Ročně je zachyceno více než 1000 nových onemocnění s touto diagnózou. Děložní hrdlo je poměrně dobře přístupné klinic-kému vyšetření, a proto zhoubné nádory v této lokalizaci jsou ideálním onemocněním pro screening. Prebioptické metody (kolposkopie, onkologická cytologie) mohou včas diagnostikovat počínající prekancerózní stavy a efektivně je léčit. Bohužel značné procento žen na preventivní gynekologické vyšetření nechodí. Mylně se domnívají, že pokud nemají potíže, nemusí na pravidelné prohlídky docházet. Avšak prekancerózy a časná stadia cervikálních karcinomů klinické příznaky často nemají. Krvácení, vodnatý výtok nebo bolesti jsou příznaky, které ve většině případů znamenají pokročilé onemocnění. Početná skupina žen s nádorovým onemocněním v této lokalizaci nebyla gynekologicky vyšetřena i více než 5 let. Nejvyšší počet postižených žen můžeme pozorovat ve věkové skupině
40-44 roků, v posledních letech však sledujeme nárůst výskytu i v nižších věko-vých skupinách.
Karcinom děložního čípku je dnes považován za maligní onemocnění indukované virovou infekcí. Etiologickým faktorem jsou lidské papilomaviry (HPV). Do organismu vstupují mikrotraumaty kůže a sliznic, kdy nejběžnějším způsobem přenosu je sexuální styk. Zejména nezralá metaplazie čípku u mladých dívek je oblastí, která je k HPV infekci nejcitlivější. Aby mohla být započata maligní transformace buňky, je třeba, aby virová DNA byla integrována do genomu hostitelské buňky. Tuto schopnost má skupina HPV s vysokým onkogenním potenciálem. Vzhledem k těmto poznatkům lze zapojit detekci některých typů HPV do screeningových schémat u rizikových skupin pacientek. Na druhé straně je třeba říci, že převážnou většinu těchto infekcí papilomavirem je schopen imunitní systém ženy odstranit. Pro maligní bujení je charakteristická nejen nekoordinovaná buněčná proliferace, ale i schopnost infiltrativního růstu, kterou papilomaviry samy o sobě nemají. Je tedy třeba dalších pomocných faktorů, jimiž mohou být kouření jako chemický kancerogen, agens jiné sexuálně přenosné nemoci, poruchy imunity či nutriční vlivy s deficitem např. kyseliny listové či některých vitaminů. Z uvedeného lze odvodit i rizikové faktory pro vznik karcinomu hrdla děložního (časný věk zahájení pohlavního života, počet sexuálních partnerů, kouření, poruchy imunity apod.).

Diagnostika
Stejně jako u prekanceróz, i podezření na invazivní karcinom odhalí prebioptické metody, kterými jsou kolposkopie a onkologická cytologie. Konečnou diagnózu stanoví histologické vyšetření vzorku patologické tkáně, kdy u subklinického karcinomu (st. I A) bývá materiálem kónus, u klinicky zjevného nádoru se provádí jen excize. Většina karcinomů děložního hrdla pochází z dlaždicového epitelu a tvoří v různých histopatologických variantách téměř 85 % všech malignit cervixu. Adenokarcinomů je podstatně méně. V zemích s fungujícím screeningem se však tento poměr zvyšuje ve prospěch nádorů pocházejících ze žlázových buněk, neboť odhalení prekancerózy na zevním povrchu čípku (exocervixu) je daleko snazší než diagnostika atypií v oblasti kanálu hrdla. Pokud histologické vyšetření potvrdí podezření na invazivní karcinom, je nutné stanovit rozsah onemocnění neboli klinický staging. Správné zhodnocení stadia choroby umožní vybrat adekvátní léčebný postup. Základem stagingu jsou klinická vyšetření. Ta obsahují komplexní gynekologické vyšetření minimálně dvěma lékaři, kteří jsou erudovaní k léčbě gynekologických malignit. Mezi další základní vyšetření patří předozadní rentgenový snímek plic, ultrasonografie ledvin a cystoskopie. Doplňujícím vyšetřením při nejasném nálezu může být rektoskopie s biopsií suspektního ložiska, vylučovací urografie nebo některá ze zobrazovacích metod. V současné době je to zejména magnetic-ká rezonance, kterou můžeme využít pro posouzení nálezu v oblasti parametrií nebo k určení velikosti a objemu tumoru. Po zhodnocení rozsahu onemocnění a interním a laboratorním vyšetření se v onkogynekologickém týmu stanovuje léčebná strategie.

Léčba
Tak jako u jiných malignit, i u nádoru hrdla děložního prošla terapie řadou vývojových stadií. V současné době se uplatňují jako základní modality chirurgická léčba a radioterapie, doplněné v některých indikacích chemoterapií. Tyto léčebné postupy mohou být navzájem kombinovány.
Chirurgická léčba je upřednostňována u všech stadií I (nádor omezen na cervix) a u některých stadií IIA (nádor přerůstá na pochvu). Přestože jsou výsledky chirurgické léčby a primární radioterapie srovnatelné, výhodou operace je možnost histopatologického stagingu, který umožní vyhodnotit prognostické faktory a na jejich základě doplnit modalitu léčby.
Nejvíce kontroverzí léčby, týkajících se zejména rozsahu chirurgického výkonu a indikace lymfadenektomie, nacházíme u stadia IA. V okamžiku, kdy maligní buňky pronikají přes bazální membránu, užíváme termín mikroinvazivní karcinom (MiCa). Odlišit časnou invazi od nejpokročilejších stadií prekanceróz je pomocí prebioptic-kých metod obtížné. I když existují určité kolposkopické znaky a cytologická krité-ria, definitivní diagnózu MiCa lze stanovit až z histologického vyšetření reprezentativního vzorku, kterým bývá preparát po provedené kónizaci. Pro rozsah chirurgic-ké léčby je nezbytné, aby patolog zhodnotil nejen hloubku invaze, horizontální rozsah a okraje preparátu, ale aby popsal i případně přítomnou angioinvazi. Přestože lymfovaskulární invaze není zařazena do klasifikace, je prognostickým faktorem, který je nutno brát na zřetel. Pro klinické účely se dělí preklinický invazivní karcinom na stadium Ial s invazí do 3 mm a na stadium IA2 s invazí od 3 do 5 mm pod bazální membránu. V horizontální rovině nepřesahuje neoplastický epitel 7 mm. Při určování radikality výkonu zohledňujeme u mladých žen i přání zachování fertility. Konzervativní výkon ve smyslu kónizace je dostatečný u invaze do 3 mm, pokud není přítomna angioinvaze a pokud se jedná o ženu s přáním zachovat fertilitu. U pacientky, která neplánuje další graviditu, je metodou volby hysterektomie, jež může být provedena abdominální či vaginální cestou. Otázkou zůstává, kdy u tohoto stadia Ial připojit pánevní lymfadenektomii. S hloubkou invaze riziko postižení lymfatických uzlin roste, i když při časné invazi do 3 mm je pravděpodobnost postižení minimální, pohybující se kolem 0,5-1 %. Pokud však máme přítomnu angioinvazi, je lymfadenektomie indikována. V posledních letech s rozvojem laparoskopie se objevuje v těchto indikacích kombinovaný přístup vaginální (kónizace) s laparoskopickou pánevní lymfadenektomií. V případě pozitivních uzlin je však nutné od konzervativního plánu ustoupit a výkon radikalizovat.
Stadium IA2 (invaze 3-5 mm) a stadium IB1 (tumor ohraničen na cervix do 4 cm v průměru) řešíme radikální operací podle Wertheima s odstraněním dělohy (ve většině případů i adnex), resekcí postranních a zadních parametrií a kraniální části pochvy. Radikalita v oblasti parametrií a pochvy může být modifikována v závislosti na stadiu onemocnění. Výkon je vždy doplněn systematickou pánevní lymfadenektomií, u vybraných pacientek i o paraaortální lymfadenektomii. Na vybraných pracovištích s vyspělou laparoskopickou operativou se uplatňuje i kombinovaný přístup radikální vaginální hysterektomie (podle Schauta) s lapa-roskopickou lymfadenektomií. Tento výkon lze provést u nádorů menších než 2 cm v největším průměru. V případě nálezu pozitivních uzlin z peroperační biopsie by se výkon měl ale konvertovat na abdominální přístup. Ve vybraných případech lze i v těchto stadiích (IA2, IB1) u mladých pacientek s přáním zachování fertility volit konzervativní postup. Podmínkou je žena ve fertilním věku, která si přeje těhotenství, a magnetická rezonance neprokazuje nádor větší než 2 cm v největším průměru a zároveň nesmí infiltrovat více než polovinu stromatu hrdla děložního. Pacientka musí být plně poučena a souhlasit s radikalizací výkonu v případě zjištění pozitivních uzlin nebo jiných známek diseminace onemocnění. Výkon se skládá z laparoskopické lymfadenektomie a radikální vaginální trachelektomie. Operaci lze provádět ve dvou fázích (v prvé době se provede LSK lymfadenektomie a vyčká se na histopatologický nález; v případě negativních uzlin se v druhé době provádí radikální výkon na hrdle děložním). Se zdokonalováním techniky v detekci sentinelové uzliny a růstem zkušeností histopatologů s peroperačním zpracováním lymfatických uzlin je možno ve vybraných případech provádět operaci v jedné době. Samozřejmostí u těchto výkonů je důsledná dispenzarizace. Využívají se proto metody tzv. otevřených operačních technik na děložním hrdle, které umožňují kolposkopickou a cytologickou kontrolu. Těhotenství po těchto operačních výkonech jsou vysoce riziková, zejména s ohledem na větší pravděpodobnost předčasného porodu.
Objemné tumory stadia IB2 (průměr tumoru větší než 4 cm) nemají standardní postup. Obdobný problém vyvstává u nádorů stadia IIA. Volba mezi primární chirurgickou léčbou a kombinovanou radioterapií (event. v kombinaci s chemotera-pií) je individuální. Třetí možností je podání cytostatika před operačním řešením, tedy neoadjuvantní chemoterapie. I když se jedná o omezeně chemosenzitivní nádor, kdy citlivost k chemoterapii není jednoznačná, řada klinicky kontrolovaných studií prokázala efekt v tomto podání. Cílem neoadjuvantní chemoterapie je zmenšení primárního tumoru a dosažení lepší operability, eradikace metastáz a zlepšení kvality
života léčených pacientek. Existuje řada protokolů kombinací cytostatik, jejichž součástí je většinou platinový derivát a ifosfamid. Ve většině případů podání chemoterapie vedlejšími nežádoucími účinky nezpůsobuje oddálení chirurgic-kého řešení, dokonce jsou popisovány případy, kdy došlo k patologické kompletní regresi (úplné vymizení nádoru). I když v současnosti nelze zatím činit jednoznačné doporučení k jejímu běžnému užití, mohla by představovat jednu z možností zlepšení výsledků léčby.
Velmi diskutovanou otázkou zůstává, kdy po primární chirurgické léčbě sáhnout k následné (adjuvantní) radioterapii. Snahou je kombinovat tyto dvě léčebné modality co nejméně. Zůstávají však prognostické faktory, které adjuvantní radioterapii indikují. Patří mezi ně pozitivita lymfatických uzlin, postižení parametrií, velikost nádoru a jeho poměr ke stromatu hrdla a adekvátnost poševní manžety u tumorů přesahujících na pochvu. Kombinovaná radioterapie je indikovaná i u pacientek po inadekvátní operaci a u pacientek, jež z různých důvodů nechtějí či nemohou podstoupit operační řešení. V poslední době je řešena i otázka chirurgického výkonu u pacientek s nálezem metastáz v lymfatických uzlinách. Některé výsledky ukazují podobnou prognózu u žen primárně operova-ných s následnou adjuvantní léčbou (radioterapie) v porovnání s pacientkami, jež absolvovaly pouze radioterapii (event. v kombinaci s chemoterapií). Budoucnost ukáže, zda nález pozitivních uzlin u výše popisovaných stadií bude indikací k nechirurgické léčbě, čímž se pacientky vyhnou operační zátěži a větší morbiditě při kombinaci chirurgie a následné radioterapie.
Vyšší stadia onemocnění (IIB a výše) jsou primárně indikována ke kombinované radioterapii. Upouští se od dříve prováděných radikálních chirurgických výkonů, jež nezlepšují prognózu pacientek a zhoršují morbiditu. I zde je věnována pozornost možnosti využití chemoterapie. Ukazuje se, že některá cytostatika podaná v průběhu záření (konkomitantně) zvyšují odpověď nádoru a zlepšují lokální kontrolu ve srovnání se samostatnou radioterapií. Nejvíce se používá platina, v posledních letech i paclitaxel pro jeho významný radiopotenciační účinek, který synchronizuje buňky v G2/M fázi buněčného cyklu a tím zvyšuje citlivost k ionizujícímu záření.
Závěrem je třeba zdůraznit, že pokrok v léčbě invazivního karcinomu hrdla děložního může zlepšit mortalitu a morbiditu pacientek, nesníží však incidenci tohoto nádoru. Vysoká čísla výskytu snížíme pouze organizovaným systema-tickým screeningem, který včas odhalí prekancerózy, jejichž včasná a správná terapie vede k vyléčení a zamezení vzniku zhoubného nádoru.

Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha