U každého člověka dochází zcela běžně ke změnám velikosti uzlin v důsledku jejich stimulace antigeny, které do nich přicházejí z horních cest dýchacích a polykacích. Proto neexistuje zcela přesná a jednotná definice krční lymfadenopatie.

1. Definice krční lymfadenopatie
Krční uzliny normálních rozměrů zpravidla nejsou hmatné. Proto z hlediska palpačního vyšetření je považován za lymfadenopatii nález hmatných uzlin. V závislosti na lokalizaci uzliny a na habitu krku však uzlina o rozměru větším než 1 cm nemusí být hmatná nebo naopak mohou být hmatné i uzliny normálních rozměrů.
Z hlediska zobrazovacích metod jsou krční uzliny považovány za zvětšené, pokud přesahují 1 cm. Je však třeba upozornit, že i uzliny o velikosti do 1 cm mohou být postiženy vážným onemocněním, např. metastázami maligního tumoru.

2. Dělení krční lymfadenopatie
Krční lymfadenopatie se nejčastěji vyskytuje ve formě lymfadenopatie regionální (lokalizované pouze na oblast krku), ale může být i součástí generalizované lymfadenopatie.
Podle trvání onemocnění dělíme lymfadenopatii na akutní (1-7 dní), subakutní (8-21 dní) a chronickou (více než 21 dní).

3. Diferenciální diagnostika krční lymfadenopatie
S krční lymfadenopatií může být zaměněna celá řada patologických útvarů na krku. Při nálezu patologické krční rezistence přichází v úvahu široká škála onemocnění, která jsou přehledně shrnuta v tabulce 1.

4. Etiopatogeneze krční lymfadenopatie
Akutní lymfadenopatie je zpravidla infekčního původu. Jako etiologické agens přichází v úvahu řada bakterií (stafylokoky, streptokoky, aerobní i anaerobní ústní flóra a další) a virů (většina virů respiračního traktu, EBV, CMV, enteroviry, viry dětských infekčních nemocí a další).
U chronické lymfadenopatie přichází navíc v úvahu i TBC, infekce atypickými mykobakteriemi, chlamidiemi, toxoplazmóza a mykotická infekce.
Ostatní lymfadenopatie jsou neoplastic-kého původu, autoimunitního původu (např. systémový lupus erytematodes), dále může jít o projev imunologické reakce (sérová nemoc, reakce na léky, sarkoidóza) nebo u dětí o projev vrozené metabolické vady (Gaucherova nemoc, Niemannova-Pickova nemoc).
Většinu lymfadenopatií neoplastického původu tvoří metastázy spinocelulárního nebo nediferencovaného karcinomu vycházejícího ze sliznic ORL oblasti. Dále může jít o metastázy adenokarcinomu slinných žláz, štítné žlázy nebo vzdálené metastázy tumorů lokalizovaných kaudálně od horní hrudní apertury. Z hematolo-gických malignit přichází v úvahu zejména Hodgkinova nemoc, non-hodgkinský maligní lymfom nebo leukemie.

5. Základní vyšetření pacienta
U pacienta s podezřením na krční lymfadenopatii je nutno jednak potvrdit, že rezistence je skutečně uzlinového původu, a jednak zjistit etiologii lymfadenopatie.
Většina patologických krčních rezistencí určité etiologie bývá lokalizována v poměrně typické lokalizaci a objevuje se u poměrně typické věkové skupiny. To umožňuje vytvoření určitého systému, podle kterého stanovíme pracovní diagnózu, provedeme diferenciálně-diagnostickou rozvahu a stanovíme diagnostický a poté i léčebný plán.
Nejprve zjistíme anamnézu se zaměřením zejména na příznaky postižení některého z orgánů ORL oblasti zánětem nebo nádorem.
V anamnéze je z hlediska diferenciální diagnostiky nejdůležitější přihlédnout k věku pacienta. U dětí jsou patologické útvary na krku nejčastěji zánětlivého původu. V prepubertálním věku jsou mnohočetné palpovatelné krční uzliny normálním nálezem. Perzistující lymfatické uzliny větší než 2 cm by však měly být důvodem k vyšetření. Podobně u dospělých do 40 let věku jsou nejčastější příčinou rezistence na krku zánětlivá onemocnění. V této věkové skupině však již spolu s věkem stoupá podíl nádorů. Naopak u pacientů nad
40 let jsou nejčastější příčinou krčních rezistencí nádory.
V pohovoru s pacientem zjišťujeme dobu trvání rezistence, rychlost jejího růstu (pomalu rostoucí rezistence - benigní proces, rychle rostoucí rezistence - maligní proces, zánětlivý proces - rychle se zvětšující nedávno vzniklá rezistence) a její bolestivost (svědčí spíše pro zánětlivou etiologii).
Pátráme po vztahu k předchozí infekci (horečka, předchozí zánět horních cest dýchacích, exantém), k předchozímu traumatu, posuzujeme souvislost vzniku rezistence s jídlem (zvětšení slinné žlázy po jídle při sialolitiáze), pátráme po kontaktu s tuberkulózou, s domácími zvířaty, po vztahu k cestování, po vztahu se stomatologickým zákrokem.
Tážeme se na rizikové faktory v osobních návycích nebo v pracovním a životním prostředí. Prvořadý význam má zejména zjištění konzumace tabákových výrobků (zejména cigaret) a alkoholu, která zesiluje podezření na metastatický původ rezistence.
Při palpačním vyšetření krku posuzujeme lokalizaci, konzistenci, velikost, pohyb-livost a palpační bolestivost útvaru. Dále si všímáme, zda není přítomno zánětlivé prosáknutí okolí rezistence a zda nejsou patrné zánětlivé změny na kůži.
Na nádorový původ krční rezistence usuzujeme při nálezu tuhé nebolestivé rezistence, zejména pokud svými rozměry přesahuje velikost 2-3 cm. Vysoce suspektní z malignity je rezistence fixovaná k okolí nebo ke kůži.
Naopak pro zánětlivou etiologii svědčí nález palpačně bolestivé rezistence, která se objevila nedávno a rychle se zvětšila. Podezření na infekční původ rezistence zesiluje zánětlivé prosáknutí okolí a zarudnutí kůže.
Nejdůležitějším faktorem v diferenciální diagnostice krční lymfadenopatie je lokalizace krční rezistence. K usnadnění komunikace mezi lékaři a ke zpřesnění popisu lokalizace patologických útvarů na krku a krční lymfadenopatie je v současné době užíváno rozdělení krku na 6 oblastí, které je znázorněno na obrázku:
Tomuto dělení odpovídá i současně užívaná klasifikace krčního lymfatického sytému. Oblast I zahrnuje submentální a submandibulární trojúhelník. Oblasti II, III a IV zahrnují horní střední a dolní skupinu uzlin při vena jugularis interna. Hranicí mezi oblastí II a oblastí III je bifurkace a.carotis a hranicí mezi oblastí III a IV je úroveň křížení m. omohyoideus a vena jugularis interna. Oblast V zahrnuje laterální krční trojúhelník. Oblast VI je ohraničena laterálně oběma a.carotis, nahoře jazylkou a dole jugulem.
V oblastech I, II, III mohou být s lymfadenopatií zaměněny zejména nádory nebo jiná onemocnění příušní a submandibulární žlázy, branchiogenní cysty, tymické cysty, primární tumory vaskulárního (chemodektomy, glomus tumory, hemangiomy, hemangiopericytomy) nebo neurogenního původu (neurilemom), rezistence degenerativního a potraumatického původu (aneurysmata, pseudoaneurysmata, hematomy) nebo rezistence kongenitálního původu (hemangiomy, arteriovenózní malformace). V la-terálním krčním trojúhelníku (oblasti V) je nutno odlišit zejména lymfangiomy, neurogenní tumory a lipomy. Rezistence v oblasti VI (v předním krčním kompartmentu) jsou většinou jiného než uzlinového původu (cysty ductus thyreoglossus, dermoidní cysty, laryngokély, onemocnění štítné žlázy, rezistence traumatického původu).
5.1 Základní ORL vyšetření
U každé krční lymfadenopatie musí být provedeno ORL vyšetření. Jeho cílem je pátrání po primárním tumoru nebo po zánětu v oblasti hlavy a krku, které by mohly vysvětlit původ krční lymfadenopatie.
Nezbytnou součástí tohoto ORL vyšetření je vyšetření dutiny ústní a orofaryngu přímým pohledem i palpací. Palpační vyšetření zaměřujeme zejména na tonzily a kořen jazyka. Všímáme si také, zda není přítomen foetor ex ore. Pátráme i po dentální infekci. Dále je nutné přehlédnout kořen jazyka, valekuly, hrtan a hypofarynx v nepřímé laryngoskopii zrcátky nebo eventuálně pomocí zvětšovacího laryngoskopu.
