Stanovit příčinu horečky u nemocných, kteří různě dlouhou dobu pobývali v jiných zemích, a to především v oblasti tropů či subtropů, není lehké. Příčinou může být onemocnění, které se v ČR ani v Evropě nevyskytuje, ale je běžné v jiné části světa. Přitom může jít o onemocnění, které při pozdní diagnostice a léčbě mívá závažný a někdy smrtelný průběh. Navíc některá z těchto onemocnění jsou vysoce nakažlivá a mohou ohrozit ošetřující zdravotníky i ostatní osoby, které se s nemocným cestovatelem stýkaly.
Pro diagnostiku je důležitá anamnéza, jejíž nedílnou součástí je podrobná epidemiologická a cestovní anamnéza. Ta zahrnuje následující otázky:
- země pobytu, její oblast a doba pobytu (datum příjezdu a odjezdu z rizikové oblasti). Je vhodné místo pobytu i trasu cesty upřesnit na mapě. Ptáme se, zda cestovatel pobýval ve městě či na venkově, na pobřeží či ve vnitrozemí, v nížinné či horské oblasti. Vždy je třeba zjistit, zda pobýval v oblasti výskytu malárie.
- způsob dopravy a případný tranzit přes další země. Cestovatel vracející se do ČR z nemalarické oblasti světa se může nakazit malárií během mezipřistání letadla v zemi s výskytem této nákazy. V nedávné epidemii nemoci SARS, ke které došlo v některých oblastech světa, bylo v ČR izolováno a cíleně na tuto nákazu vyšetřeno s negativním výsledkem několik osob, které se mohly nakazit v prostorách letiště za pobytu v zamořené oblasti.
- účel cesty, úroveň ubytování a dodržování zásad hygieny stravování. Tážeme se na charakter zdrojů pitné vody, její případnou dezinfekci, způsob stravování, pojídání nedostatečně tepelně upraveného masa, konzumaci syrových plodů moře a nesvařeného mléka.
- očkování absolvovaná před cestou.
- dodržování zásad expoziční profylaxe a chemoprofylaxe malárie za pobytu v malarické oblasti (druh užitého antimalarika, dávkování). Profylaktické dávky antimalarik neskýtají vždy plnou ochranu před onemocněním. Cestovatel, který řádně užíval chemoprofylaxi, někdy může malárií onemocnět. Průběh nemoci však je mitigovaný a k život ohrožujícímu průběhu tropické malárie nedochází.
- kontakt se zvířaty nebo poranění zvířetem, napadení komáry, klíšťaty či jiným hmyzem. Ptáme se na užívání repelentů, insekticid a moskytiéry. Krev sající členovci přenášejí mimo malárii asi 150 jiných nákaz. Nejčastější jsou horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy, leishmaniózy a filariózy.
- intenzita styku s místním obyvatelstvem včetně případných sexuálních kontaktů. Horečka může být příznakem druhého stadia lues, primární infekce virem HIV či prodromálního stadia hepatitidy B.
- kontakt se sladkou vodou (koupání, plavba na člunu, rafting, rybolov, chůze v mokřinách).
- případný výskyt podobného onemocnění v místě pobytu, onemocnění spolucestujících osob.
Přínosem pro určení etiologie horečnatého onemocnění je stanovení inkubační doby, tj. intervalu, za jak dlouho po styku s nákazou či po opuštění rizikové oblasti došlo k onemocnění. Většina virových respiračních infekcí, infekčních gastroenteritid, horečka dengue nebo papatači vznikají do 10 dnů po opuštění endemické oblasti. Maximální inkubace horečky dengue je 14 dnů a maximální inkubace rickettsióz či afrických hemoragických horeček je 21 dnů. Vznikne-li horečnaté onemocnění např. 26. den po návratu do ČR, můžeme výše uvedené nákazy z diferenciálně diagnostické úvahy vyloučit. Tropická malárie se obvykle klinicky projeví do 4 týdnů a malárie terciána do půl roku po příjezdu do ČR. Schistosomóza, strongyloidóza, amébový absces jater a recidivy terciány či kvartány se mohou klinicky projevit až po řadě let, kdy se na souvislost s dřívějším pobytem v tropech již nemyslí. Inkubační dobu nejčastějších importovaných nákaz uvádíme v tab. 1.
