Úprava refrakční vady běžnými korekčními pomůckami, jako jsou brýle nebo kontaktní čočky, neposkytuje vždy požadovaný komfort v profesním životě, sportovním vyžití a v neposlední řadě i v kosmetickém ohledu. Vysoká úroveň lékařské techniky a odborná erudice lékařů a zdravotnického personálu dovolují dnes úspěšně chirurgicky korigovat i složité refrakční vady, a brýle tak definitivně odložit.
Refrakcí oka rozumíme poměr mezi délkou oka v optické ose a optickou mohutností lomivých prostředí. Základními strukturami optického systému oka jsou přední plocha rohovky, rohovková tkáň, zadní plocha rohovky, komorová voda, přední plocha čočky, nitročočkové struktury, zadní plocha čočky a sklivec. Index lomu rohovkové tkáně, komorové vody a sklivce je prakticky shodný, proto jsou hlavními strukturami optického systému přední plocha rohovky (40 - 45 dioptrií) a čočka (20 dioptrií). Stav, kdy se paralelní paprsky sbíhají mimo sítnici, označujeme jako vady refrakce (ametropie). Mají-li paprsky ohnisko za sítnicí, jedná se o krátkozrakost (myopii), sbíhají-li se před sítnicí, hovoříme o dalekozrakosti (hyperopii), a mají-li ohnisko ve dvou rovinách, jedná se o astigmatismus.
Obor, který se zabývá problematikou chirurgické korekce refrakčních vad oka, se nazývá refraktivní chirurgie. V posledním desetiletí je tento obor v popředí zájmu odborné i laické veřejnosti. K úpravě refrakčních vad používá zákroků jak na povrchu oka (rohovce, skléře), tak v nitru oka (nitrooční čočky) a případně i kombinovaných zákroků. Jedná se většinou o zákroky nadstandardní, které nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Jsou soustředěny do specializovaných refrakčních center a vyžadují náročné technické a instrumentární vybavení.
Refraktivní zákroky na rohovce lze pro přehlednost dělit na chirurgické a laserové.
Chirurgické rohovkové zákroky
Již v roce 1949 Barraquer [6, 7] poprvé provedl keratomileusis ke korekci krátkozrakosti. Spočívala v lamelární keratectomii, tj. odříznutí centrálního disku rohovky, následného zmrazení a opracování na soustruhu. Takto opracovaný disk byl našit na původní místo. Mezníkem v rohovkové chirurgii se staly přední a zadní keratotomie. V roce 1953 provedl Sato [5, 7, 8] k úpravě krátkozrakosti radiální nářezy z vnitřní endotelové strany rohovky. Pro vysoký výskyt komplikací bylo od této metody upuštěno. Obdobný, ale zevní přístup z epitelové strany (obr. 1) zavedl na počátku 70. let Fjodorov a zdokonalil Durnev [6, 7, 8]. V současnosti se tato technika ojediněle užívá ke korekci nižší krátkozrakosti (radiální keratotomie - RK) a astigmatismu (arkuátní keratotomie - AK).
Dalším přístupem je epikeratofakie (Werblin a Kaufman, 1981), při které se na deepitelizovaný povrch rohovky našije dárcovský disk konkávního nebo konvex-ního profilu pro korekci krátkozrakosti nebo dalekozrakosti [6].
Z relativně nových chirurgických rohovkových metod je třeba uvést intrastromální rohovkový ring - ICR. Jedná se o tenký prstenec z polymetylmetakrylátu, který je implantován do intrastromální kapsy ve střední periferii rohovky (obr. 2). Oploštění rohovky lze využít k úpravě nižších stupňů krátkozrakosti (do - 4,0 D). Výhodou je možnost explantace implantátu. Pro velký výsledný rozptyl efektu ± 1 D a výskyt pooperačních nežádoucích účinků nenašel v běžné refraktivní chirurgii velké uplatnění [5]. Jeho význam však stoupá u degenerativních chorob rohovky (keratokónus).
V iniciálním stadiu je implantace syntetic-kých intrakorneálních čoček. Speciální umělá čočka je umístěna do stromálního lůžka rohovky po vytvoření rohovkové lamely pomocí mikrokeratomu (podobně jako u metody lasik). Pro výrobu čoček se používají biokompatibilní materiály s vysokým refrakčním indexem - polysulfon nebo hydrogel. Tyto unikátní hydrogely jsou propustné pro kyslík a živiny a mají identický refrakční index jako rohovka, čímž snižují riziko rozptylu světla. Vysoký obsah vody (78 %) zajistí dokonalou adhezi rohovkové lamely. Intrakorneální čočky mají průměr 4,5 až 5,5 mm s efektivní šíří optické zóny větší než 5,25 mm a tloušťkou od 30 do 60 mikrometrů v centrální části, s čímž souvisí nízké riziko halo efektu a deformace obrazu. Jeví se jako vhodné především pro korekci dalekozrakosti (do + 6,0 D). Nespornou výhodou této metody je její reverzibilita (extrakce čočky po odklopení rohovkové lamely), regulovatelnost (změna polohy čočky nebo její výměna) a stabilita výsledné refrakce. Nevýhodou je možný vznik jizvy se ztrátou transparence rohovky a možnými negativními optickými fenomény. S touto technikou jsou dosud malé zkušenosti.

Laserové refraktivní zákroky
Zcela nová etapa refraktivní chirurgie byla nastartována s objevem medicinálního využití argon-fluoridového excimer laseru (Trockel, 1983). Paprsky ultrafialového záření o vlnové délce 193 nm vyvolávají fotochemický děj, jehož výsledkem je ablace kolagenních makromolekul. Absorpce záření vede k tvorbě molekulárních fragmentů a k jejich přeměně v plynnou fázi. Každý pulz záření tak snáší 0,25 mikrometru tkáně rohovky. Tento jev se nazývá fotoablace. Nestejnoměrnou prostorovou distribucí laserové energie lze měnit zakřivení přední plochy rohovky a tím lomivost celého optického systému oka [5, 6, 7, 8]. Zákrok se označuje jako fotorefraktivní keratectomie (PRK). Spočívá v oploštění přední plochy rohovky v centru (korekce krátkozrakosti) nebo v periferii (korekce dalekozrakosti - tzv. central steeping efekt). S metodou PRK jsou spojována jména Seilera a Mc Donaldové [5, 6, 8]. Indikací k provedení PRK jsou nižší stupně refrakčních vad: myopie do - 3,0 D a hyperopie do ± 2 D. Stejného účinku k oploštění povrchu rohovky v ose astigmatismu využívá metoda fotoastigmatické keratectomie (PARK). Je indikována u astigmatismu do ± 2,0 Dcyl. Samotný operační zákrok probíhá za sterilních podmínek po předchozí lokální aplikaci anestetika s epitelotoxickým účinkem. Po mechanickém snesení epitelu rohovky a osušení jejího povrchu se paprsek laseru zaostří do centra optické zóny (7,0 - 8,0 mm). Vlastní laserová fotoablace může být provedena jak technikou multizonální (v několika optických zónách), tak plošné fotoablace - planoscan (v jedné optické zóně). Závisí na softwarovém vybavení laserového přístroje. Výhodou multizonální PRK (obr. 3A) je odstranění menší vrstvy stromatu rohovky v dané optické zóně než při ablaci pouze v jedné optické zóně k dosažení stejného refrakčního efektu. Terapeutická kontaktní čočka se aplikuje po zákroku na dobu nutnou k obnově epitelu rohovky (4 - 5 dní). Výhodou metody PRK je minimální zátěž pacienta peroperačně a dobrá a relativně rychlá stabilita pooperační refrakce (obr. 3B) při správně zvolené indikaci (nižší stupně refrakčních vad). Nevýhodou je pooperační dyskomfort, související s peroperačním snesením epitelu, riziko tvorby subepiteliálního zkalení (haze) rohovky, související s defektem Bowmanovy membrány, až jizvení (scar), spojeného s návratností vady (regresí). Je možná i ztráta nejlépe korigované zrakové ostrosti oproti předoperační a poměrně dlouhodobá lokální aplikace steroidů po operaci s rizikem vzniku steroidního glaukomu a šedého zákalu.