Pokud je to možné, je vhodné již úvodní ORL vyšetření doplnit o endoskopické vyšetření nosních průchodů a nosohltanu optikou. Nezbytné je i vyšetření kůže hlavy a krku.
5.2 Celkové fyzikální vyšetření
Součástí celkového fyzikálního vyšetření je zejména pátrání po systémových příznacích infekčního nebo nádorového onemocnění, jako jsou horečka, exantém, generalizovaná lymfadenopatie nebo hepatosplenomegalie.
5.3 Základní laboratorní a pomocná vyšetření
Pokud základní klinické vyšetření a ORL vyšetření nevedou k odhalení příčiny krční rezistence, odesíláme pacienta k laboratorním vyšetřením. Ta by mohla odhalit nebo vést k podezření na jinou etiologii rezistence, než je metastatický původ, a vést další diagnostický postup jiným směrem.
Provádí se kompletní krevní obraz a dife-renciál, kompletní biochemie, sérologická vyšetření na EBV, CMV, toxoplazmózu, tularemii, syfilis, eventuálně na histoplazmózu, nemoc kočičího škrábnutí a atypické mykobakteriální infekce.
Samozřejmostí je také doplnění RTG hrudníku a provedení tuberkulinového testu (Mantoux).

6. Zobrazovací metody a pomocná vyšetření užívaná k vyšetření krční rezistence
Na základě lokalizace rezistence a jejího palpačního vyšetření zpravidla s poměrně vysokou pravděpodobností usoudíme, zda rezistence je nebo není uzlinového původu. Nález je však často vhodné potvrdit pomocí zobrazovacích metod nebo punkční biopsie tenkou jehlou (FNAB).
6.1 Sonografické vyšetření krku
Sonografické vyšetření krku je zobrazovací metodou první volby. Nezatěžuje pacienta, je dostupné a cenově přijatelné.
Na základě sonografie se zpravidla bezpečně odliší solidní a cystická léze. Tak je možné odlišit například laterální krční cysty branchiogenního původu nebo mediální krční cystu v ductus thyroglossus od lymfatických uzlin a od nádorů a uzlů ve štítné žláze, tedy patologické útvary, které se vyskytují v obdobné lokalizaci. Spolehlivost sonografie v odlišení solidní a cystické léze se udává v rozmezí 90 - 95 %.
V naprosté většině případů je možno sonograficky odlišit rezistenci uzlinového původu od jiných solidních útvarů a často dokonce lze podle velikosti, tvaru a echogenity útvaru vyslovit vážné podezření na postižení uzliny tumorem.
Úkolem sonografického vyšetření je tedy potvrdit uzlinový původ rezistence a upřesnit jeho lokalizaci a anatomické vztahy.
6.2 FNAB - punkční biopsie tenkou jehlou
Provedení FNAB je možné téměř u každé patologické rezistence na krku. FNAB v mnoha směrech doplňuje nebo potvrzuje výsledek sonografického vyšetření.
FNAB s konečnou platností rozliší solidní a cystický útvar a potvrdí, zda je rezistence uzlinového původu. Často dokonce již přímo určí, že se jedná o malignitu. Mnohdy určí i její histologický typ.
Spolehlivost této vyšetřovací metody ve spojení se sonografií dosahuje až 95 %. Falešně pozitivní výsledek je málo pravděpodobný. Možný je však výsledek falešně negativní. Největší nebezpečí spočívá v tom, že nemusí být punkcí zachycen tumor. Proto negativní výsledek má malou diagnostickou hodnotu. V tomto směru je klasická biopsie spolehlivější.
Užitím FNAB se snižuje počet případů, kdy je nutno provést klasickou otevřenou biopsii z kožního řezu. FNAB je metodou první volby při biopsii pro minimální zátěž pacienta a minimální riziko diseminace při eventuálním nádorovém původu rezistence.
FNAB také slouží k odběru materiálu pro mikrobiologické vyšetření.
6.3 CT a MRI vyšetření hlavy a krku
Pokud i po provedení sonografického vyšetření a FNAB přetrvávají diagnostické rozpaky o původu rezistence, je nutno indikovat CT vyšetření nebo vyšetření nukleární magnetickou rezonancí (dále MR).
CT odliší cystické a solidní útvary, určí polohu rezistence a její vztah k jednotlivým skupinám lymfatických uzlin, posoudí vaskularizaci a cévní zásobení útvaru.
Od CT nebo MR vyšetření je možno očekávat nejen rozhodnutí, zda je rezistence uzlinového původu, ale je i možno na základě posouzení takzvaných kritérií malignity v CT nebo MRI obrazu uzlin usuzovat na pravděpodobnou etiologii lymfadenopatie. Za kritéria malignity jsou považovány: centrální projasnění v uzlině, velikost přesahující 1,5-2 cm a ztráta ostrého ohraničení uzliny.

7. Určení původu krční lymfadenopatie
V této fázi vyšetřovacího procesu by na základě zhodnocení výsledků všech dosud provedených vyšetření, zejména sonografie, FNAB a eventuálně CT, již mělo být jasné, zda je rezistence na krku uzlinového původu. V řadě případů je na základě výsledku FNAB již objasněna příčina krční lymfadenopatie. Z FNAB může být určen histologický typ nádorového onemocnění nebo původce infekčního onemocnění. Pokud z výsledku FNAB nebylo možno určit původ krční lymfadenopatie, je možno alespoň z klinic-kého obrazu a výsledků provedených vyšetření rozhodnout, zda usuzovat na zánětlivý nebo spíše nádorový původ krční lymfadenopatie.
Pokud je na základě klinického obrazu vysloveno podezření na zánětlivý původ krční lymfadenopatie a výsledek ORL vyšetření a ostatních vyšetření včetně FNAB je negativní, doporučuje se pokus o léčbu ATB a sledování pacienta, které by však nemělo přesahovat 2 týdny. Pokud rezistence perzistuje nebo se zvětšuje, pokračujeme v dalším vyšetřovacím procesu s cílem potvrdit nebo vyloučit především malignitu nebo eventuálně jiný původ krční lymfadenopatie.
Pokud z klinického obrazu soudíme na nádorový původ krční rezistence, je důležitým faktorem pro stanovení diagnostického plánu především lokalizace krční lymfadenopatie. Z té a z klinického obrazu pak usuzujeme, zda jde spíše o krční metastázy dosud neznámého solidního primárního tumoru nebo o hematologické onemocnění (maligní lymfom, hodgkinský lymfom, leukemii).
Na hematologické onemocnění usuzujeme zejména při nálezu mnohočetné nepaketující lymfadenopatie v různých krčních oblastech, často oboustranné, bez výrazné fixace k okolním strukturám. Podezření se zesiluje u mladých nemocných, při nálezu generalizované nádorové lymfadenopatie, při splenomegalii nebo hepatomegalii a při celkových nebo laboratorních známkách hematologického onemocnění.
Na krční metastázy neznámého primárního tumoru lokalizovaného v oblasti hlavy a krku usuzujeme při nálezu tuhé nebolestivé rezistence v horních krčních oblastech (oblasti I, II, III nebo vysoko v oblasti V). Typicky se jedná o solitární metastázu nebo několik metastáz tvořících pakety, které jsou lokalizovány nejčastěji v oblasti II nebo III. Metastázy jsou zpravidla větší velikosti (kolem 3-5 cm nebo i více) a jsou často fixované k okolním strukturám nebo ke kůži. Podezření na metastázy neznámého primárního tumoru z oblasti sliznic horních cest dýchacích a polykacích musíme mít zejména tam, kde jde o muže nad 40 let, kuřáky a alkoholiky.
Při nálezu tuhé nebolestivé lymfadenopatie v oblasti IV nebo supraklavi-kulárně usuzujeme zejména na metastázy primárního tumoru lokalizovaného kaudálně od horní hrudní apertury. Nejčastěji jde o metastázy karcinomu plic nebo nádorů gastrointestinálního traktu. Další možností jsou metastázy karcinomu štítné žlázy. Ten je však již většinou potvrzen nebo vyloučen na základě předchozího sonografického vyšetření krku. Metastázy v levé supraklavikulární oblasti jsou typické zejména pro nádory dutiny břišní.
Pokud z klinického obrazu a výsledků provedených vyšetření i nadále soudíme, že může jít o metastázy okultního karcinomu hlavy a krku, musí být provedeny další diagnostické kroky směřující k odhalení primárního tumoru dříve, než přistoupíme k otevřené biopsii nebo léčbě krčních metastáz.
V případě, že naopak klinický obraz svědčí spíše pro metastázy okultního karcinomu lokalizovaného mimo oblast hlavy a krku nebo pro maligní lymfom, je jako další diagnostický krok doporučováno provedení otevřené biopsie z krční rezistence k definitivnímu přesnému určení jejího histologického původu. Poté je pacient předán do další péče onkologa.
Ve sporných nebo nejasných případech, kdy klinický obraz ani výsledek sonografického vyšetření a FNAB není příliš suspektní z metastázy maligního tumoru, musíme i nadále pátrat po příčině lymfadenopatie a mít i nadále na mysli zásadu, že naše diagnostické snažení musí směřovat především k potvrzení nebo vyloučení malignity. Je nutno rozhodnout, zda zopakovat FNAB, zda doplnit další zobrazovací metody nebo zda provést otevřenou biopsii či zda pacienta pouze sledovat. Jako doplňková zobrazovací metoda se doporučuje CT vyšetření nebo MR. Na snímcích se pak hodnotí tzv. kritéria malignity v CT nebo MR obrazu lymfatických uzlin.
7.1 Vyšetřovací postup při prokázaných nebo suspektních metastázách do krčních uzlin
Při podezření na metastázy do krčních uzlin můžeme na základě znalostí o lymfatickém systému krku z jejich lokalizace usuzovat, kam zaměřit pátrání po primár-ním tumoru. V tabulce 2 jsou přehledně uvedena místa nejpravděpodobnější lokalizace primárního tumoru v závislosti na lokalizaci uzlinových metastáz.
U pacientů s metastázami karcinomu lokalizovaného nejspíše mimo oblast hlavy a krku ihned přistoupíme k otevřené biopsii z krční rezistence pro definitivní přesné určení jejího histologického původu. Pacienta nato předáme do další péče onkologa. Výsledek histologického vyšetření je pak důležitým vodítkem pro vypracování dalšího vyšetřovacího plánu.
U pacienta s podezřením na okultní primární tumor v oblasti horních cest dýchacích a polykacích provedeme nejprve v rámci pátrání po primárním tumoru RTG polykacího aktu a pasáž jícnem baryovou kaší a dále CT nebo MR hlavy a krku. Pokud těmito zobrazovacími metodami nebyl zjištěn primární tumor, je indikována diagnostická panendoskopie v celkové anestezii. V jejím rámci se odebírají probatorní excize z nosohltanu, kořene jazyka, piriformního recesu a tonzil a doplní se i bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a cytologií.
Pokud ani vyšetření v celkové anestezii nevedlo k detekci primárního tumoru, přikročíme ihned v jedné celkové anestezii k provedení otevřené biopsie. Incize má být volena tak, aby se případně mohla stát součástí incize užívané při provádění krční disekce. Provádíme pokud možno exstirpaci celé uzliny a ne pouze excizi její části. Odebraný materiál odešleme na peroperační histologické vyšetření ze zmrazeného řezu. Pokud je prokázána metastáza spinocelulárního karcinomu, je ihned provedena krční
disekce. V ostatních případech vyčkáme na výsledek definitivního histologického vyšetření.
8. Léčba krční lymfadenopatie
Pokud je na základě provedených vyšetření zjištěna příčina lymfadenopatie, pak je indikována kauzální léčba podle zásad platných pro příslušné onemocnění.
Při suspekci na akutní lymfadenitidu bakteriálního původu je indikována léčba ATB se spektrem zahrnujícím i staphylococcus aureus a streptococcus pyogenes skupiny A. Při selhání antimikrobiální léčby je nutno zvážit provedení FNAB nebo otevřené biopsie k získání materiálu pro histologické a kultivační mikrobiolo-gické vyšetření.
U krčních metastáz okultního spino-celulárního nebo nediferencovaného karcinomu lokalizovaného nejspíše v ORL oblasti je indikováno provedení krční di-sekce na straně metastáz zpravidla v rozsahu oblastí I-V bez šetření nelymfatických struktur. Poté má být provedena pooperační radioterapie do celkové dávky 55-60 Gy na oblasti krčních uzlin obou-stranně a na oblasti pravděpodobné lokalizace primárního tumoru, což v případě lokalizace metastáz v oblasti II nebo III jsou nosohltan, tonzila, kořen jazyka, supraglotická část hrtanu a hypofarynx.
Krční disekce je indikována i při nálezu metastáz karcinomu slinných žláz, melanomu nebo štítné žlázy. Při postižení supraklavikulárních uzlin nebo uzlin v oblasti IV tumorem lokalizovaným pod úrovní horní hrudní apertury je indikována pouze paliativní léčba.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK, FN Motol, Praha