 
K některým nákazám dochází především v určité epidemiologické situaci či při některých činnostech cestovatele. Epidemiologické údaje svědčící pro některé importované nákazy shrnuje tab. 2.
Všímáme si charakteru horečky. Ptáme se na její náhlý nebo pozvolný začátek, na její výši, denní kolísání, trvání a doprovodné příznaky. Horečnaté stavy dělíme na akutní s trváním horečky do 3 týdnů a chronické, kdy horečka trvá déle než 3 týdny. Nemocný si má měřit teplotu pravidelně 2 až 4krát denně a hodnoty si zapisovat. Při hodnocení teplotní křivky pamatujeme na její ovlivnění antipyretiky. Horečka s náhlým začátkem bývá u rickettsióz, paratyfu, arboviróz a leptospiróz. Postupné zvyšování teploty je příznačné pro břišní tyf, brucelózu či viscerální leishmaniózu. U horečky dengue, jiných arboviróz a také u enteroviróz má teplotní křivka často 2 vrcholy, odpovídající dvoufázovému průběhu onemocnění. Vzestup teploty při malarickém záchvatu provázejí třesavka se zimnicí a při poklesu horečky se nemocný nápadně potí. Střídání několik dnů trvající horečky s bezhorečnatým obdobím nutí pomyslet na brucelózu, viscerální leishmaniózu a na návratné tyfy. Ptáme se na průvodní příznaky horečky, jako jsou bolest hlavy (častá u malárie, břišního tyfu, rickettsióz a meningitid), bolesti ve svalech (horečka dengue, leptospiróza), bolest v kloubech (výrazná u horeček dengue a chikungunya) a noční pocení (tuberkulóza, brucelóza, viscerální leishmanióza).

Při fyzikálním vyšetření pátráme na kůži po vyrážce (spalničky, plané neštovice, rickettsiózy, exantematické arbovirózy, rozeola u břišního tyfu a paratyfu, makulózní exantém v akutní fázi HIV infekce, urtika u akutní schistosomózy) a po lokalizovaných kožních projevech (eschara v místě přisátí klíštěte u skvrnitých horeček, trypanosomový šankr v místě sání krve mouchou tse-tse u spavé nemoci). Krvácivé projevy na kůži či sliznicích vzbuzují podezření na závažná onemocnění, jako jsou meningokokcémie, maligní malárie, Weilův syndrom při leptospiróze, žlutá zimnice, hemoragická horečka dengue a jiné hemoragické horečky. Všímáme si generalizovaného nebo lokalizovaného zduření lymfatických uzlin. Horečka s generalizovanou lymfadenopatií bývá u brucelózy, horečky dengue, primární HIV infekce a u viscerální leishmaniózy. Lokalizovaná horečnatá lymfadenopatie vzniká u tularémie, antraxu, skvrnitých horeček Starého světa a spavé nemoci. Nápadně bolestivá periferní lymfadenopatie bývá u žlázové formy moru. Zvětšení jater nacházíme u virových hepatitid, malárie, viscerální leishmaniózy a nákaz jaterními motolicemi. Nápadně bolestivá hepatomegalie bývá u amébového abscesu jater a někdy u jaterní hydatidózy. Splenomegalie se objevuje u malárie, břišního i návratného tyfu, brucelózy, viscerální leishmaniózy, v akutním stadiu HIV infekce a u hepatolienální formy schistosomózy. Horečka se žloutenkou vzniká u ikterických průběhů virových hepatitid, maligního průběhu malárie, Weilova syndromu, žluté zimnice, těžšího průběhu návratného tyfu a při nákaze jaterními motolicemi.
Z laboratorních vyšetření má zásadní význam vyšetření krevního obrazu včetně rozpočtu bílé řady a stanovení počtu krevních destiček. Všímáme si přítomnosti anémie (malárie, viscerální leishmanióza, ankylostomóza), leukocytózy (bakteriální infekce dýchacích či močových cest a kůže, bacilární úplavice, amébový absces) a leukopenie (břišní tyf, horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy a viscerální leishmanióza). Snížený počet krevních destiček nacházíme u malárie, žluté zimnice, horečky dengue a jiných tropických arboviróz, u hemoragických horeček, rickettsióz, návratných tyfů a také v akutní fázi HIV infekce. Horečka s nápadnou eozinofilií bývá u akutní schistosomózy, ve svalové fázi trichinelózy, u filarióz, viscerální formy syndromu larva migrans a v plicní fázi askariózy a jiných nematodóz. U osob, které třeba jen krátkodobě pobývaly v malarické oblasti, vždy provedeme vyšetření na malárii.
Z dalších vyšetření provádíme sedimentaci červených krvinek nebo stanovení C-reaktivního proteinu v séru. Ten stoupá u bakteriálních zánětů, ale také u malárie. Vyšetříme chemicky moč a základní biochemické parametry funkce ledvin a jater. Odebereme krev na hemokultivaci, která je přínosem pro diagnostiku břišního tyfu, brucelózy a dalších onemocnění provázených bakteriémií. Odběry hemokultur provádíme před zahájením antibiotické léčby a u již léčených pacientů před podáním další dávky antibiotika nejlépe při vzestupu teploty. Při průjmu zajistíme bakteriologické i parazitologické vyšetření stolice a při dýchacích obtížích provádíme rtg plic. Přítomnost amébového abscesu jater ověříme sonograficky. Ze sérologických reakcí jsou dostupné Widalova reakce na břišní tyf a paratyf, sérologie yersiniózy, leptospirózy, legionelózy, Q-horečky, brucelózy, tularémie a horečky dengue. V přítomnosti jaterního poškození vyšetříme sérologické markery virových hepatitid. Při pozitivní sexuální anamnéze provedeme séroreakce na lues a po poučení a souhlasu nemocného vyšetření HIV protilátek. Horečku při filarióze a schistosomóze může objasnit sérologické stanovení příslušných protilátek. Vysoké titry amébových protilátek v séru svědčí pro mimostřevní amébózu, a to nejčastěji v podobě amébového abcesu jater. Také viscerální leishmaniózu lze diagnostikovat sérologicky.
Při diferenciální diagnostice je třeba mít na paměti, že u cestovatelů častěji jde o běžná celosvětově se vyskytující onemocnění (angína, akutní respirační infekt, pneumonie, infekce močových či žlučových cest aj.) než o exotickou tropickou chorobu. Z importovaných horečnatých onemocnění se nejčastěji setkáváme s febrilní gastroenteritidou, hepatitidou A, malárií, horečkou dengue, břišním tyfem či paratyfem a mimostřevní amébózou. Přednostně je třeba rozpoznat život ohrožující a včasnou léčbu vyžadující nákazy (tropická malárie, hnisavá meningitida, břišní tyf, rickettsióza, amébový absces, viscerální leishmanióza) a nákazy vyžadující izolaci (virové hepatitidy, břišní tyf, meningokoková meningitida, bacilární úplavice nebo tuberkulóza). Pokud z anamnézy, fyzikálního a základního laboratorního vyšetření není příčina horečky jasná, odešleme nemocného ke konzultaci či diagnostické hospitalizaci na infekční oddělení.
Literatura:
Vaništa J. Horečka po návratu z tropů. Trendy v medicině 2001; 3: 36 - 39.
Ryan E., Wilson M., Kain K. Ilness after international travel. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 505 - 516.
Acremont V., Burnand B., Ambresin A. et al. Practice guidelines for evolution of fever in returning travelers and migrants. J. Travel Med. 2003; Suppl. 10: 25 - 52.

Katedra infekčních nemocí IPVZ a Infekční klinika
FN Na Bulovce, Praha