Moderní excimer laserovou metodou je metoda lasik (laser in situ keratomileusis). Historické kořeny sahají do roku 1949 k Barraquerově keratomileusis, na jejímž základě vyvinul Ruiz v roce 1966 metodu automatické lamelární keratectomie (ALK). Pomocí mikrokeratomu provedl na povrchu rohovky pravidelnou lamelu. Po jejím odklopení provedl druhý řez hlouběji do stromatu rohovky, což vedlo k žádanému oploštění rohovky. Za duchovního otce metody lasik je považován Pallikaris [7]. První lasik na lidském oku byl proveden v roce 1989 [6, 7]. Použitý keratotom měl hloubku 150 mikrometrů a k fotoablaci rohovkového stromatu byl poprvé použit excimer laser. Od té doby došlo ke zlepšení operační techniky, ale princip zůstává stejný. Indikací jsou vyšší stupně refrakčních vad: myopie od - 3,0 do - 10,0 D, hyperopie od + 3,0 do + 5,0 D a astigmatismus nad ± 2,0 Dcyl. Metoda lasik se stala dominantní metodou v korekci refrakčních vad pro rychlou a dobrou stabilitu a vysoký komfort pro pacienta. Výkon však vyžaduje drahé technologické vybavení a dovednost chirurga.
Lasik probíhá ve dvou fázích za přísných sterilních podmínek. V první fázi se provádí parciální lamelární naříznutí rohovky (keratectomie) pomocí mikrokeratomu a jeho výsledkem je tvorba rohovkové lamely (obr. 4 A, B). Ve druhé fázi následuje laserová fotoablace stromálního lůžka excimerovým laserem. Předoperační příprava je podobná jako před fotorefraktivní keratektomií. Dosažení vysokého vakua (65 mmHg) nutného pro vytvoření rohovkové lamely je docíleno přísavným kroužkem přiloženým na okraj rohovky. Speciálním keratotomem se během několika vteřin vytvoří lamela rohovky o požadovaném průměru a tloušťce 130 až 160 mikrometrů. Lamela zůstává s lůžkem spojena můstkem, který může být lokalizován nazálně nebo nahoře podle typu keratomu. Po jejím odklopení a laserové fotoablaci je lamela reponována zpět do původní polohy. Při správné pozici a adhezi lamely je operace ukončena. Kontaktní čočka nemusí být aplikována.
Předností metody lasik je zachování neporušeného povrchového epitelu rohovky a Bowmanovy membrány (druhá vrstva rohovky) v optické ose. S tím souvisí minimální pooperační dyskomfort a bolestivost, rychlá zraková rehabilitace, dobrá stabilita pooperační refrakce, minimální riziko jizvení rohovky a krátkodobá léčba steroidy (obr. 4 C).
Metoda lasik s sebou přináší vyšší riziko peroperačních komplikací, související s tvorbou rohovkové lamely. Jedná se o nepravidelný či nekompletní řez, totální nebo decentrovanou lamelu. Z časných pooperačních komplikací typických jen pro lasik je možný sesun lamely z původního lůžka, epiteliální invaze vrůstání epitelu pod lamelu (epiteliální invaze), buněčná drť v mezistyčných plochách nebo difuzní lamelární keratitida (sterilní zánět rohovky na imunologickém podkladě). Jedná se však o komplikace relativně malé závažnosti, které lze dobře terapeuticky zvládnout. Z pozdních komplikací se může vyskytnout rozptyl světla v linii řezu a při okraji fotoablační zóny (halo a glare), chirurgicky vzniklý astigmatismus a méně často návrat vady.
U obou jmenovaných refrakčních zákroků je možné riziko překorigování či podkorigování refrakční vady nebo peroperačního posunu (decentrace) fotoablace mimo optickou osu pacienta, která vede k obtížně korigovatelnému astigmatismu a snížení nekorigované zrakové ostrosti. V časném pooperačním období se mohou u obou technik vyskytnout kvantitativní poruchy vidění a syndrom suchého oka [10].
Všeobecně se však jedná o zákroky bezpečné a s vysokou efektivitou.
Výběr vhodného kandidáta pro laserový zákrok probíhá podle přesného vstupního předoperačního vyšetření. Pacient musí být také dopředu seznámen se všemi riziky a možnými komplikacemi, které s sebou laserová korekce refrakčních vad nese (výše uvedené per- a pooperační komplikace). Je třeba zdůraznit fakt, že dobrým výsledkem není dosažení fyziologické zrakové ostrosti, tj. 5/5 bez korekce. Pacient může být spokojen i se zbytkovou vadou upravitelnou běžnými optickými pomůckami. Obtěžující pro něj mohou být především kvalitativní změny vidění, tj. vedlejší optické efekty, které se vyskytují prakticky u všech typů refrakčních zákroků. Pro laserové zákroky není vhodný pacient s celkovým závažným onemocněním (autoimunitní choroby, poruchy imunity ve smyslu imunosuprese). Relativní kontraindikací je diabetes I. i II. typu, atopie, těhotenství a laktace. Z očních onemocnění je absolutně nevhodný pacient s klinickými známkami progresivního keratokonu (protenčení rohovky s postupným vyklenováním), syndrom suchého oka, expoziční keratitida a těžší formy zánětů uvey. Mezi relativní kontraindikace z očních příčin lze považovat jednookého pacienta, pacienta s progresivní krátkozrakostí nebo se zeleným zákalem (glaukomem) v anamnéze.
Z dalších excimer laserových zákroků je nutné jmenovat též metodu lasek (laser subepithelial keratomileusis) jako metodu přínosnou pro korekci nižších stupňů krátkozrakosti a astigmatismu. Jedná se v podstatě o modifikaci PRK, kdy se před vlastním laserovým výkonem epitel neodstraní, ale za pomoci 20% roztoku etylalkoholu jen šetrně sroluje v potřebném rozsahu (8,5 mm). Vytvoří se tak epiteliální lamela spojená můstkem s ostatním epitelem rohovky, která se po vlastním laserovém zákroku reponuje do původní polohy a výkon je ukončen aplikací terapeutické kontaktní čočky (5 dní). Metoda lasek kombinuje výhody a eliminuje nevýhody metod PRK a lasik [1]. V případě peroperačního poškození epiteliální lamely lze zákrok dokončit jako PRK. Výhodou této metody je malý pooperační dyskomfort, rychlejší obnova epitelu oproti PRK a nižší riziko peroperačních komplikací oproti lasiku.
Novinkou excimer laserového řešení refrakčních vad představuje technologie wavefront (vlnoplochové) analýzy [9]. Tato teorie hodnotí optický systém oka nejen ve sférocylindrickém vyjádření, ale jako celek. Vychází z toho, že deformace wavefrontu (vlnoplochy) je výsledkem ložiskových deformací optického systému oka, které mohou mít zásadní vliv na kvalitu vidění. Tato analýza deformací (aberací vyššího řádu) celého optického systému oka spolu s individuálním topografickým měřením rohovky (customized ablation) dovolují vytvoření ablačního profilu na míru pacienta. Výrazně se tak rozšiřuje rozsah použití u decentrací po předchozích laserových zákrocích (PRK, lasik) u asymetrického astigmatismu nebo jiných nepravidelností rohovky. Pokrokem jsou počítačem řízené a kontrolované rohovkové keratomy nové generace, které umožňují softwarové nastavení parametrů řezu.
Je nutné uvést také terapeutické užití excimerového argon-fluoridového laseru jako jedné z alternativ léčby povrchových onemocnění rohovky.
Fototerapeutická keratectomie (PTK) využívá schopnosti laseru odstranit rohovkové zákaly, nehojící se defekty a nepravidelnosti povrchu rohovky ve vrstvě epitelu, Bowmanovy membrány a předního stromatu rohovky. První informace o léčebném využití excimer laseru uvedl Trokel [6, 7] v roce 1983. Mezi vhodné indikace k provedení PTK patří recidivující eroze rohovky, expoziční keratitida (dry spot rohovky) a rohovkové degenerace. Pozitivní efekt metody se využívá také v léčbě recidivujícího pterygia, recidivující herpes simplex keratitidy, atopické a vernální keratokonjunktivitidy a jizevnatých lézí rohovky. Širokou indikační skupinou jsou rohovkové dystrofie (obr. 5 A, B). Výhodou PTK je jednoduchost výkonu s minimální zátěží pacienta a s rychlou pooperační rehabilitací. Vede ke zmírnění až vymizení subjektivních obtíží pacienta (zvýšené slzení, dyskomfort, světloplachost, bolest aj.) a signifikantnímu zlepšení zrakové ostrosti při nízkém výskytu komplikací. Z možných komplikací lze uvést infekci, problémy s epitelizací, tvorbu jizev a změny refrakce (anisometropie, indukovaný astigmatismus a přesun k hyperopii nebo myopii). Je možné ji provést jako přípravu před plánovanou transplantací rohovky a také na transplantovaném terči.
Z dalších laserových zákroků se využívá účinku Holmium:YAG laseru, který je schopen emitovat elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 mikrometru (infračervená složka světelného spektra). Operační výkon se nazývá laserová termální keratoplastika (nonkontaktní LTK). Absorbce energie infračerveného laserového záření vede k ložiskovým změnám v rohovkovém kolagenu, způsobujícím kontrakci fibril a tím změnu zakřivení rohovky (obr. 6). Využití LTK je pouze u nízké dalekozrakosti od + 0,5 d do + 3,0 D. Typické ošetření představují dva kruhy po osmi bodech v 6 a 7,0mm zóně v periferii rohovky. Vzhledem k tomu, že se efekt termokoagulace děje pouze v povrchových vrstvách rohovky, je častá regrese (návratnost) vady. Stabilnější je efekt diodové termokeratopl-astiky (DTK). Jedná se kontaktní koagulaci v hlubokých vrstvách rohovky [4].
Vedle laserových výkonů se k úpravě refrakčních vad používají také nitrooční refraktivní chirurgické zákroky. Nejstarší uváděnou refrakční metodou je odstranění čiré čočky z oka (Fukala, 1890).
Extrakce čiré čočky (CLE) měla kromě ztráty akomodace často za následek poškození rohovkového endotelu (vnitřní vrstva) a odchlípení sítnice na základě predispozice, kterou má zvláště krátkozraké oko. Tento problém částečně řeší moderní chirurgie čočky - fakoemulzifikace (rozbití jádra čočky ultrazvukem) s implantací umělé čočky do pouzdra původní čočky (pseudofakie). Touto technikou lze řešit problematiku vyšších stupňů krátkozrakosti a dalekozrakosti. Nevýhodou zákroku je ztráta akomodace (schopnost doostřit nablízko) u mladých pacientů. Metoda je proto doporučována především pro korekci dalekozrakosti nad + 4,0 D u pacientů středního věku [4].
Princip fakických nitroočních čoček spočívá v tom, že se do nitra oka umístí umělá nitrooční čočka před zachovanou čočku původní. Dojde tak k významné změně dioptrické mohutnosti optického aparátu oka při zachování akomodace. Metoda je vhodná ke korekci středních i vysokých stupňů krátkozrakosti a dalekozrakosti. Je spojována se jmény Worst, Fechner, Bäikof a Fjodorov [2, 3, 6, 7]. Zatímco Worstovy a Bäikofovy fakické nitrooční čočky jsou předněkomorové, Fjodorov implantoval poprvé do zadní oční komory. Fakické předněkomorové čočky (obr. 7 A, B, C) jsou doporučovány u krátkozrakosti nad - 8,0 D a dalekozrakosti nad + 4,0 D. Stabilita výsledné refrakce je dobrá, ale výskyt nežádoucích účinků je vysoký. Jedná se především o zneokrouhlení zornice ve více než 50 % případů, syndrom pigmentové disperze a progresivní úbytek endoteliálních buněk rohovky. Zadněkomorové fakické čočky (ICL) představují jednu z nejmodernějších alternativ současné refraktivní chirurgie [2]. V současné době jsou k dispozici dva typy ICL: collamerová a silikonová. Zejména collamer (collagen/HEMA polymer) je vysoce snášenlivý hydrofilní, UV záření absorbující materiál, propustný pro kyslík a živiny. Definitivní strukturu a design získala ICL v 90. letech a poprvé byla implantována v roce 1993 Zaldivarem [2]. Je flexibilní, složitelná s konkávně-konvexní optickou částí o průměru 4,5 až 5,5 mm. Celková délka implantátu je 11,0 až 13,0 mm a šířka 6 mm. Implantace ICL je indikována u dospělého fakického oka u vyšších stupňů krátkozrakosti (od - 3,0 do - 20,0 D) a dalekozrakosti (od + 3,0 do + 17,0 D). Kontraindikací implantace je stále progredující refrakční vada, nízký počet endoteliálních buněk, Fuchsova dystrofie, keratokónus či jiná rohovková patologie (glaukom, katarakta, pseudoexfoliční syndrom, disperze pigmentu, zánět duhovky v anamnéze), hloubka přední komory pod 2,8 mm. Do oka je ICL implantována rohovkovým mikrořezem speciálním zavaděčem ve složeném stavu. Opírá se o přední plochu závěsného aparátu čočky. Zadní plocha je konkávní a prostor mezi ICL a předním pouzdrem čočky je vyplněn komorovou tekutinou. Intimní kontakt mezi ICL a duhovkou a ICL a čočkou je rizikovým faktorem pro uvolnění (disperzi) pigmentu z duhovky a vznik šedého zákalu čočky. Výhodou je reverzibilita zákroku, zachování akomodace, dobrá stabilita pooperační refrakce, možnost kombinace s rohovkovými refraktivními zákroky, zachování průhlednosti rohovky a s tím související vysoká kvalita vidění (obr. 8). Jedná se o delikátní chirurgický výkon, finančně náročný, s rizikem poškození endotelu rohovky a vzniku šedého zákalu.
Kataraktová refrakční chirurgie představuje kombinaci extrakce šedého zákalu čočky (katarakty) a refrakčního výkonu. Cílem je kromě korekce afakie (stav, kdy v oku chybí čočka) i chirurgická léčba předoperačního astigmatismu. Výsledná pooperační refrakce závisí na volbě typu a dioptrické síly nitrooční čočky (IOL). Nitrooční čočky mohou být monofokální (obr. 9), multifokální (obr. 10) nebo torické.
Ke korekci astigmatismu je možno volit umístění kataraktového řezu v místě nejstrmějšího meridiánu, což vede k žádanému oploštění rohovky. Jako doplnění je možno provést astigmatickou keratotomii nebo limbální relaxační incizi (nářezy v periferii rohovky nebo v oblasti limbu) [6].
V oboru refraktivní chirurgie se můžeme též setkat s termínem polypseudofakie. To znamená extrakci čočky s následnou implantací dvou i více umělých nitroočních čoček. Užívá se jako metoda volby ke korekci především vysokých stupňů dalekozrakosti (axiální délka bulbu pod 18 mm). Průkopníkem této metody se stal v roce 1993 Gayton [6].
Další, nyní velmi diskutovanou kapitolou refraktivní chirurgie je řešení presbyopie (stařecké vetchozrakosti). Řešení je složité především pro samu podstatu vady. V průběhu stárnutí se snižuje elasticita čočky a akceschopnost cilárního svalu, což vede k poklesu akomodační šíře. Dochází tím k posunu blízkého bodu směrem od oka. Cílem presbyopické korekce je posílit refrakční soustavu oka při pohledu do blízka. Z metod refraktivní chirurgie lze uvést metody sklerální chirurgie, laserovou termokeratoplastiku (LTK), konduktivní keratoplastiku (CK), extrakci čočky s implantací multifokální IOL, excimer laserové korekce presbyopie a dále lamelární implantáty pro presbyopii (intrakorneální čočky) [8].
Z metod presbyopické sklerální chirurgie je třeba uvést Schacharovu operaci sklerálních expanzních implantátů (SEI). V roce 1992 předložil Schachar [9] novou teorii akomodace a na jejím základě i operační postup k úpravě presbyopie. Podle Schachara vede totiž stah ciliárního svalu k napnutí závěsného aparátu čočky a k oploštění periferních částí čočky (opačně od dosud uznávané Helmholtzovy teorie akomodace). Schacharovou procedurou se rozumí implantace 4 sklerálních implantátů (expanderů) z polymethylmeth-akrylátu do 4 sklerálních tunelů mezi přímými očními svaly (obr. 11 A, B). Následkem je relativní změna polohy ciliárního svalu a čočky tlakem expandérů na skléru nad ciliárním tělesem. Metoda má své odpůrce i zastánce a výsledky operační techniky jsou kontroverzní.
Další technikou úpravy presbyopia je přední ciliární sklerotomie (ACS). Jedná se o provedení až 600 mikrometrů hlubokých a 3 mm dlouhých radiálních nářezů skléry perilimbálně (95% hloubky skléry, ve vzdálenosti 0,5 mm za limbem) mezi přímými očními svaly. Incize mají za cíl napnutí periferní části ciliárního tělesa, změnu tvaru čočky a tím posílení akomodační síly čočky. Výsledkem je tzv. pseudoakomodace různého stupně (obnova správného napětí závěsného aparátu čočky). Problémem je však postupný uzávěr sklerálních nářezů přibližně do 10 měsíců pooperačně jejich jizvením a následnou kontrakcí. Proto byla do praxe zavedena modifikace ACS (Fukasaku) s užitím silikonových expanzivních proužků (SEP). Tyto silikonové proužky (2,5x0,6x0,6 mm) se inzerují do oblasti incizí skléry po jejich prohloubení (670 µm). Zabraňují jizvení a předčasnému uzávěru sklerálních nářezů a regresi vady.
Jednou z dalších možných metod ke korekci presbyopie a nižších stupňů dalekozrakosti je operační zákrok zvaný konduktivní keratoplastika (CK), který využívá ke změně zakřivení rohovky radiofrekven-čních vln. Za průkopníka této metody je považován Mendez (1995). Podstata zákroku je podobná jako u výše uvedených koagulačních technik (LTK, DTK) - aplikace radiových vln v bodech v periferii rohovky, která vede k zahřátí kolagenu a tak k centrálnímu vyklenutí rohovky (obr. 12). V praxi není tato technika příliš rozšířená.
Z nitroočních zákroků vhodných pro korekci presbyopie je možná implantace multifokální fakické předněkomorové IOL (obr. 13). Má složitelnou hydrofilní akrylic-kou optickou část konvexně-konkávního tvaru o průměru 5,5 mm a semiflexibilní haptiky. Multifokální design optické části (centrální zóna do dálky, střední do blízka a periferní do dálky) zajistí ostré vidění do dálky i do blízka. Z nežádoucích účinků lze uvést především zneokrouhlení zornice, posun čočky, syndrom pigmentové disperze a úbytek endoteliálních buněk [3].
Technika prelex (presbyopic lens exchange) znamená extrakci zkalené čočky s následnou implantací multifokální nebo akomodativní IOL (zajišťující ostré vidění na kratší i delší vzdálenosti). Tyto moderní techniky se u nás začínají aplikovat v praxi a mají za cíl zajistit další zlepšení pooperační zrakové ostrosti a zlepšení kvality života (obr. 14).
Závěrem je vhodné se zmínit o kombinovaných refrakčních zákrocích. Výše uvedené metody nitrooční chirurgie je možné kombinovat s rohovkovým laserovým refraktivním zákrokem. S výhodou se užívají především ke korekci vyšších stupňů refrakčních vad. Vhodná je především kombinace metody lasik s implantací nitrooční fakické čočky (bioptics).
Obor refraktivní chirurgie se velmi rychle vyvíjí. Zásadní snahou je dosažení maximální kvality a bezpečnosti operačních zákroků s pomocí moderních počítačových technologií a instrumentárií nových generací. Základem úspěchu je dobré diagnosticko-terapeutické technické i personální vybavení a pečlivá individuální indikace u každého pacienta. Je proto nutné tuto delikátní problematiku směrovat především do specializovaných center refrakční chirurgie, která potřebným zázemím disponují.

Oftalmologická klinika LF MU, Brno

Literatura:
1. Boyd, S.: Lasek - Laser Sub Epithelial Keratomileusis, Highlights of Ophtalmology, 2002, Vol. 30, p. 15 - 17.
2. Guimaraes, R., Wilson, S. E., Zaldivar, R.: The Implantable Contact Lens and other Refractive Procedures. Highlights of Ophtalmology, 2000, Vol 26, p. 39 - 42.
3. Henahan, J. F.: New Foldable, Multifocal Phakic IOL Achieves „Encouraging“ Results In Preliminary Trial in Presbyopic Patients. Eurotimes, 2001, Vol 6., p. 14 - 15.
4. Hycl. J.: Setkání členů ISRS. Časopis společnosti refrakční a kataraktové chirurgie. 2000, p. 9 - 11.
5. McGhee, Ch., Taylor, H. R., Gartry, D. S., Trokel, S. L.: Excimer Lasers in Ophtalmology. Principles and Practice, 1997, p. 331- 338.
6. Novák, P.: Současný pohled na problematiku refrakční chirurgie. Trendy soudobé oftalmologie I. 2000, p. 81 - 96.
7. Pallikaris, I. G., Siganis, P. S.: Lasik. Slack Incorp., 1998.
8. Serdarevic, O.: Refractive Surgery. Current Techniques and Management. 1997, p. 151 - 163.
9. Stein, H., Stein, R.: Presbyopia - Challenging the Advances of Age. Highlights of Ophtalmology, 2002, Vol. 30, p. 1- 10.
10. Thompson, K. P.: Optimizing Vision with Wavefront Technology. The End of the Snellen Era. Highlights of Ophtalmology. 2002, Vol. 30, p. 11 - 13.
11. Wilson, S.: Lasik-induced Neurotrophic Epitheliopathy (NLE). Highlights of Ophtalmology, 2001, Vol. 29, p. 61.