do ČR) jsou méně časté. I anémie bývá méně výrazná. Malarické záchvaty se opakují každý čtvrtý den, tzn. po 72 hodinách.
Typické pravidelné střídání horeček může být zastřeno v případě nákazy pacienta více druhy plasmodií (nejčastěji P. falciparum a P. vivax, či P. falciparum s P. malariae; v literatuře jsou popsány infekce i třemi druhy současně).

Terapie
Výběr účinného léku proti malárii bývá komplikován značným nárůstem rezistence Plasmodium falciparum na prakticky všechny dostupná antimalarika a v posledních letech se rozšiřující sníženou citlivostí Plasmodium vivax na terapeutické dávky primachinu, který je prakticky jediným lékem volby proti relapsujícím stadiím tohoto druhu parazita. Strategie léčby se odlišuje podle typu infekce a stupně rezistence. Existuje značné množství terapeutických schémat. V České republice se však nejčastěji uplatňují a doporučují následující postupy léčby:
Léčba třídenní a čtyřdenní malárie. Podává se chlorochin v dávce 25 mg/kg během 3 dnů (900, 300, 300 mg baze). U infekcí druhy P. vivax nebo P. ovale se navíc aplikuje antirelapsová léčba primachinem - 15 mg baze/den po dobu 14 dnů. Je třeba předem vyloučit nedostatečnost v enzymatické výbavě G6PDH erytrocytu. U onemocnění způsobených P. vivax z oblasti západního Pacifiku, jihovýchodní Asie a části Indie se stále častěji popisují kmeny se sníženou citlivostí na primachin. V takových případech se podávají zvýšené dávky až na 30 mg baze denně po dobu
14 dnů, případně tří týdnů.
Léčba nekomplikované tropické malárie. Používá se meflochin (Lariam) v dávkách
750 mg baze jednorázově (3 tbl.), po 6 až 8 hodinách dalších 500 mg (2 tbl.). U osob s hmotností nad 60 kg se za dalších 6-8 hodin podává ještě 1 tbl. Nebo lze použít i chinin 3x600 mg soli po 8 hodinách po dobu 5 až 7 dnů v kombinaci s doxycyklinem 100 mg 1x denně per os. V posledních měsících lze v ČR užít k léčení nekomplikované tropické malárie i Malarone tablety (Atovaquone + Proquanil) v dávkách 4 tbl/den po 3 dny.
Léčba maligní tropické malárie by měla probíhat za hospitalizace na odborném pracovišti, nejlépe infekčního oddělení. Lékem volby je chinin. Aplikuje se 600 mg soli (10 mg/kg) infuze po 8 hodinách. Nepřekračuje se denní dávka 1,8 g. Chinin se podává vždy v kombinaci s doxycyklinem (2x100 mg denně po dobu týdne) nebo klindamycinem (3x10 mg/kg/den po dobu týdne). Od třetího dne se snižuje denní dávka o třetinu až polovinu a co nejdříve se přechází na aplikaci per os.

Laboratorní diagnostika
a odběr materiálu
I když je popsána celá řada moderních diagnostických postupů průkazu plasmodií v organismu člověka, určujícím faktorem pro stanovení definitivní diagnózy malárie zůstává dodnes mikroskopický průkaz malarických plasmodií v barvených roztěrech krve (tlustá kapka a tenký nátěr). Vždy je nutná úzká spolupráce mezi klinickým pracovištěm a příslušnou laboratoří. Rychlá a přesná diagnostika je velmi důležitá pro následné nasazení účinné a cílené léčby a částečně i pro prognózu závažnosti onemocnění malárií.
Pravděpodobnost detekce malarických parazitů je přímo závislá na množství prohlédnuté krve. V tlusté kapce ve stejném časovém intervalu prohlédneme asi 20x více krve než v tenkém nátěru. Tlustá kapka slouží k prvotnímu zjištění infekce plasmodiem. Oproti tomu tenký nátěr, ve kterém je zachována morfologie parazitů, slouží k druhovému určení plasmodia. V tlusté kapce musíme prohlédnout minimálně 200 zorných polí při použití imerzního objektivu 100x. To představuje pro zkušeného pracovníka 5 až 10 minut prohlížení, ale pro nezkušeného „mikroskopistu“ nebo pro pracovníka, který není v diagnostice malárie příliš zběhlý, je to úkon podstatně časově náročnější. Pokud laboratorní pracovník vysloví podezření na malarická plasmodia při prohlížení tlusté kapky nebo si není jist, zda plasmodia v tlusté kapce je schopen rozeznat (tlustá kapka se před obarvením nefixuje, a proto je narušená morfologie parazitů), přistoupí k prohlížení tenkého nátěru a případně k druhové identifikaci plasmodií v něm. Prohlížení tenkého nátěru je náročné na čas (asi 20 - 40 minut).
Vlastní odběr krve
1. Otřeme první článek libovolného prstu na ruce dezinfekčním prostředkem a nabodneme jej sterilní jehlou.
2. První 2 až 3 kapky krve setřeme sterilním mulem (jsou nafixovány použitým dezinfek-čním prostředkem).
3. Provedeme 2x tlustou kapku: rohem sklíčka roztáhneme kapku krve ve skvrnu o průměru 1 - 1,5 cm a necháme zaschnout 15 minut při teplotě místnosti. Je větší chybou udělat příliš silnou než příliš slabou tlustou kapku. Silná kapka se velice špatně prohlíží a často se při barvení odlupuje od skla.
a 2x tenký nátěr: malou kapku umístěnou při užším okraji podložního sklíčka roztáhneme hranou druhého podložního skla pod úhlem 45° do krevního roztěru. Správný nátěr má být homogenní a jednovrstevný. Nejvhodnější bývá prohlížet konec nátěru a jeho okraje, kde se nachází největší množství parazitů, zvláště u druhů P. vivax a P. ovale. Tenký nátěr schne asi 5 minut.

