Pro mnoho lidí je totiž stále toto téma jistým tabu, o kterém se ostýchají hovořit i s lékařem. Mnoho žen si myslí, že jejich potíže jsou normálním následkem porodů či stárnutí a že se s nimi musí smířit. Přitom se nejedná jen o problém individuální, ale ve svém důsledku i celospolečenský, nejde jen o problém zdravotní, ale i sociální, psychologický a ekonomický (pracovní neschopnost, omezení společenského uplatnění až sociální degradace, potíže v sexuální sféře, v krajních případech i rozpad rodiny apod.).
Inkontinence moče není samostatné onemocnění, ale jedná se vlastně o symptom, příznak určité anatomické či funkční poruchy dolního urogenitálního traktu a pánevního dna. Můžeme si ji rozdělit na několik skupin:
1. Stresová inkontinence - k úniku moče dochází na podkladě pasivního vzestupu tlaku v močovém měchýři během fyzic-kého stresu (kašel, smích, kýchnutí, zvednutí těžšího břemene), bez přítomnosti
detruzorové aktivity. Únik moče není provázen pocitem nucení na močení. Jde tedy o nechtěný únik moče uretrou při změnách intraabdominálního tlaku, kdy současně nedojde k přenosu těchto tlakových změn na uretru. Dochází k obrácení tlakového gradientu, tlak v močovém měchýři převýší tlak v močové trubici a dojde k úniku moče.
2. Urgentní inkontinence - jde o samovolný únik moče spojený s imperativním nucením na močení. Uplatňují se při ní nekontrolované kontrakce svalstva mě-chýře nebo také snížení senzorického prahu dráždění. Uzávěrový mechanismus je zde plně funkční. U motorické formy dochází k úniku moče při netlumených detruzorových kontrakcích v důsledku nedostatečné mozkové kontroly mikčního reflexu. U senzorické formy je mikční reflex vyvolán zesílenými impulzy z receptorů stěny močového měchýře při normální inhibici z CNS.
U relativně velkého procenta pacientek se samovolným únikem moče můžeme samozřejmě zjistit i smíšenou formu inkontinence.
3. Overflow inkontinence (ischuria paradoxa) se projevuje jako odkapávání moče z přeplněného měchýře v důsledku zánětu, infravezikální obstrukce, neurologic-kých lézí, myopatie apod.
4. Inkontinence z jiných příčin (extraur-etrální) - k úniku moče dochází jinými cestami (ektopie ureteru, píštěle aj.).
Vzhledem k četnosti výskytu jednotlivých forem inkontinence se budeme dále věnovat pouze prvním dvěma skupinám.
Léčebné metody si můžeme rozdělit na konzervativní a operační. Vždy bychom měli zahájit léčbu konzervativními metodami a teprve po jejich vyčerpání či při jejich neúspěchu přikročit k individuálně indikované léčbě operační.

I. Léčba stresové inkontinence
 - konzervativní metody
a) gymnastika svalů pánevního dna (Pelvic Floor Exercises - PFE)
Příčinou ochablosti svalů pánevního dna, která je důležitým faktorem při vzniku stresové inkontinence, mohou být porodní poranění, chronická obstipace či těžká fyzi-cká práce. Soustavy cviků, které posilují svaly pánevního dna, slouží ke zvýšení jeho kontrakčních schopností a bazálního tonu.
Kegelovy cviky (pojmenované podle ameri-ckého gynekologa A. H. Kegela) patří bezesporu mezi velmi úspěšné fyziotera-peutické metody. Efekt léčby je závislý na přesné instruktáži pacientky a zpětné vazbě, umožňující pacientce sledovat pokroky v terapii svých potíží. Pro sledování léčebného efektu je možno použít jednoduchý přístroj, tzv. perineometr, který zaznamená zvýšenou kontrakční schopnost svalů dna pánevního. V léčbě je nutno pokračovat i při vymizení potíží a pro zachování efektu léčby je třeba celoživotní cvičení.

