Jako rizikový faktor vzniku nemocí štítné žlázy je uváděn nedostatečný přívod jódu. U karcinomů štítné žlázy jsou uváděny dva etiopatogenetické faktory - radiační záření a vysoká hladina štítnou žlázu stimulujícího hormonu (TSH).
Mezi prvními příznaky onemocnění štítné žlázy jsou uváděny nález nádoru (uzlu) a/nebo zvětšení štítné žlázy, nález zvětšených krčních uzlin a projevy spojené s mechanickým syndromem (stenóza průdušnice, chrapot, polykací obtíže). Vedle morfologických změn však jsou mnohdy prvními příznaky změny funkce (snížená či zvýšená). Proto lze považovat za užitečné tvrzení, že každé zvětšení štítné žlázy je nutno považovat za možný zhoubný nádor.

Diagnostika onemocnění štítné žlázy
Laboratorní vyšetření - zahrnuje v současnosti funkční diagnostiku. Nověji jsou v diagnostice zvažovány také některé cytokiny (růstové faktory, interleukiny aj.), ale také genetická diagnostika (RET onkogen, erbA aj.).
Sonografie krku - je zobrazovací metoda, která pro oblast krku využívá především tzv. B mode - dvourozměrné zobrazení. V některých případech doplňujeme dopplerovské vyšetření (duplexní zobrazení).
Sonografie nás informuje o struktuře štítné žlázy a o vztahu štítné žlázy k okolním orgánům (lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám). Dále můžeme zjistit přítomnost dalších patologií (zvětšené uzliny, postižení dalších orgánů, prorůstání tumoru aj.). Za sonografické kontroly provádíme cílené biopsie z tumorů štítné žlázy a lymfatických uzlin.
Scintigrafie (funkční vyšetření) - v předoperační diagnostice je v současnosti scintigrafie často nahrazována sonografií.
Peroperační scintigrafie - radiačně navigovaná chirurgie - je indikována pro detekci reziduálních nádorů především u revizních operací.
Pooperační scintigrafie má naopak zásadní význam pro léčbu a včasnou diagnostiku perzistencí nádorů a metastáz.
Počítačová tomografie (CT) - patří mezi stále více využívané vyšetření. CT považujeme za přínosné u nálezů velkých strum a maligních nádorů, kde lze vyloučit prorůstání tumorů do sousedních struktur štítné žlázy (hrtan, trachea).
Nukleární magnetická rezonance (NMR) - je indikována především v diagnostice recidivy nádorů, postižení mediastina a detekci prorůstání a metastázy nádoru.
Tenkojehlová biopsie (FNB - fine needle biopsy) - je invazivní metoda, při které je získán buněčný materiál - cytologie. V diagnostice štítné žlázy využíváme metody s aspirací (FNAB) či bez aspirace. Sonograficky řízená aspirační biopsie tenkou jehlou (G-FNAB) má vyšší senzitivitu. Cytologie napomáhá k určení biologické povahy tkáně (zhoubné a nezhoubné nádory) a dále může určit původ tkáně.

Léčba onemocnění štítné žlázy
Léčba je vždy řízena endokrinologem. V mnoha případech je léčba konzervativní - medikamentózní. Jde především o autoimunní zánětlivá onemocnění (Graves-Basedowova choroba, Hashimotova tyreoditida), nemoci provázené sníženou funkcí, mnohauzlové strumy, cystické strumy, vrozené vývojové vady aj.
V léčbě těchto onemocnění volí endokrinolog v určité fázi také léčbu chirurgickou.
Štítná žláza je velmi výjimečně postižena v průběhu úrazů. Může dojít k jejímu zhmoždění. Otevřená poranění jsou vzácná a zpravidla sdružená s polytraumatem v oblasti krku. Příznaky jsou pak zpravidla ovlivněny rozsahem poranění okolních orgánů. Zcela ojediněle jsou popsána cizí tělesa ve štítné žláze.
Prostá eufunkční struma - je charakterizována častým familiárním výskytem, endemickým výskytem z důvodu nízkého příjmu jódu v potravě, přítomností strumigenů v potravě a medikamentózními strumigeny.
Klinické obtíže jsou spojeny především s růstem štítné žlázy (zpravidla v důsledku kompenzatorní hyperplazie). Indikací k chirurgické léčbě je mechanický syndrom. Ten sdružuje příznaky zvětšení štítné žlázy spojené se stenózou trachey z tlaku štítné žlázy, polykací obtíže spojené s mechanicky podmíněným zúžením a dislokací jícnu, zhoršení žilní drenáže z oblasti krku.
Akutní zánět štítné žlázy. - Hnisavý zánět se může vyvinout v absces štítné žlázy. Jsou popsány recidivující hnisavé záněty u píštělí z resecus piriformis.
Celkové příznaky zánětlivého onemocnění jsou sdruženy s nálezem zvětšené bolestivé štítné žlázy, s iradiací bolesti až pod boltce. Celková schvácenost pacienta, horečka, velmi vysoké hodnoty sedimentace a leukocytóza jsou velice často obrazem tohoto onemocnění. V případech zánětů spojených s abscesem či šířením zánětu je indikována chirurgická léčba. Léčba spočívá v evakuaci hnisu (ibi pus ubi evacuo).

Nemoci charakterizované hypotyreózou
Hypotyreóza vzniká z různých příčin. Nejčastěji v důsledku změn funkčního parenchymu štítné žlázy při poškození tyreocytů. Tento proces se spojuje s chronickými záněty (Hashimotova tyreoditida, Riedlova tyreoiditida). Snížení funkce se objevuje také u mnohočetných adenomů.
Léčba: Snížená funkce štítné žlázy je léčena substituční terapií. Chirurgická léčba není indikována pro příčinu onemocnění. V některých případech spojených s růstem strumy, zpravidla při hyperplazii strumy či sekundárních změnách spojených se základním onemocněním, se objevují příznaky mechanické, event. jiné, které endokrinologa vedou k rozhodnutí o odstranění štítné žlázy chirurgickým zákrokem.
Subakutní tyreoiditis - kde dominuje bolestivost, která postihuje celou žlázu nebo jen její část. Léčba je konzervativní (koritkoidní léčba). Chirurgická léčba není indikována. Je-li volena chirurgická léčba u nemocného, který má nález subakutní tyreoiditidy, je indikací jiný příznak - zvětšení štítné žlázy s mechanickými obtížemi, trvalá bolestivost v oblasti štítné žlázy a další přidružené příznaky.
Autoagresivní tyreoiditis (autoimunní Hashimotova tyreoiditis) - se projevuje často pozvolně rostoucí tuhou difuzní strumou s nerovným hladkým povrchem a s mechanickým syndromem, který však není vždy přítomen. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit nádor štítné žlázy. Chirurgická léčba není indikována. U nemocných s hypofunkcí štítné žlázy (Hashimotova tyreoiditida, chronická lymfoplazmocelulární tyreoiditida) je důvodem operace nejčastěji mechanický syndrom či vzestup hladiny protilátek.
Riedlova struma - kamenná struma. Toto onemocnění je velmi vzácné. V literatuře jsou popsána pouze kasuistická sdělení. Chirurgická léčba není indikována. Je-li volena chirurgická léčba u nemocného, který má nález Riedlovy strumy, je indikací nejčastěji popisován mechanický syndrom a/nebo podezření na maligní onemocnění štítné žlázy.

Nemoci charakterizované hypertyreózou
Tato onemocnění zahrnují celou skupinu onemocnění, nejčastěji Graves-Basedowovu nemoc, autoimunní tyreotoxikózu, toxický adenom a mnohočetný toxický adenom. Tyreotoxikóza při polynodózní, tyreotoxikóza při zánětu štítné žlázy jsou pozorovány méně často.
Graves-Basedowova choroba (dále GB) je autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou protilátek proti TSH receptoru, které mají ve většině případů charakter protilátek stimulujících a vedou ke zvýšené neregulované funkci žlázy.
Toxické adenomy (i mnohočetné) jsou charakterizovány atypickým TSH receptorem, který je podkladem vzniku independentního adenomu.
Pro chirurgickou praxi jsou důležité především hodnoty T3, T4 a TSH, které před plánovaným chirurgickým výkonem musí být ve fyziologic-kých mezích. Pro dynamiku onemocnění je vhodným ukazatelem sledování tendence hladin TRAK.
Terapie tyreotoxikózy se zásadně rozděluje na iniciální, útočnou terapii, která má zlikvidovat hypermetabolismus, a na terapii, která má vyřešit situaci dlouhodobě.
Chirurgické odstranění štítné žlázy je v současnosti využívanou metodou při léčbě toxických strum tehdy, není-li konzervativní léčba dostatečně efektivní.
Operace je indikována výhradně u nemocných v eutyreóze.

Nemoci charakterizované eutyreózou
Uzlová struma je častým nálezem při vyšetření štítné žlázy. Velmi často nacházíme ve štítné žláze více hmatných uzlů nebo více uzlů zjištěných sonograficky (mnohauzlová struma) a na druhé straně nález jediné patologie (jednouzlová struma).
Mnohauzlové strumy jsou v některých případech velmi zvětšeny a zasahují nejen do horní hrudní apertury, ale dokonce až do media-stina. Tyto strumy pak označujeme jako sekundárně retrosternální. K rozhodnutí o indikaci operace je vedle sonografie vyžadováno CT krku a horního mediastina (výjimečně NMR).
Léčba nádorů štítné žlázy je kombinovaná. Součástí léčby jsou základní tři modality: 1. chirurgická léčba, 2. ozáření, 3. medikamentózní léčba.
Doporučovaným postupem v léčbě maligních nádorů štítné žlázy je chirurgické odstranění štítné žlázy a odstranění uzlinových metastáz s následnou léčbou radiojódem u jódokumulujících nádorů či následována aktinoterapií u radiojód neakumulujících nádorů. Volba chirurgické léčby, resp. rozsah výkonu, je ovlivněna biologickým typem nádoru, rozsahem primárního nádoru a rozsahem metastáz (regionálních a vzdálených).
V léčbě zhoubných nádorů štítné žlázy doporučujeme úplné odstranění štítné žlázy.
V léčbě metastáz nádorů štítné žlázy jsou nejčastěji indikovány selektivní blokové disekce s šetřením nelymfatických struktur (selektivní a modifikované blokové disekce).

Dobře diferencované karcinomy (označované jako well-differentiated thyroid carcinomas - WDTC)
Mezi tyto nádory řadíme papilární, folikulární karcinom a karcinom z Hürthleho buněk.
Papilární karcinom je nejčastější zhoubný nádor štítné žlázy (incidence 60 %-80 % malignit štítné žlázy) (Mazzaferri a Jhiang, 1994). Papilární karcinom se vyskytuje v mnoha histologických variantách. Prognóza nemocných s papilárním karcinomem štítné žlázy je velmi dobrá, uvádí se, že 80 % pacientů přežívá 20 let.
Metastázy papilárního karcinomu do uzlin jsou relativně časté. Lymfogenní šíření nádoru je pro papilární karcinom typické. V době diagnózy jsou uzlinové metastázy zjištěny u 46-50 % pacientů. Jiní autoři uvádějí nález metastáz u 75-90 %. Klinicky není dosud popsán jednoznačný průkaz zhoršení prognózy při nálezu uzlinových metastáz z hlediska dlouhodobého přežití.
Papilární mikrokarcinomy štítné žlázy jsou vymezeny jako nádor nepřesahující 1 cm v největším rozměru. Mikrokarcinomy jsou často klinicky bezpříznakové. Klinické chování mikrokarcinomů je velmi příznivé - úmrtnost je uváděna pod hranicí 1 %.
Folikulární karcinom je popsán u 10 - 20 % pacientů s rakovinou štítné žlázy. Obdobně jako papilární karcinom je diagnostikován častěji u žen (DeSouza, 1993). Vzniká v pozdějším věku oproti papilárnímu karcinomu. Desetileté přežití je popisováno od 60 % do 70 % v závislosti na histologickém typu.
Na rozdíl od papilárního karcinomu se folikulární karcinom šíří hematogenně, častěji je nalézána angioinvaze, a proto jsou častěji nalézány vzdálené metastázy. Přestože nález uzlinových metastáz je popisován pouze u 13 %, je prognosticky závažný. Vzdálené metastázy jsou primárně kostní, teprve v druhé době jsou popisovány i metastázy plicní. Folikulární karcinom se vyskytuje jako solitární nádor a není obvykle multifokální.
Histologicky je nutno folikulární karcinom odlišit od adenomu, což může být spojeno s obtížemi. Pro karcinom svědčí invaze do pouzdra a mimo štítnou žlázu (proto je obzvláště obtížná diagnóza z cytologie -FNAB). Zmrazený řez nepřináší tyto informace zpravidla přesvědčivě, proto jej nelze doporučit pro peroperační odlišení maligních a benigních folikulárních lézí.
Jedním z nejvíce kontroverzních nádorů je karcinom z Hürthleho buněk (HCC). Tento karcinom patří mezi WDTC a zahrnuje přibližně 4 %-10 % karcinomů štítné žlázy. HCC karcinom je považován za agresivnější variantu folikulárního karcinomu.
Prognostické faktory dobře diferencovaných karcinomů jsou vztahovány k věku, pohlaví a rozsahu onemocnění v době operace.
 
Léčba zhoubných nádorů štítné žlázy
O léčbě dobře diferencovaných karcinomů je mnoho kontroverzních zpráv a publikací v indikaci minimálního rozsahu operace.
Za základní výkon u diferencovaných karcinomů je považována totální tyroidektomie.
Oponenté totální tyroidektomie uvádějí následující argumenty v obhajobě této operace pro dobře diferencované nádory (WDTC):
1. 30 %-87,5 % intraglandulárních papilárních karcinomů se zároveň vyskytuje také v konralaterálním laloku,
2. rekurence karcinomu se vyvine v protilehlém laloku u 7 %-10 %
pacientů,
3. ve skupinách s primárně radikální léčbou je popsána menší incidence rekurencí,
4. totální tyroidektomie umožňuje monitorování tyreoglobulinu a časnou diagnostiku a maximálně efektivní léčbu izotopem jódu 131 (Soh a Clark, 1996),
5. totální tyroidektomie eliminuje možnost anaplastizace reziduální tkáně, resp. nádoru,
7. u zkušených specializovaných chirurgů je minimální incidence pooperačních komplikací.
Zastánci méně radikálních chirurgických výkonů (hemityroidektomie) na štítné žláze u nemocných s dobře diferencovanými karcinomy argumentují:
1. subtotální tyroidektomie jsou spojeny s menší incidencí chirurgic-kých komplikací,
2. po totálních výkonech vzniká trvalá hypoparatyreóza v rozsahu od 1 % do 29 % (Schroder a spol., 1986),
3. paréza zvratných nervů je udávána v 1 %-2 %,
4. dalším argumentem je, že ačkoli rekurence nastává po subtotálních operacích častěji, mnohé statistiky udávají, že celkové přežití je shodné pro skupinu s netotálním i totálním výkonem.
V léčbě uzlinových metastáz diferencovaných karcinomů je doporučována selektivní posterolaterální krční disekce. Goldman a spol., 1996, doporučují krční disekci při pozitivních uzlinových metastázách, jsou-li hmatné či prokázané na CT či NMR. Nedoporučují profylaktické blokové disekce (elektivní operace) bez klinického průkazu metastáz. Někteří autoři doporučují doplnění disekce oblasti VI.
Doporučený postup pro aplikaci radiojódu po úplném chirurgickém odstranění štítné žlázy:
1. pacienti mladší než 20 let s papilárním a/nebo folikulárním karcinomem,
2. pacienti mezi 20. a 40. rokem věku s papilárním karcinomem, pokud:
jsou prokázány rezidua štítné žlázy či karcinomu,
jsou přítomny uzlinové metastázy,
je prokázána nádorová rekurence,
není-li možná operace.
3. pacienti starší 40 let s folikulárním nebo papilárním karcinomem větším než 1 cm.
Kontrolní scintigrafii doporučujeme za 6-12 měsíců po operaci, resp. první léčbě radiojódem, poté každé 2 roky. Kontrolu sérových hladin tyreoglobulinu provádíme každých 6 měsíců. Hladiny tyreoglobulinu vyšší než 30 ng/ml považujeme za patologické a příznačné pro rekurenci nádoru či metastázu diferencovaného karcinomu.
Hürthleho karcinom
V léčbě Hürthleho karcinomu je doporučována totální tyroidektomie zejména pro jeho charakteristiky (multifokální růst, agresivní biolo-gické chování, menší senzitivita při radiační léčbě).
V případě Hürthleho adenomu (FNAB) by měla být provedena nejméně hemityroidektomie. V případě potvrzení karcinomu by měla následovat totalizace výkonu, dokončení totální tyroidektomie. Přesná histologická diagnóza je obtížná. Vzhledem k tomu doporučujeme totální tyroidektomii i v případech benigních Hürthleho adenomů.
Léčba radiojódem je u Hürthleho karcinomu zpochybňována. Někteří autoři uvádějí, že pouze 10 % těchto karcinomů akumuluje radioaktivní jód, proto je doporučováno zevní ozáření.
V případě výskytu metastáz v uzlinách provádíme totální tyroidektomii a selektivní blokovou radikální disekci. Tyto výkonu provádíme i v případě přítomnosti vzdálených metastáz, jde-li o jód akumulující tumory.
V těch případech, kde se jedná u diferencovaných nádorů o jód neakumulující metastázy na krku, je pak indikována úplná radikální bloková disekce.

Medulární karcinom štítné žlázy (MTC)
Medulární karcinom štítné žlázy se vyskytuje přibližně v 10 % všech karcinomů štítné žlázy. Nádor vychází z C-buněk štítné žlázy (parafolikulární buňky).
Medulární karcinom štítné žlázy se nachází ve čtyřech klinických
variantách (sporadický MTC, familární MTC, syndrom MEN 2A,
syndrom MEN 2B).
MTC je považován za mnohem agresivnější, než je tomu u diferenco-vaných karcinomů. Jeho nález je spojen s nálezem pozitivních uzlinových metastáz ve více než 50 %. Incidence sporadické varianty MTC je udávána v 70 %-80 % všech MTC. MTC postihuje nemocné
v 50 letech věku, 15 let přežívá až 75 %. Sporadická forma MTC
je agresivnější oproti ostatním variantám MTC.
Familiární MTC byl poprvé popsán Farndonem a spol. v roce 1986. Vyznačuje se autosomálně dominantní dědičností a není spojen s jinými endokrinopatiemi. Častěji se tento nádor vyskytuje multifokálně či oboustranně. Familiární MTC je považován za příznivější typ nádoru, 15leté přežití popisují někteří autoři dokonce až u 100 % nemocných.
MTC vyskytující se jako součást MEN 2A inklinují k méně zhoubnému chování oproti MEN 2B či sporadickému MTC - 15 let přežívá až 85 %-90 %. U těchto nemocných je mnohdy patrný tzv. marfanoidní habitus.
U nemocných provádíme vyšetření hladin kalcitoninu (pentagastrinový test). Nacházíme vysoké hladiny či vzestup kalcitoninu (>300pg/ml). Dále je vhodné vyšetření sérových hladin vápníku a 24hodinová sekrece katecholaminů (kyseliny vanilmandlové, metanefrinu) při podezření na MEN syndrom. Součástí vyšetření je stanovení hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA), až 50 % MTC produkuje CEA. Mutace Ret proto - onkogenu byly zjištěny především u osob s familárním MTC, kde je toto vyšetření doporučováno.
V léčbě medulárního karcinomu je indikována totální tyroidektomie. Někteří autoři provádějí elektivní blokové disekce. Tento postup není obecně přijímán. V léčbě metastáz medulárního karcinomu jsou doporučovány úplné blokové disekce či posterolaterální selektivní blokové disekce. Šetření nelymfatických struktur je prováděno u méně nemocných v závislosti na rozsahu onemocnění.
U dětí je doporučována v případech familární formy MTC profylaktická operace - totální tyroidektomie po 5. roku věku.

Anaplastický karcinom (ATC)
Anaplastický karcinom štítné žlázy je vzácná, ale vysoce smrtící forma rakoviny s průměrným přežitím ve většině případů méně než 8 měsíců. Incidence tohoto karcinomu je 1 %-10 % všech karcinomů štítné žlázy, ale až 30 % karcinomů štítné žlázy u nemocných starších než 70 let. Tyto údaje nejsou v našem souboru patrné. Nejčastějším klinickým příznakem je rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže. Dalšími příznaky jsou invaze do okolních orgánů, tuhost, chrapot, poruchy polykání a mechanický syndrom.
Anaplastický karcinom se v době diagnózy vyznačuje rozsáhlým extratyroidálním šířením. Nález zpravidla vylučuje radikální chirurgický zákrok. V léčbě byla doporučována operace (paliativní), chemoterapie a ozáření (radioaktivní jód), avšak výsledky nevedly k zlepšení přežívání nemocných.
Za první krok v léčbě volíme ozáření, případně s konkomitantní chemoterapií ve spolupráci s onkologem. Doxorubicin je v současnosti považován za nejvíce efektivní v léčbě ATC, zvláště v kombinaci s léčbou ozařováním. Chemoterapie je kombinovaná, zpravidla doxo-rubicin a cisplatina s konkomitantním ozářením.

Spinocelulární (skvamózní) karcinom štítné žlázy
Extrémně vzácný nádor štítné žlázy je spinocelulární karcinom. V diagnostice tohoto onemocnění je vždy nutno vyloučit, že se jedná o metastázu karcinomu, ev. prorůstání karcinomu z okolních struktur. V případě chirurgické léčby je kladen důraz na její radikalitu s následnou aktinoterapií a ev. chemoterapií.

Maligní lymfom štítné žlázy
Vyskytuje-li se lymfom ve štítné žláze histologicky, je zpravidla popisován non-hodginský B lymfom. Matsuzuka a spol. ve své analýze 119 případů prokazují koincidenci maligního lymfomu a Hashimotovy thyreoiditidy. Jako standardní metoda léčby u NHL s nízkým stupněm malignity a lokalizovaných (asymptomatických) forem je většinou doporučována radioterapie, která může až v 80 % zajistit remisi onemocnění. U pokročilejších stadií (III a IV) je metodou volby chemo-terapie Pro Mace-MOPP doplněna o radioterapii. Totální tyroidektomie je indikována jen tehdy, je-li NHL lokalizován pouze na štítnou žlázu.

Sarkomy
Sarkomy štítné žlázy jsou vzácné nádory. Jejich léčba je složitá pro jejich velmi nepříznivé biologické chování. Zpravidla ani rozsáhlé výkony neovlivní prognózu nemocných.

Metastázy do štítné žlázy
Léčba metastáz do štítné žláze je prováděna podle typu primární nádorové tkáně. Častěji jsou v literatuře uváděny metastázy Grawitzova nádoru, kde je metodou léčby hemityroidektomie, která může být dostatečně radikální.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK, FN Motol, Praha

Literatura u autora