Při rozhodování ošetřujícího lékaře o odběru materiálu k laboratornímu vyšetření je třeba dodržovat několik zásad:
a) při jakémkoliv podezření ze strany lékaře na malárii je nutné co nejdříve zajistit opakované parazitologické vyšetření (i pečlivě provedené mikroskopické vyšetření může být mylně negativní)
b) ani údaje pacienta s pozitivní anamnézou (pobyt v endemické oblasti, typické příznaky malarického záchvatu) o dodržení schématu účinné profylaxe nesmí být důvodem k vyřazení malárie z diferenciální diagnostiky
c) při rozhodování o odběrech krve k mikroskopickému vyšetření není třeba přikládat nadměrnou důležitost průběhu teplotních křivek nebo denní době. Nicméně největší výskyt parazita v periferní krvi je na vrcholu horečnaté fáze.
d) u semiimunní osoby je třeba počítat s tím, že i nález parazita v krvi nemusí nutně souhlasit s výraznými klinickými projevy
e) je přímý vztah mezi pečlivým provedením krevních roztěrů a možností záchytu parazita v krvi při mikroskopickém vyšetření
f)  k laboratornímu vyšetření je třeba zasílat oba dva druhy krevních roztěrů.

4. Barvení. K obarvení roztěrů se používá barvivo Giemsa-Romanowski. PH připraveného roztoku se musí pohybovat mezi 6,8 až 7,2. Po usušení tenký nátěr fixovat metanolem
(1 minutu). Barvicí roztok: 1 díl komerčně vyráběného barviva Giemsa-Romanowski + 9 dílů 10 minut převařené destilované vody. Tenké nátěry se obvykle barví 30 až 40 minut, tlustá kapka asi 20 minut. Při smývání barviva z podložního sklíčka je nutné věnovat pozornost opatrnému spláchnutí barvicího roztoku tak, aby se nemohly vrchní vrstvy barviva dostat do kontaktu s nátěrem (nátěr by byl kontaminován nečistotami). Roztok již jednou použitý k barvení nebo roztok starší než 12 hodin nelze používat. Rovněž nelze používat roztok barviva opakovaně.
5. Kvantitativní stanovení parazitémie. Pro lékaře je důležitý nejen nález plasmodií v krvi pacienta a jeho druhové rozlišení, ale i výše parazitémie. Z ní se může orientačně usuzovat na další průběh onemocnění a v případě infekce P. falciparum je tento údaj jedním z laboratorních ukazatelů pro diagnózu maligní malárie (je-li vyšší než 5 % nebo více než 250 000 stadií v 1 µl krve před léčbou). V případě pozitivního výsledku na malárii by měla být parazitémie u sledovaného pacienta určována denně do vymizení všech krevních forem parazita (vyjma gametocytů). V případě negativního laboratorního vyšetření periferní krve a přetrvávajícího odůvodněného podezření na malárii (např. pozitivní anamnestické údaje, trombocytopénie atd.) je třeba mikroskopické vyšetření opakovat a nechat odebrat další vzorky krve. Pokud nalezneme v krevních roztěrech pouze gametocyty P. falciparum při absenci ostatních vývojových stadií parazita, indikuje tento nález potlačenou aktivní infekci. Gametocyty P. falciparum cirkulují v periferní krvi člověka často ještě
14 až 21 dnů po ukončení účinné terapie.
5.1. Parazitémie v tenkém nátěru. Počítá se na 10 000 erytrocytů. Nutné je používat stále stejný mikroskop, objektiv a okulár a pokud možno standardizovat přípravu tenkých nátěrů. Postup: Spočítáme si průměrný počet erytrocytů na jedno zorné pole a při vlastním stanovení parazitémie již nepočítáme krvinky, ale pouze parazity a zorná pole. Zjištěný výsledek se udává v procentech.
5.2. Parazitémie v tlusté kapce. Stanovení parazitémie v tlusté kapce je založeno na určení poměru parazitů a zachovaných jader leukocytů. Počítá se s průměrným počtem leukocytů u dospělého člověka (8000 leukocytů/µl krve). Parazitémie se počítá podle následujícího vzorku:
počet asexuálních stadií v 1 µl krve = počet asexuálních stadií parazitů x 8000 /počet napočítaných leukocytů (nebo neměnné číslo 300).

Při této metodice se buď počítá množství leukocytů a parazitů na 200 polí nebo počet parazitů na 300 leukocytů. V prvém případě je dělitel uvedeného vzorce variabilní, v druhém případě je neměnný.
Oddělení tropické medicíny
1. LF UK - FN Bulovka, Praha
Centrum cestovní medicíny, Praha