Úvod
Prevalence diabetes mellitus a některých forem endokrinopatií plynule narůstá v evropské populaci a v populaci severoamerického typu, i když její nárůst není tak dramatický jako například v některých asijských zemích. Diskutuje se řada faktorů, které se na tomto trendu podílejí. Postupné stárnutí populace, působení chronického stresu, změny životního stylu, pokles fyzické aktivity, změny stravovacích návyků jsou obecně akceptované faktory. Nejasná je příčina nárůstu prevalence chorob způsobených poruchami imunity, pravděpodobně jde opět o vliv změn vnitřního prostředí, které jdou za hranice adaptability regulačních systémů (imunitní, neuroendokrinní). Sporná je otázka podílu abúzu různých látek - kouření, alkoholu, dalších návykových látek.

Endokrinopatie u diabetu
Existují výrazné rozdíly v prevalenci různých endokrinopatií v závislosti na typu diabetu, pohlaví a věku nemocných s diabetes mellitus. Obecně samozřejmě platí, že diabetik může onemocnět jakoukoliv endokrinopatií, ale některá endokrinní onemocnění jsou v diabetické populaci významně častější. Genetické vazby se projevují u genetických syndromů (například Downův syndrom), spoluúčastní se na autoimunitních endokrinopatiích. Porucha funkce imunitního systému s autoimunitní reakcí proti jedné nebo více složkám endokrinního systému je nejčastější příčinou endokrinopatií v evropské populaci. Vliv životosprávy, vnějšího prostředí a některých léků je pravděpodobný.

Výskyt jednotlivých endokrinopatií
Zcela nejčastějšími endokrinopatiemi
u diabetiků jsou choroby štítné žlázy. Celkově se v populaci jejich výskyt odhaduje na 5-7 %, v diabetické populaci je jejich prevalence 10-15%, u některých skupin s autoimunitním diabetem je jejich výskyt až 50%.
Podle výskytu orgánových autoprotilátek je na druhém místě autoimunitní postižení gonád. Není jasný vztah mezi pozitivitou protilátek a orgánovým postižením. Častost výskytu nebyla spolehlivě stanovena, klinickým projevem jsou například poruchy fertility a časné gonadální selhání.
Choroby kůry nadledvin jsou v populaci vzácné, hyperkortikalisus se v diabetické populaci vyskytuje stejně často jako v nediabetické populaci, hypokortikalismus je nejčastěji autoimunitního původu, takže se vyskytuje u diabetiků prvního typu se závažnými důsledky pro kompenzaci diabetu.
Vzácné autoimunitní endokrinopatie jsou například hypofyzitida, paratyreoiditida, nejsou údaje o jejich výskytu v diabetické populaci.
Autoimunitní postižení endokrinních žláz se může kombinovat, označuje se pak jako autoimunitní polyglandulární syndrom (APS I-III), například Carpenterův syndrom - diabetes mellitus 1. typu, hypokortikalismus, hypoparatyreóza.

Poruchy funkce štítné žlázy a její důsledky pro kompenzaci diabetu

Hypotyreóza
Snížená funkce štítné žlázy negativně ovlivňuje metabolickou kompenzaci diabetu. Vede k tendenci k hypoglykemii nalačno, často s protrahovaným průběhem (pokles glukoneogeneze, nedostatečná reakce kontraregulačních mechanismů) a k tendenci k postprandiálním hyperglykemiím.
Prevalence subklinická (zvýšené TSH, normální hodnoty hormonů štítné žlázy) dosahuje u dospělé diabetické populace 24 %, u nediabetické je prevalence 3-21 %. Klinickým důsledkem je mimo jiné zhoršení psychomotorických funkcí, porucha lipidového spektra se zvýšeným rizikem vzniku makroangiopatie - to platí i pro subklinickou hypotyreózu.

Hypertyreóza
Hypertyreóza vede k vysoké aktivitě jaterní glukoneogeneze s vysokou endogenní produkcí glukózy, objevuje se postprandiální hyperglykemie a rozvoj ketogeneze. Výskyt se udává v diabetické populaci v 1-3 %, v nediabetické populaci pak 2 %. U diabetiků 1. typu se však uvádí výskyt v 8-10 %. Klinicky vede tyreotoxikóza k dekompenzaci diabetu, kterou se většinou nedaří zvládnout bez zklidnění tyreotoxikózy a ohrožuje nemocné těžkými poruchami srdečního rytmu.

Nejčastěji se vyskytující tyreopatie u dospělých diabetiků

Chronická autoimunitní tyreoiditida
Typická je vazba na typ diabetu (1. typ) a ženské pohlaví (3-5x častější než u mužů), v dospělosti se uvádí výskyt až v 51 %  u diabetiků 1. typu proti 10-24 % ženské nediabetické populace. Nejčastější je forma Hashimotova typu s drobnou uzlovitou strumou, palpačně citlivou, typickým sonografickým obrazem a opakovaně pozitivní titrem protilátek proti tyreoidální peroxidáze. Typický je pomalý pokles funkce s výše uvedenými důsledky. Atrofická forma autoimunitní tyreoiditidy je klinicky závažnější pro rychlý pokles tyreoidální funkce. Palpační nález na krku chybí, chybějí i lokální příznaky. Laboratorně nacházíme kromě pozitivity protilátek proti tyreoidální peroxidáze i pozitivitu protilátek proti tyreoglobulinu. Diagnostika atrofické tyreoiditidy často pro absenci příznaků dlouho uniká diagnostice. U obou typů tyreoiditidy dochází k časnějšímu zániku endogenní sekrece inzulinu. Hypotyreóza se léčí substitucí tyreoidálními hormony, podáváme thyroxin v obvyklém schématu - 25 µg na úvod se zvyšováním o dalších 25 µg po 4-6 týdnech do dosažení plné saturace. Opatrnosti je třeba u starších nemocných s kardiovaskulárními chorobami. Není shoda v léčbě subklinické hypotyreózy, malá dávka hormonů štítné žlázy může zklidnit aktivitu autoimunitního zánětu (izohormonální terapie), zlepšit lipidové spektrum.

Grawesova - Basedowova
tyreotoxikóza
Typicky se vyskytuje u mladých diabetiček, často komplikuje poporodní období s obligatorním zhoršením kompenzace, ketózou, poklesem hmotnosti. Symptomatologie bývá typická u mladších nemocných, pokud se vyskytne tyreoidální oftalmopatie, má u diabetiků horší prognózu. Diagnózu potvrzuje usuprimovaná hodnota TSH a vysoké hladiny tyreoidálních hormonů s průkazem protilátek stimulujících tyreoidální receptory (TRAK), sonografie prokazuje zvýšené průtoky hyperfunkční žlázou. Léčba je klasická, spočívá ve zklidnění středními dávkami tyreostatik a následnou indikací k provedení totální tyreoidektomie.
U starších nemocných je typický oligo/asymptomatický průběh hypertyreózy, který se může projevit například zhoršenou kompenzací diabetu, váhovým poklesem, fibrilací síní, stavy zmatenosti apod. Podkladem často bývá tyreoidální autonomie bez autoimunitní složky.
Zvláště u diabetiků s kardiovaskulárními komplikacemi je třeba myslet na možnost vyvolání tyreotoxikózy podáním kontrastní látky nebo amiodaronu. Takto vyvolaná tyreotoxikóza může mít těžký průběh s obtížnou léčbou.

Jodový deficit
Deplece jodu je u diabetiků častější než v nediabetické populaci. Důvody nejsou úplně jasné, možné jsou dietní vlivy, restrikce soli jako hlavního zdroje jodu v Čechách a zvýšené ztráty v moči. Důsledkem dlouhodobé jodopenie je růst štítné žlázy s postupnou nodulizací a možným vznikem mechanického syndromu. Zvýšená citlivost na větší zátěž jodem může vyvolat iatrogenní tyreotoxikózu nebo autoimunitní zánět. Léčba spočívá v podání jodidu v dávce 100 - 200 mg/den po vyloučení autoimunitního zánětu štítné žlázy.

Závěr
Choroby endokrinního systému patří u diabetiků ke klinicky významným. Negativně ovlivňují kompenzaci diabetu i rozvoj orgánových komplikací. Vysoký počet nediagnostikovaných tyreopatií v diabetologických ambulancích je všeobecně známý (až 4,1 v neprospěch diagnostikovaných). Pečlivé klinické hodnocení stavu pacienta a změn kompenzace diabetu nás může na poruchu funkce štítné žlázy včas upozornit. Nejdůležitější pro diagnózu tyreopatie u diabetika je na ni včas myslet. Diagnostická i léčebná schémata jsou dostupná, závažné formy a vzácné poruchy patří do péče specializovaných pracovišť. U vysoce rizikových skupin (nemocné s DM 1. typu v rámci prekoncepční péče a gravidity, dospělí v prvních letech po stanovení diagnózy) je odůvodněné provádět 1-2x ročně vyšetření TSH a antiTPO, u méně rizikových skupin vyšetřit skreeningově hodnotu TSH.

Interní klinika 2. LFUK
a FN Motol, Praha