b) biofeedback
Jde opět o cvičení svalů pánevního dna pomocí Kegelových cviků. Na rozdíl od předešlé metody však navíc používá snímání biopotenciálů svalů pánevního dna pomocí EMG. Pacientka je pak o síle kontrakce informována světelnými nebo zvukovými signály. K dispozici je dnes i celá řada jednoduchých přístrojů pro domácí použití.
c) vaginální kónusy
Jedná se o sadu několik závaží většinou kónického tvaru vyrobených z inertních plastů, které mají uvnitř uložena kovová závaží o vzrůstající hmotnosti. Žena si kónus s nejlehčím závažím zavede do pochvy a chvíli s ním chodí. Protože závaží má tendenci vyklouznout, musí žena stahovat svaly pánevního dna, čímž je posiluje. Když kónus bezpečně a opakovaně udrží, zavádí si závaží těžší.
d) kolpexin
Je to opět plastová kulička, ale dutá, s volně se pohybující menší kovovou kuličkou uvnitř. Pacientce se zvláštním kalibrátorem změří prostornost pochvy a vybere vhodná velikost plastové kuličky tak, aby co nejtěsněji naléhala na poševní stěny. Pacientka si kolpexin zavede hluboko do pochvy a 2x denně 30 min. se s ním pohybuje. Při pohybu pacientky se rozpohybuje olověná kulička uvnitř, která naráží do poševních stěn a dává mechani-cké impulzy svalům pánevního dna, které reagují kontrakcemi. Tím se posiluje jejich kontrakční schopnost.
e) pesaroterapie
Pesary mohou mít různý tvar (kruh, krychle), vyrábějí se v odlišných velikostech a z rozmanitých materiálů (pryž, plast). Jejich úkolem je redukovat nebo úplně odstranit příznaky stresové inkontinence tím, že podobně jako operační léčba změní anatomické poměry a/nebo zvýší výtokový odpor močové trubice. Z tohoto důvodu můžeme před operací zkusit pesaroterapii, která nám v případě úspěchu může predikovat výsledek operace. Pesary mohou také posloužit jako dočasná léčba před definitivním řešením - operací (např. žena ještě v krátkém časovém horizontu plánuje další graviditu, a operace proto není vhodná).

f) elektrostimulace
Bývá užívána pro všechny typy inkontinence. Očekáváme zlepšení svalového tonu pomocí elektrických impulzů aplikovaných vaginálními sondami. Pro indikaci stresové inkontinence moče se používá frekvence 50 Hz, která stimuluje svalstvo pánevního dna. Nevýhodou bývá iritace poševní sliznice a dočasný efekt stimulace, který odezní s ukončením léčby.
Kde nelze použít stimulace vaginální, je dnes využívána tzv. metoda Stollerova. Jedná se o stimulaci periferního nervu (n. tibialis) z oblasti plexus sacralis aplikací jehlových elektrod do jeho blízkosti nad vnitřním kotníkem (frekvence 20 Hz). K přednostem této metody patří především neinvazivnost, možnost ambulantního provedení, minimální kontraindikace, možnost kombinování s ostatními metodami (hormonální, farmakoterapie, chirurgie) i opakování terapie.

g) medikamentózní léčba
Používají se a-sympatomimetika, protože hrdlo močového měchýře a proximální část uretry jsou inervovány jak sympatikem, tak parasympatikem. V oblasti hrdla jsou a-adrenergní receptory, jejichž stimulace zvyšuje uretrální tlak. Je však třeba pamatovat na možné vedlejší účinky používání a-sympatomimetik. Je to především vzestup krevního tlaku, bolesti hlavy, palpitace a srdeční arytmie.
Další možností je užití tricyklických antidepresiv (např. Imipramin hydrochlorid). V terapii stresové inkontinence moči je využíván jejich vliv adrenergní stimulace hladkého svalu uretry a tím zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku.
V neposlední řadě je to užití hormonální terapie, konkrétně estrogenů. Objektivně lze v menopauze při terapii estrogeny prokázat vzestup prokrvení pochvy a zvyšující se vaginální transsudát. A protože pochva i uretra mají společný embryonální základ, předpokládá se při podání estrogenů vzestup prokrvení uretry a tím i vzestup uretrálního uzávěrového tlaku.
U žen s indikací k HRT připojujeme vždy současně k systémovému podání HRT lokální aplikaci estrogenů. Důvodem je nutnost dosažení vyšší koncentrace estrogenů v cílových tkáních dolních močových cest. Indikací pro lokální aplikaci estrogenů jsou i stavy před operační terapií stresové inkontinence.
Pokud jsme vyčerpali konzervativní tera-peutické postupy a metody, pak další možností léčby stresové inkontinence je operace. Výběr vhodného typu operace musí plně respektovat funkční a anatomické poměry konkrétní pacientky. Operační léčba by vždy měla řešit a odstranit příčiny stresové inkontinence. U žen v postmenopauze je vhodná předoperační příprava estrogeny.

II. Léčba stresové inkontinence
- operační metody
a) Burchova kolpopexe
Tento typ operace indikujeme u pacientek s hypermobilní uretrou a malým des-censem. Pokud závěsné stehy fixujeme pod přílišným tahem, hrozí hyperelevace uretry a rozvoj „de novo“ urgentní inkontinence.

b) operace podle Pereyry (event. Stamey, Raz)
Je vyhrazena pacientkám s hypermobilitou uretry a s výraznou cystokélou, kde indikujeme některou z těchto kombinovaných abdominovaginálních závěsných metod.

c) minimálně invazivní uretropexe
Relativně nová operační metoda (ve srovnání s předchozími operačními postupy), která však již doznala značného rozšíření a dnes je relativně dostupná. Původně se jí také říkalo metoda TVT (Tension Free Vaginal Tape). Patří mezi smyčkové operace, ale smyčku nenakládáme pod hrdlo močového měchýře jako u klasických operací, ale pod distální uretru. Dochází tak ke kompresi distální uretry páskou, která přenáší změny intraabdominálního tlaku. Výhodou je spolupráce pacientky při operaci, kdy při svodné analgezii můžeme nastavit tah pásky a minimalizovat tak vznik poopera-ční urgence.
Podrobnější popis jednotlivých operačních postupů, jejich alternativy a modifikace či vždy přísně individuální indikace opera-čního řešení u konkrétní pacientky již přesahují rámec tohoto sdělení.

III. Léčba urgentní inkontinence
- konzervativní metody
a) behaviorální léčba urgentní inkontinence - trénink močového měchýře
Cílem této metody je obnovit volní kontrolu CNS nad aktivitou detruzoru močového měchýře. K tomu slouží nácvik pravidelných mikčních návyků. Jedinou pomůckou pro tuto terapii je mikční kalendář. Pacientka si v průběhu jednoho týdne do něj zaznamenává každou mikci. Tím získáme přehled o jejich denní i noční frekvenci. Za základ tréninku je vybrán nejkratší anamnesticky udávaný interval mezi mikcemi. Pacientku instruujeme, aby vyprázdnila měchýř pravidelně např. každou hodinu. Po týdnu, kdy se detruzor vychová k pravidelnosti, intervaly postupně prodlužujeme. Nevýhodou této metody je to, že takto vytrénované návyky po určité době vyhasínají. Nic však nebrání opakování této léčby.

