Základní anatomické a fyziologické poznámky
Rovnovážný systém se skládá z několika částí, které spolu úzce spolupracují.
- Receptory reagují na určitý podnět. Patří k nim především vlastní rovnovážné ústrojí - labyrint a dále zrakové ústrojí a receptory hlubokého čití.
- Prostřednictvím příslušných nervů jsou informace z receptorů převáděny do
- center, která tyto signály zpracovávají. Tato centra tvoří především oblast vestibulárních jader v mozkovém kmeni a mozeček.

Symptomatologie
Vertigo znamená primárně točivou závrať. Používá se však i k označení jiných poci-tů, jako jsou tah do stran, nejistota při chůzi, pocit hrozícího pádu. Porucha rovnováhy znamená, zjednodušeně řečeno, poruchu vztahu mezi okolním prostorem a jednotlivcem trpícím poruchou rovnováhy. Podle teorie senzomotorického konfliktu jsou subjektivní obtíže vyvolávány neshodou (konfliktem) mezi informacemi přicházejícími z jednotlivých částí rovnovážného systému, tedy vestibulární, vizuální a somatosenzorické části. Závrať je obvykle provázena výraznou nevůlí s nauzeou, zvracením, pocením, palpitacemi a jinými vegetativními projevy.
Mezi další příznaky poruch rovnováhy patří nystagmus a porucha chůze - ataxie. Sledování obou se využívá v diagnostice.
Schopnost udržovat rovnováhu je závislá na správné funkci jednotlivých receptorů i na schopnosti centrálního nervového systému adekvátně reagovat na přijaté informace. Lze tedy stavy spojené s poruchou rovnováhy rozdělit do dvou velkých skupin:
- Onemocnění, která ovlivňují řídící a koordinační centra. Souhrnně se nazývají centrální vestibulární syndrom a zabývá se jimi především obor neurologie.
Mezi hlavní příčiny centrálního vestibulárního syndromu patří: ischemie a infarkty mozkového kmene, demyelini-zační choroby, tumory mostomozečko-vého koutu, posttraumatické závratě, léze zadní jámy lební.
- Onemocnění, kdy je postiženo vlastní rovnovážné ústrojí a/nebo statoakustický nerv. Souhrnně se nazývají periferní vestibulární syndrom a zabývá se jimi obor ORL.
Při jednostranném postižení si pacient stěžuje na rotační závrať spojenou s nauzeou nebo se zvracením. Současně bývá postižen i sluch. Při náhlém vzniku pacient není schopen vzpřímeného držení těla. Obtíže se zhoršují při pohybech hlavou.
Při oboustranném postižení si pacient stěžuje na poruchy chůze a na nejistotu při chůzi, tzv. ataxii. Obtíže se zhoršují ve tmě a na nerovném povrchu. Bývá i rozmazané vidění při rychlých pohybech hlavou, tzv. oscilopsie.
Paradoxně jsou subjektivní obtíže mírnější u oboustranných a chronicky progredujích lézí.
Kromě uvedených skupin závratí existují ještě závratě nepravé. Patří mezi ně výškové vertigo, psychogenní vertigo, cirkulační závratě, závratě vzniklé na základě hematologické či metabolické poruchy.
Některá závrativá onemocnění periferního typu
Benigní paroxysmální vertigo
Jde o jednu z nejčastějších příčin závratí periferní etiologie a představuje typický příklad paroxysmální vestibulární dysfunkce. Podkladem nemoci je patologie zadního semicirkulárního kanálku, která sama je sekundární, způsobená degenerativním poškozením utrikulární makuly. Toto degenerativní poškození vzniká následkem traumatu, chirurgického zákroku na středním uchu, infekcí labyrintu nebo samotným stárnutím. Podstatou je uvolnění malých částeček buněk s obsahem minerálů, tzv. otokonií, z oblasti utrikulární makuly a jejich vyputování do jednoho ze zadních kanálků labyrintu. Tyto patologicky uvolněné otokonie ovlivňují při pohybu hlavou pohyb endolymfy, dráždí tak vlastní smyslové buňky a způsobují pocit závratě. Klinický obraz je dosti typický. Pacient mívá při určité změně polohy hlavy silnou rotační závrať - tato poloha hlavy je u daného nemocného vždy stej-ná. Obtíže jsou obvykle při převracení z boku na bok vleže nebo při uléhání na lože. Závrať se objevuje s malým časovým zpožděním po vyvolávajícím pohybu a zpravidla za několik sekund vymizí. Obvykle nejsou přítomny projevy poškození ostatních částí vnitřního ucha, tzn. nedoslýchavost ani tinitus. Onemocnění je diagnostikováno pomocí speciálního manévru. Pomocí podobného manévru dle Semonta je i léčeno (Casani, 2001). Cílem je odstranění otokonií z oblasti kanálku. Recidiva obtíží je možná.

Meniérova nemoc
Klasickou triadu symptomů - tinitus, nedoslýchavost a vertigo - popsal již
v r. 1861 Prosper Meniér. Patogenetic-kým substrátem onemocnění je dysfunkce endolymfatického saku, struktury, která je odpovědná za resorpci endolymfy. Dochází k akumulaci endolymfy, k rozpínání membranózního labyrintu a k jeho následné ruptuře. Endolymfa, bohatá na draslík, takto difunduje do perilymfatického prostoru, který je normálně na draslík chudý. Náhlý nadbytek kalia způsobuje depolarizaci aferentního neuronu akustického a vestibulárního nervu (Haid, 2003).
Příznakem, který převažuje nad oběma ostatními, je vertiginózní krize - záchvat rotačního vertiga, který je velice proměnlivý, co se týče průběhu, intenzity, trvání, frekvence. Obvykle předchází aura: 15 - 60 minut trvající jednostranné sluchové obtíže - pocity plnosti či tlaku v uchu, změna charakteru či zesílení tinitu. Tyto příznaky upozorní pacienta, který již alespoň jeden záchvat prodělal, na blížící se recidivu.
Vertigo dosahuje vrcholu své intenzity během několika minut a trvá v průměru dvě až tři hodiny. Další dva příznaky, tinitus a nedoslýchavost, jsou obvykle jednostranné. Tinitus je konstantní nebo intermitentní, zesiluje v době, která předchází záchvatu rotačního vertiga. Následná nedoslýchavost postihuje v počátcích onemocnění hluboké frekvence, je charakteristická svou fluktuací. Sluch se může zcela normalizovat během několika hodin či dnů. V průběhu onemocnění se však nedoslýchavost zhoršuje, postihuje všechny frekvence, k úpravě sluchu již nedochází a stabilizuje se na ztrátě kolem 50 až 70 dB. Vývoj k úplné hluchotě je velmi výjimečný. Diagnostika onemocnění vychází z vyšetření sluchu a rovnováhy a z průběhu onemocnění. Kauzální léčba není známá. V období záchvatu jsou podávány léky tlumící závrati a léky, které upravují složení a množství endolymfy. Po selhání všech ostatních možností je indikována chirurgická léčba.

Závratě vzniklé následkem traumatu
Ve vztahu k závratím jde především o následky transverzální fraktury kosti skalní s poškozením vnitřního ucha. Typickým projevem je tzv. periferní vestibulární syndrom zánikový. Klinickému obrazu dominuje prudká závrať, nauzea, zvracení. Obvykle je přítomna těžká percepční nedoslýchavost. Pokud není přítomno další neurologické poškození, dochází během několika dnů v důsledku centrální kompenzace k úpravě poruchy rovnováhy. Sluch však zůstává postižen. U geriatrických pacientů a za přítomnosti doprovodné centrální léze je centrální kompenzace pomalejší. Důležitá je co nejrychlejší mobilizace nemocného.
Lehčí úrazy hlavy mohou mít za následek komoci labyrintu. Jde o funkční postižení labyrintu, které se projevuje nedoslýchavostí či závratí nebo oběma příznaky. V těchto případech se většinou sluch do 2 týdnů výrazně zlepší, zatímco závratě mohou přetrvávat delší dobu např. v podobě benigního paroxysmálního vertiga.
Dále je třeba zmínit perilymfatickou píštěl, příklad recidivující tranzitorní vestibulární dysfunkce. Jde o abnormální komunikaci mezi perilymfatickým prostorem vnitřního ucha a prostorem středního ucha. Píštěl může být původu kongenitálního, ale častěji vzniká následkem erozivního či zánětlivého procesu v okolí, úrazu hlavy, náhlé změny tlaku v okolí (let letadlem, potápění) či iatrogenně při chirurgickém zákroku na středním uchu. Mezi hlavní příznaky patří poruchy rovnováhy, které se objevují při prudké změně polohy, při změně tlaku ve středouší (smrkání, kašel). V případech zhoršování sluchu je indikováno chirurgické řešení.

Závratě vzniklé následkem toxického poškození vnitřního ucha
Jde především o různá léčiva (např. aminoglykosidy), která se krevní difuzí dostávají do nitroušních tekutin a mají negativní vliv na vlastní smyslové buňky. Mohou poškozovat izolovaně sluchovou nebo jen rovnovážnou funkci, ale i obě zároveň. Míra poškození je dána velikostí dávky, dobou užívání a schopností organi-smu tyto látky vylučovat - renální insuficience značně zvyšuje pravděpodobnost ototoxického poškození. Klinický obraz je dosti typický, včetně několikatýdenní doby latence mezi podáním léku a prvními příznaky (Haid, 2003). Poškození je oboustranné a symetrické, takže vestibulární příznaky bývají relativně diskrétní. Postihují hlavně chůzi, která je nejistá a zhoršuje se ve tmě. Je zhoršena schopnost vidět okolí ostře při pohybech hlavou, tzv. oscilopsie. Závratě mohou přetrvávat nebo časem zcela vymizet, ale poškození sluchu je trvalé.

Závratě způsobené zánětem
Zánět vnitřního ucha, tzv. labyrintitida, se může objevit v průběhu otitidy akutní, ale častěji chronické. V obou případech dojde k přestupu virové či bakteriální infekce ze středouší do vnitřního ucha. Stejně tak může dojít k labyrintitidě šířením infekce cestou vnitřního zvukovodu při meningitidě. Postižení vnitřního ucha se obvykle manifestuje silnou závratí a zhoršením již existující nedoslýchavosti.

Závratě vzniklé následkem postižení vestibulárního nervu
Zánět vestibulárního nervu, neuronitis vestibularis, je velmi častá příčina závratě periferního původu. Jde o případ náhlé, úplné, jednostranné ztráty vestibulární funkce, pravděpodobně virové etiologie. Hlavním příznakem je náhle vzniklá silná rotační závrať, provázená nauzeou a zvracením (Cooper, 1993). Nedoslýchavost a tinitus nejsou přítomny. Do několika dnů dochází k úplné úpravě stavu. Léčba spočívá v podávání kortikoidů. Rychlá mobilizace nemocného usnadní proces centrální kompenzace.
Neurinom akustického nervu je benigní pomalu rostoucí nádor. Mezi nejčastější příznaky patří poruchy rovnováhy - nejistota při chůzi a jednostranná percepční nedoslýchavost. Diagnóza se stanoví pomocí magnetické rezonance. Léčba je chirurgická.

Závratě centrálního původu
Diagnostika a léčba centrálního vestibulárního syndromu patří do rukou neurologů. Místo postižení je v oblasti jader kmene mozkového, mozečku, jader okulomotorických neuronů a prodlou-žené míchy.
Závratě centrálního původu nejsou tématem této stati.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK, FN Motol, Praha