Současný očkovací kalendář v České republice
Československo bylo například jedním z prvních států, které zavedly orální živou (tzv. Sabinovu) očkovací látku proti přenosné dětské obrně již na začátku 60. let minulého století, což vedlo v naší zemi k prudkému poklesu onemocnění, až k jeho vymizení. Vysoká proočkovanost, která se u jednotlivých, pravidelným očkováním preventabilních nemocí pohybuje na úrovni cca 95 %, je jedním z cílených výsledků uplatňování vakcinačních programů zejména v naší dětské a adolescentní, ale i profesionálně ohrožené a dospělé populaci.
Očkování je v současné době u nás upraveno zákonem č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví (dále jen „zákon“) a vyhláškou
č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem (dále jen „vyhláška“). Zákon upravuje, kromě jiného, předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a spolupráci orgánů ochrany veřejného zdraví se zařízeními léčebně-preventivní péče v oblasti očkování. Tato zařízení jsou povinna zajistit a provést veškerá vyjmenovaná očkování, případně pasivní imunizaci osob, které mají v péči v rozsahu stanoveném legislativou. Na druhé straně jsou fyzické osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt, nebo cizinci, jimž byl povolen trvalý nebo dlouhodobý pobyt, povinny se podrobit stanovenému druhu pravidelného očkování. Rovněž osoby, které mají být zařazeny na pracoviště s vyšším rizikem nákazy, jsou povinny se podrobit zvláštnímu očkování.
Zákon pamatuje i na situaci, kdy orgán veřejného zdraví zjistí, že se nezletilá osoba nepodrobila povinnému očkování, a rozhodnutím je jí, resp. jejím stanoveným zástupcům, stanovena povinnost toto očkování absolvovat. Jesle ani předškolní zařízení nemohou přijmout dítě, které se bezdůvodně nepodrobilo stanovenému očkování, totéž platí pro účast na škole v přírodě či školních zotavovacích akcích.
Očkovací látky, které jsou používány pro pravidelné, zvláštní a mimořádné očkování, zabezpečuje ministerstvo zdravotnictví (dále MZ) a prostřednictvím hygienické služby je distribuuje jednotlivým zdravotnickým zařízením. Tyto očkovací látky jsou hrazeny státem. Výjimkou jsou vakcíny proti tuberkulóze včetně tuberkulinových testů a vakcíny proti tetanu a vzteklině, pokud jsou aplikovány při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před určitými operačními výkony. Ty jsou hrazeny ze zdravotního pojištění a zdravotnická zařízení si je zabezpečují prostřednictvím lékáren.
Od roku 2001 umožňuje zákon, aby byla pro dítě v rámci povinného očkování použita očkovací látka jiná, než zajistí MZ prostřednictvím hygienické služby. Tato očkovací látka musí být v České republice registrována a výlohy za ni pak platí rodič sám. Opatření například umožňuje, aby rodiče ve spolupráci s dětským lékařem zakoupili trojvakcínu proti záškrtu, tetanu a pertusi s obsahem acelulární pertusové složky, která je několikanásobně dražší. Nebo mohou zakoupit vakcínu vícesložkovou a ušetřit tak dítěti určitý počet traumatizujících vpichů oproti podání jednotlivých vakcín.
Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem upravuje členění očkování a podmínky provádění očkování.
Očkování proti infekčním nemocem
se dělí takto:
1. očkování pravidelné
2. očkování zvláštní
3. očkování mimořádné
4. očkování při úrazech, poraněních
   a nehojících se ranách
5. očkování před cestou do zahraničí
6. další očkování na žádost fyzické osoby

Ad 1. Mezi pravidelná očkování zařazujeme očkování proti
- tuberkulóze
- záškrtu, tetanu, dávivému kašli
a invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b
- přenosné dětské obrně
- spalničkám, příušnicím a zarděnkám
- virové hepatitidě B
- chřipce a nákazám vyvolaným
Streptokokem pneumoniae
- virové hepatitidě A a virové hepatitidě B při neprofesionálním poranění injekční jehlou.
Očkovací kalendář dítěte včetně názvů a výrobců používaných vakcín shrnuje tabulka 1.
Pravidelné očkování dětí provádějí praktičtí lékaři pro děti a dorost. Očkování proti tuberkulóze u novorozenců a očkování novorozenců narozených HBsAg pozitivním matkám proti virové hepatitidě B je prováděno lékaři novorozeneckých oddělení porodnic. Proti tuberkulóze jsou očkovány děti od 4. dne po narození nejpozději do 6. týdne života. Z hlediska úspěšnosti vakcinace je velmi důležitá správná technika intradermálního podání očkovací látky. Aplikace vakcíny zanechává malou jizvu, kterou po 3-4 měsících spolu s regionálními lymfatickými uzlinami přešetřují kalmetizační sestry. V případě, že očkování je neúspěšné, je dítě přeočkováno až ve 2 letech věku - tady však již očkování musí předcházet negativní tuberkulinový test. Jiný postup je u novorozenců či kojenců zařazených do dispenzární skupiny kontaktů s aktivní tuberkulózou, kteří se očkují ihned a přednostně před jinými očkováními.
Revakcinovány jsou děti s negativním tuberkulinovým testem v 11. roce věku.
Očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b je prováděno tetravakcínou. Zahajuje se ve třech měsících věku dítěte, vždy však až po zhojení jizvy po očkování proti tuberkulóze. Základní očkování tvoří 4 dávky: první tři jsou podány v jedno- až dvouměsíčním intervalu po sobě, 4. dávka v 18. - 20. měsíci života. K přeočkování se používá jedna dávka v 5. roce života trivakcínou proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli. Tetravakcína proti záškrtu, tetanu, pertusi a invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b obsahuje celobuněčnou pertusovou složku. Děti, které z důvodu neurologického, hematologického, imunologického či jiného závaž-ného onemocnění nemohou být touto očkovací látkou očkovány, dostávají vakcínu s tzv. acelulární pertusovou složkou (INFANRIX, INFANRIX HIB), která je šetrnější a umožňuje očkovat i zdravotně handicapované děti, aby nevznikala kohorta dětí neočkovaných proti dávivému kašli. Tam, kde zdravotní stav dítěte vůbec nedovoluje použití tetravakcíny nebo jen její pertusové komponenty, je zvolen individuální postup (divakcína, monovakcína, frakcionované podání očkovací látky apod.).
Přeočkování proti tetanu se provádí ještě jednou dávkou monovakcíny u adolescentů ve 14 letech. Potom se revakcinují dospělé osoby vždy mezi 10. - 15. rokem po poslední revakcinaci opět jednou dávkou. Uplyne-li od posledního očkování více než 15 let, je třeba zahájit opět základní očkování 3 dávkami v intervalu 0, 6 týdnů, 6 měsíců. Při zjišťování anamnézy očkování proti tetanu je nutné vždy přezkoumat a vzít v úvahu, zda pacient nebyl očkován v souvislosti s úrazem, operací nebo pokousáním zvířetem nebo u mužů v rámci základní vojenské služby.
Očkování proti přenosné dětské obrně se provádí u všech dětí narozených v předcházejícím roce dvěma dávkami základního očkování. Jedna dávka představuje 2 kapky živé atenuované perorálně podané vakcíny (OPV - orální poliovakcína), obsahující všechny 3 typy polioviru. Přeočkování - opět dvěma dávkami - je prováděno v následujícím roce stejným postupem. V České republice jsou vyhlašovány celostátní termíny očkování, a to vždy v březnu a květnu. Orální podání očkovací látky zabezpečí vytvoření imunitní odpovědi blízké přirozeně prodělané infekci. Pro děti (nebo dospělé) s kontraindikací pro použití OPV je možné použít inaktivovanou parenterálně aplikovanou poliovakcínu ve čtyřdávkovém schématu.
Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám se zahajuje u 15měsíčních dětí. Věk byl takto zvolen pro přetrvávání mateř-ských protilátek u mladších dětí, což interferuje s replikací vakcinálního viru a snižuje sérokonverzi po očkování. Očkuje se živou očkovací látkou obsahující atenuované viry spalniček, příušnic a zarděnek. Revakcinace probíhá za 6 - 10 měsíců po primovakcinaci nebo kdykoliv později. Dále máme k dispozici monovakcíny proti spalničkám (MOVIVAC) a proti příušnicím (PAVIVAC). Je-li spalničková vakcína podána do 72 hodin po expozici přirozenému viru, může poskytnout ochranu před onemocněním. V současné době u nás, ale ani v jiných zemích, není dostupná monovakcína proti zarděnkám, kterou se kromě dětí očkovaly séronegativní ženy ve fertilním věku.
Očkování proti virové hepatitidě B se v ČR provádí rekombinantní, tj. metodou genetického inženýrství připravenou očkovací látkou, která obsahuje povrchový antigen (HBsAg - hepatitis B surface antigen) viru hepatitidy B. Podávají se 3 dávky (schéma 0, 1, 6 měsíců) následujícím skupinám osob: Dětem v prvních měsících života, tj. většinou tříměsíč-ním dětem, buď simultánně s tetravakcínou, nebo odděleně. Ve stejném schématu se očkují také dvanáctileté děti. Dále se v rámci pravidelného očkování očkují osoby před zařazením do pravidelných dialyzačních programů, osoby nově přijaté do ústavů sociální péče (s výjimkou domovů důchodců a domovů-penzionů pro důchodce), v opodstatněných případech osoby majíci sexuální kontakty s osobami s onemocněním virovou hepatitidou B nebo nosičstvím HBsAg a osoby žijící ve společné domácnosti s osobami, které jsou nemocné virovou hepatitidou B nebo jsou nosiči HbsAg.
Očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae Očkování proti chřipce se provádí každoročně očkovací látkou, jejíž složení je aktualizováno podle doporučení Světové zdravotnické organizace, které vychází z monitoringu celosvětově kolujících kmenů virů chřipky. Očkovací látky dovážené do ČR a každoročně schvalované k použití Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) jsou buď štěpené (virus chřipky inaktivován, rozštěpen - VAXIGRIP, BEGRIVAC, FLUARIX), nebo subjednotkové (virus inaktivován a extrahována pouze jeho část - INFLUVAC). Nově se používá subjednotková vakcína obsahující minerální adjuvans potencující tvorbu protilátek (FLUAD), která je určena pro seniory, jejichž imunitní systém je již méně pohotový. Proti chřipce jsou očkovány všechny osoby umístěné v léčebnách dlouhodobě nemocných, domovech důchodců a domovech-penzionech pro důchodce a chronicky nemocní pacienti z ústavů sociální péče. U výše jmenovaných rezidentů ústavů se také provádí jednorázové očkování 23-valentní polysacharidovou vakcínou proti Streptokoku pneumoniae (PNEUMO 23). Očkování proti chřipce a proti Streptokoku pneumoniae lze provést simultánně s aplikací do dvou různých míst.
Očkování proti virové hepatitidě A a B (dále VHA, VHB) je nově zařazeno do vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem vzhledem k tomu, že jsou opakovaně hlášena poranění osob jak dospělých, tak i dětí o pohozené použité jehly na veřejných prostranstvích, v prostředcích MHD atd. Jedná se tedy o neprofesionální úrazy, kde se poraněné osobě na základě vyšetření jejího imunitního stavu (prožitá onemocnění nebo očkování proti virovým hepatitidám) vydá rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví a poraněný je očkován a event. laboratorně vyšetřován v rámci zvýšeného zdravotního dohledu. Očkování se provádí u nás běžně dostupnými očkovacími látkami proti VHA (AVAXIM, HAVRIX) a VHB (ENGERIX B).
Pravidelné očkování provádějí praktičtí lékaři pro děti a dorost, kromě očkování proti tuberkulóze a virové hepatitidě B u novorozenců HbsAg pozitivních matek, které provádějí lékaři novorozeneckých oddělení porodnic.
Očkování zletilých osob provádějí praktičtí lékaři pro dospělé a lékaři zdravotních ústavů.

Ad 2. Mezi očkování zvláštní zařazujeme:
- očkování proti meningokokové meningitidě
- očkování proti virové hepatitidě B
- očkování proti vzteklině
- očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae.
Očkování proti meningokokové meningitidě: Očkováni jsou zdravotničtí pracovníci záchranné služby, anesteziologicko-resuscitačních oddělení, infekčních oddělení a dětských lůžkových oddělení. Očkování se nyní provádí polysacharidovou očkovací látkou proti skupině A+C meningokoka. U nás se nejčastěji vyskytuje typ C a B. Proti typu B není celosvětově dostupná účinná očkovací látka. Účinnost je u polysacharidové vakcíny (Meningococcal meningitis A + C), která se podává v jedné dávce 3 roky po provedeném očkování.
V posledním roce je v ČR zaregistrována nová, tzv. konjugovaná očkovací látka proti menin-gokoku skupiny C (NeisVac C), která navodí déle trvající protilátkovou odpověď a lze ji použít již od třetího měsíce věku života, na rozdíl od polysacharidové, kterou se očkuje až od 2. roku života.
Očkování proti virové hepatitidě B (VHB) se provádí u zdravotnických pracovníků s vyšším rizikem vzniku onemocnění VHB, a to:
- u chirurgických oborů, jako je chirurgie, gynekologie, ortopedie, urologie, stomatochirurgie, oční, ORL
- hemodialyzační pracoviště
- infekční oddělení
- lůžková interní oddělení včetně léčeben dlouhodobě nemocných
- interní pracoviště, která provádějí invazivní výkony
- oddělení anesteziologicko-resuscitační
- jednotky intenzivní péče
- laboratoře mikrobiologické, hematologické, biochemické a imunologické
- laboratoře transfuzních stanic
- pracovníci v domovech důchodců, domovech
  - penzionech pro důchodce a v ústavech sociální péče
- studenti lékařských fakult
- studenti zdravotnických škol
- studenti jiných vysokých škol, středních a vyšších odborných sociálních škol - pokud jsou studiem připravováni pro činnosti při vyšetřování a ošetřování nemocných ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče.
Očkuje se ještě před započetím činnosti spojené s vyšším rizikem onemocnění VHB stejnou očkovací látkou, jako bylo uvedeno u pravidelného očkování.
Po provedeném základním očkování (3 dávky) proti VHB se provádí vyšetření protilátek, a to nejdříve za 6 - 8 týdnů po jeho ukončení. Pokud je zjištěná hladina protilátek nižší než 10 IU/litr, provede se 6 měsíců po ukončeném očkování přeočkování jednou dávkou vakcíny proti VHB. Revakcinace, která se dříve prováděla u všech očkovaných zdravotnických pracovníků po 4 letech, se již neprovádí vzhledem k tomu, že u imunokompetentních, řádně očkovaných osob navozuje základní očkování dlouhodobou imunitu (imunitní paměť).
Očkování se nemusí podrobit ti pracovníci, kteří mají prokazatelně titr protilátek vyšší než 10 IU/litr.
Očkování proti vzteklině se provádí u osob před započetím činnosti v laboratořích s virulentními kmeny viru vztekliny. Očkování se provádí ve schématu 0, 7, 28, 365 dnů jako preexpoziční schéma, a to kteroukoliv registrovanou očkovací látkou proti vzteklině (Rabipur, Verorab) podle výrobcem doporučeného postupu. Revakcinace se provádí na základě vyšetření stavu protilátek mezi 2. až 5. rokem po posledním očkování.
Očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae: Tomuto očkování jsou povinni se podrobit zaměstnanci (zdravotničtí i nezdravotničtí), kteří pracují v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců, domovech - penzionech pro důchodce a v ústavech sociální péče. Očkovací látky a systematika očkování proti chřipce a jednorázové očkování proti Str. pneumoniae platí stejně, jak bylo popsáno u pravidelného očkování proti chřipce, které se však týkalo obyvatel těchto zařízení.
 
Ad 3. Očkování mimořádné je vyhlašováno při mimořádných epidemiologických situacích hlavním hygienikem ČR. V poslední době to bylo např. očkování v době povodní v roce 2002, kdy byli mimořádně očkováni proti virové hepatitidě A záchranáři a osoby podílející se na likvidačních pracích po povodních a dále byly očkovány vybrané ročníky dětí předškolního věku.
Každoročně je v rámci mimořádného očkování vyhlašováno hlavním hygienikem ČR očkování proti chřipce u zdravotně stigmatizovaných osob. Jedná se o nemocné s chronickým nespecifickým onemocněním srdce, cév, plic, ledvin a nemocné diabetem. Očkování těchto osob provádějí jejich ošetřující lékaři, kteří na základě písemného požadavku zaslaného příslušné hygienické stanici na jaře (tj. na konci chřipkové sezony) obdrží na podzim (tj. na začátku chřipkové sezony) pro své chronicky nemocné pacienty požadovaný počet očkovací látky proti chřipce. Zde je třeba připomenout, že ČR je v proočkovanosti proti chřipce na jednom z posledních míst mezi evropskými státy. Vedoucí postavení má v tomto ohledu USA, kde je distribuováno 350 dávek očkovací látky proti chřipce na 1000 obyvatel, v Maďarsku 118, na Slovensku 58 a v ČR 38/1000 obyvatel.
Očkovací látky používané u nás  jsou od světových výrobců vakcín, jsou velmi dobře snášené a mají vysoký ochranný efekt.
Světová zdravotnická organizace (SZO) opakovaně důrazně doporučuje očkování proti chřipce, nyní ještě s ohledem na možnost předpokládaného vzniku pandemie chřipky a onemocněním SARS.

Ad. 4 Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách (tetanus,
vzteklina).
Postup očkování proti tetanu v těchto situacích je uveden v tabulce 2. Postupuje se podle stavu očkování u poraněného. Očkovací látku Alteana vyrábí SEVAPHARMA, a.s., ČR.
Pokud se jedná o pokousání nebo poranění zvířetem, je očkování proti vzteklině prováděno na antirabických centrech infekčních oddělení (očkovací látky Verorab, Rabipur viz výše).
Rozsah očkování, event. aplikaci hyperimunního antirabického globulinu určuje ošetřující lékař podle rozsahu a závažnosti poranění, dále na základě epizootologické situace v místě, kde k poranění došlo, a samozřejmě i podle výsledku vyšetření zvířete veterinární službou, pokud je zvíře známé a vyšetřené. Očkování by mělo být zahájeno co nejdříve, ale je možno očkovat i s určitým časovým odstupem (např. po návratu z dovolené, pokud to poraněný z nejrůznějších důvodů nebyl schopen realizovat okamžitě v cizině).

Ad 5. Očkování před odjezdem do zahraničí: V současné době je před cestami do zahraničí povinné pouze jediné očkování, tj. které určité státy Afriky, Jižní a Střední Ameriky požadují. Je to očkování proti žluté zimnici, které se provádí jednou dávkou očkovací látky Stamaril. Podle Mezinárodního zdravotního řádu nabývá toto očkování platnosti 10. den po očkování při primovakcinaci, ihned po revakcinaci a platí 10 let. Očkovat lze děti od jednoho roku věku. Očkování se zapisuje do Mezinárodního očkovacího průkazu, potvrzené kulatým razítkem Health Officer, s podpisem očkujícího lékaře, šarží a výrobcem očkovací látky. Pro očkování proti žluté zimnici lze použít pouze očkovací látky doporučené SZO - jejich seznam je každoročně uváděn v periodiku SZO - International Travel and Health (www.who.int/ith).
Pokud má cestující kontraindikaci pro toto očkování a cestuje do země, která je vyžaduje, je nutné, aby byl vybaven lékařskou zprávou o svém základním onemocnění, pro které nemůže být očkován. Do očkovacího průkazu je lékařem místo názvu a šarže očkovací látky zapsána Contraindication. Zpráva by měla být v úřední řeči státu, kam očkovaný odjíždí. V současné době je pro zvýšený epidemický výskyt toto očkování velmi důrazně doporučováno do všech oblastí Brazílie a Venezuely.
Všechna ostatní očkování jsou v souvislosti s cestou do zahraničí pouze doporučená. Jsou to očkování všeobecně doporučovaná - proti VHA, VHB, kontrola stavu očkování proti tetanu a u dětí kontrola jejich pravidelného očkování odpovídajícího jejich věku.
Další očkování se provádí na základě individuálně sestavovaného plánu, ve kterém je zohledněn typ pobytu (město, džungle), délka pobytu (krátký, dlouhodobý), dostupnost a úroveň lékařské péče v místě pobytu, věk a zdravotní stav a mnohé jiné aspekty. Velmi důležitá je rovněž antimalarická profylaxe, pokud je pobyt v místě výskytu malárie. U dětí a starších nebo chronicky nemocných pacientů je třeba, aby cestující konzultoval svého ošetřujícího lékaře.
Očkování do zahraničí mohou podle zákona provádět pouze zdravotnická zařízení, která jsou uvedena v příloze č. 1 zákona 258/2000 Sb. Informace a telefonní čísla lze získat na hygienických stanicích nebo ve zdravotních ústavech.
Všechny očkovací látky a výkony spojené s očkováním do zahraničí hradí očkovaný.
Tabulka 3 uvádí jednotlivá očkování, která se provádějí v souvislosti s cestováním.

Ad 6. Očkování na žádost
Jedná se buď o žádost fyzické, nebo právnické osoby. Očkovat lze očkovací látkou v ČR registrovanou a postupem, který je určen výrobcem. V našich podmínkách se nejčastěji jedná o očkování proti klíšťové encefalitidě, chřipce, virové hepatitidě A a B nebo meningokokové meningitidě. Používají se očkovací látky, které byly již popsané. Očkují praktičtí lékaři pro děti a dorost nebo pro dospělé, závodní lékaři, lékaři zdravotních ústavů. Tato očkování si hradí v celém rozsahu očkovaný.
Každé očkování musí být řádně zdokumentované - jednak ve zdravotní dokumentaci očkovaného, jednak v očkovacím průkazu, který musí být očkovanému vystaven (datum očkování, číslo šarže a název očkovací látky, jméno očkujícího lékaře, jeho podpis a razítko zdravotnického zařízení).
Povinností zdravotnického zařízení je také neprodleně sdělit orgánu ochrany veřejného zdraví a SÚKL neobvyklé reakce po očkování. Formulář je na webových stránkách SUKL.

Použitá literatura:
Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví
Vyhláška č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem
SPC očkovacích látek uváděných v textu
International Travel and Health (SZO 2003).

Hygienická stanice
hlavního města Prahy