b) medikamentózní léčba
Současné možnosti medikamentózního ovlivnění funkce močového měchýře jsou poměrně široké a dávají nám na výběr relativně bohatou a zároveň značně různorodou paletu léků.
Parasympatolytika s trojmocným dusíkem v molekule se snadno absorbují a blokují muskarinové receptory. Využití jejich spazmolytického efektu je však značně nevýhodné, protože potřebné dávky vyvolávají řadu vedlejších příznaků. Patří sem atropin, který snižuje frekvenci i intenzitu detruzorových kontrakcí.
Parasympatolytika s kvarterním dusíkem se z trávicího ústrojí vstřebávají nedokonale. Je však důležité, že kromě účinků parasympatolytických také částečně blokující účinek na N - receptory ve vegetativních gangliích, což zvyšuje jejich spazmolytický účinek v oblasti močového ústrojí. Patří sem např. Oxyphenon. Dalším lékem z této skupiny s výrazným spazmolytickým efektem je trospium, jehož výhodou je to, že neproniká do likvoru a neovlivňuje CNS. Na trhu je k dostání pod názvem Spasmex.
Relativně nový antagonista muskarinových receptorů tolterodin se užívá hlavně k léčbě příznaků sdružených s hyperaktivitou detruzoru. Je dostupný jako Detrusitol. Jeho nevýhodou je vyšší cena.
Oxybutynin je další preparát k terapii urgence, který kombinuje dva hlavní účinky. Jednak působí jako parasympatolytikum, jednak má přímý spazmolytický efekt na hladký sval. Snižuje frekvenci mikcí, urgentní nucení a zároveň zvyšuje objem močového měchýře. (Ditropan, Cystrin). Propiverin má obdobné účinky. Vyrábí se pod názvem Mictonorm a Mictonetten. Tyto preparáty s kombinovaným účinkem patří mezi nejčastěji předepisované.
V léčbě urgence lze využít i léky ovlivňující sympatikus. a-sympatomimetika účinkují, vzhledem k umístění receptorů, především v oblasti trigona a proximální uretry (Gutron). Nevýhodou jsou vedlejší účinky - palpitace, poruchy srdečního rytmu. ß2-sympatomimetika mají receptory rozmístěny v oblasti těla močového měchýře a jejich stimulace vyvolá relaxaci detruzoru. K léčbě používáme clenbuterol (např. Spiropent nebo Contraspasmin).
a-sympatolytika používáme při léčbě urgentní inkontinence, která je způsobena ztíženým odtokem moči. Využíváme a1-sympatolytického efektu těchto léků, které snižují tonus uretry, a přitom neovlivňují funkci detruzoru (Dibenyline).
Blokátory kalciových kanálů jsou další alternativou. Přísun Ca iontů do svalových buněk, jejich přesun přes membránu kalciovými kanály a koncentrace intracelulárního Ca ovlivňují kontraktilitu svalové buňky. Ca ionty aktivují prekurzory myozinu, zodpovědného za stah svalových buněk. Látky, které blokují kalciové kanály a tím snižují nabídku intracelulárního Ca, tvoří různorodou skupinu léků, které pak ve svém důsledku tlumí zvýšenou aktivitu detruzoru (verapamil - Izoptin, nifedipin - Corinfar, diltiazem - Diacordin).
Antidepresiva působí současně centrálně, podporují inhibiční vliv CNS na míšní centrum mikce a současně působí na peri-ferii, kde zvyšují intrauretrální tonus a podporují pokles intravezikálního tlaku (imipramin - Melipramin).
Terapeutický efekt estrogenů v léčbě senzorické urgence se vysvětluje snížením dráždivosti estrogenních receptorů v těle močového měchýře. Léky můžeme podávat buď ve formě lokální, nebo celkové, nebo můžeme oba předchozích způsoby kombinovat. Lokální podání může například vhodně doplňovat HRT.
Parkinsonův syndrom je často doprovázen motorickou urgentní inkontinencí, způsobenou nedostatečnou centrální inhibicí sakrálního mikčního centra. Proto i antiparkinsonika se mohou uplatnit při léčbě motorické formy urgentní inkontinence (bromokryptin - Parlodel, diethazin - Deparkin).
Myorelaxancia (baclofen - Lioresal) působí relaxaci příčně pruhovaného svalstva a působí na odpovídající složku uretrálního sfinkteru.
Terapeutický efekt blokátorů syntézy prostaglandinů je v léčbě urgentní symptomatologie prozatím nejistý (indomethacin - Indren, Metindol).
Do farmakologických metod lze počítat i laváže měchýře speciálním roztokem obsahujícím desinficiens a lokální anestetikum.

c) biostimulační laser
Pokusy o ovlivnění urgentní symptomatologie se ukázaly jako naprosto neúčinné u stresové inkontinence a jen nevelký a přechodný efekt se projevil u motorické formy urgence. Pouze v případě senzorické urgence se tato metoda ukázala jako účinná. Efekt byl dobrý a dlouhodobý. Vysvětlení účinku laseru na tkáň a vlastní mechanismus zlepšení urgence však dosud nejsou spolehlivě objasněny.

IV. Léčba urgentní inkontinence
- operační metody
Při neúspěchu konzervativní léčby se upl-atní chirurgické zákroky - plastiky, augmentace měchýře pomocí střevní kličky, denervace či distenze, spočívající v porušení nervových zakončení ve stěně měchýře.
Rutinní chirurgická metoda, jejímž cílem je zvýšení kapacity močového měchýře, je v současné době augmentace (nejčastěji enterocystoplastikou). Jen výjimečně pak různé typy supravezikální derivace moči. Indikací k augmentaci močového měchýře je nízká kapacita, nízká compliance detruzoru, vysoký intravezikální tlak s rizikem vezikorenálního refluxu, sekundárních megaureterů aj. Tyto operační postupy však již patří do rukou urologa, nikoliv urogynekologa.

Terapeutických metod k ovlivnění močové inkontinence, které má urogynekolog k dispozici, je tedy poměrně velké množství. Záleží na ženě, která je inkontinentní, aby odložila svůj ostych a svěřila se se svými potížemi lékaři. Na něm pak je, aby provedl všechna potřebná vyšetření, stanovil správnou diagnózu a vybral optimální léčebný postup.

Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha