Délka perimenopauzy značně kolísá, průměrná doba trvání je 5 let (2). Ačkoliv je průměrný věk začátku perimenopauzy mezi 45 a 46 lety, problematika kontracepce v perimenopauze je v literatuře chápána šířeji: zahrnuje obecně věk po čtyřicítce (1, 2). V tomto období se snižuje pravděpodobnost koncepce - ve 43 letech o 50 %, přesto mezi 40 a 43 roky je 80 % žen schopno otěhotnět (3, 4). Reprodukční chování žen v pozdním reprodukčním věku může být ovlivněno několika sociálními aspekty. Tradičně je na ně nahlíženo jako na ženy s „uzavřenými“ rodinami, resp. dokončeným reprodukčním plánem (obvykle sexuálně aktivní). Na druhé straně poměrně významnou část párů této věkové skupiny postihuje rozvodovost a s tím související navazování nových vztahů. Konečně část žen setrvává v primární volbě zůstat bezdětnými.
Nechtěná těhotenství v pozdnějším reprodukčním období mohou být psychologicky i sociálně velmi stresujícím faktorem. Starší ženy mají vyšší riziko chromozomálních aberací plodu, potratu, těhotenských komplikací (např. těhotenstvím indukované hypertenze, gestačního diabetu) (5). Nedávná zpráva Confidential Inquiries into Maternal Deaths zjistila čtyřnásobné riziko mateřské úmrtnosti ve věku nad 40 let (6).
V USA je u žen ve věkové skupině 35 - 39 let ze všech gravidit 41 % nechtěných, u žen starších 40 let počet nechtěných těhotenství stoupá na 51 %. Třetina z nich volí jako řešení umělé přerušení těhotenství (UPT) (7). V ČR je z dat poskytovaných ÚZIS zřejmý posun žadatelek o UPT do vyšší věkové kategorie. Zatímco do roku 1999 žádaly o UPT nejčastěji ženy mezi 25 a 29 lety, v současnosti jsou nejčastějšími žadatelkami ženy v kategorii 30 - 34 let. V roce 2005 byly nejčastějšími žadatelkami o interrupci vdané ženy s dvěma dětmi. Tyto skutečnosti pravděpodobně souvisejí s tím, jak se vzrůstajícím věkem klesá počet uživatelek antikoncepce.
Všechny popsané aspekty ukazují na nezbytnost adekvátního poradenství o současných možnostech spolehlivé kontracepce pro ženy v perimenopauze.

Hormonální změny v perimenopauze
Hlavní endokrinní charakteristikou perimenopauzy je kolísání produkce ovariálních steroidů. Dochází k akceleraci ztrát z folikulární zásoby spolu se zhoršením jejich kvality. Následkem toho se snižuje produkce inhibinu; tím je tlumena jeho negativní zpětná vazba na syntézu FSH. Stoupají hladiny FSH při ještě normálních hladinách LH a estradiolu. Intermitentně k ovulaci může stále docházet, byly zjištěny ovulační cykly i při hodnotách FSH nad 20 IU/l (8, 9). Proto je doporučováno kontracepční zajištění u sexuálně aktivních žen až do postmenopauzálního stavu.

Antikoncepční metody
Před volbou kontracepce je samozřejmá podrobná znalost osobní, rodinné anamnézy, sociálních aspektů a sexuálního chování (stálý, příležitostný partner atd.). Rovněž by měly být zvažovány nekontracepční příznivé vlastnosti metody, např. zlepšení perimenopauzálních vazomotorických příznaků, nepravidelného cyklu. Právě ženy s abnormálním krvácením by měly být podrobně gynekologicky vyšetřeny, včetně ultrazvuku a ev. hysteroskopie s biopsií. Součástí algoritmu výběru kontracepce je poučení ženy o přínosu i riziku jednotlivých zvažovaných metod.
WHO poskytuje jasného průvodce kontraindikacemi jednotlivých antikoncepčních metod ve svém Medical eligibility criteria for contraceptive use (WHOMEC) (10). Žádná z antikoncepčních metod není kontraindikována z důvodu věku (11). Ženy starší 40 let si tedy teoreticky mohou vybrat z celého spektra dostupných metod, samozřejmě při respektování kontraindikací.

Sterilizace
Sterilizace je široce využívána v mnoha zemích (USA, Holandsko), ve Velké Británii je u žen starších 40 let nejčastější antikoncepční metodou (5). V ČR brání jejímu širokému rozšíření dosud platná směrnice z roku 1972 Věstníku Ministerstva zdravotnictví o provádění sterilizace, podle níž musí mít žadatelka alespoň 4 žijící děti, je-li starší 35 let, 3 žijící děti, nebo je možné provést sterilizaci ze zdravotních indikací.
Přestože se jedná o spolehlivou, ireverzibilní metodu, navzdory všeobecnému mínění není spolehlivější než další druhy antikoncepce (riziko selhání ženské sterilizace 1:200) (5). Jedná se o operační zákrok s riziky z toho vyplývajícími (celkové anestezie, obecná rizika laparoskopického přístupu atd.). Sterilizace neposkytuje ochranu proti sexuálně přenosným chorobám, neupravuje možné vazomotorické symptomy nebo nepravidelnosti cyklu.

Bariérové metody
V našich podmínkách mají širší uplatnění pouze mužské kondomy. Jedná se o metodu vhodnou pro ženy s nižší frekvencí pohlavního styku a při navazování nových partnerských vztahů, kde mají významnou úlohu jako ochrana proti pohlavně přenosným chorobám. Nemají žádné významnější nežádoucí účinky, na druhé straně nemají vliv na perimenopauzální vazomotorické obtíže ani nepravidelné krvácení.

Nitroděložní tělíska
Medikované tělísko s mědí poskytuje spolehlivou ochranu, navíc riziko expulze, infekce i perforace se u starších žen snižuje (12, 13). Naopak tento druh IUD může vést k silnějšímu menstruačnímu krvácení a dysmenoree (14).
Intrauterinní systém s levonorgestrelem (LNG-IUD), který uvolňuje 20 (g denně tohoto gestagenu, působí atroficky na endometrium, snižuje intenzitu krvácení i dysmenorey (14). Ve Velké Británii byl díky těmto příznivým vlastnostem schválen k léčbě dysfunkčního krvácení a jako endometrium-protektivní složka HRT. Rozšíření užívání LNG-IUS je v Anglii spojováno se snížením počtu hysterektomií indikovaných pro dysfunkční děložní krvácení (15).

Hormonální antikoncepce
Přes vysokou spolehlivost a nekontracepční příznivé účinky jsou hormonální kontraceptiva ve věkové skupině žen nad 40 let „podužívána“ (16). Důvodem jsou pravděpodobně obavy z rizik kardiovaskulárních komplikací a karcinomu prsu. Přitom snížení dávek hormonů, hlavně ethinylestradiolu pod 50 (g, znamenalo významnou redukci počtu kardiovaskulárních nežádoucích účinků i rizika nádoru prsu. Dosud nejrozsáhlejší analýza (přes 53 tis. případů karcinomu prsu a 100 tis. kontrol z 54 epidemiologických studií) zjistila mírně zvýšené riziko u současných uživatelek (RR 1.24), které po vysazení rychle klesá (17). Existují i data z větších souborů, která zvýšené riziko neprokázala (přes 4500 případů karcinomu prsu a 4600 kontrol ve věkové skupině 35-64 let) (18). U perimenopauzálních žen, které jsou normotenzní, nekouří a nemají jiné rizikové faktory, není užívání hormonální antikoncepce aditivním rizikovým faktorem pro infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu (14, 19, 20). Riziko tromboembolické nemoci je u uživatelek hormonální antikoncepce 3-5násobné a stoupá s věkem, přesto celková incidence tromboembolismu je považována za nízkou (15-25/100 000) (11). Oproti graviditě je riziko TEN u uživatelek hormonální antikoncepce poloviční (14, 20).
Informovanost tradičně o příznivých vedlejších účincích je hlavně u laické veřejnosti nižší. Mezi nejvýznamnější patří snížení rizika ovariálního karcinomu při dlouhodobém užívání (přes 10 let) až o 80 % (21). Protektivní vliv přetrvává 15 - 20 let po vysazení (22, 23). Nejsou ovšem dosud k dispozici data, zda je redukce rizika v takové míře vyjádřena i u přípravků s 20 a 15 (g ethinylestradiolu. Riziko karcinomu endometria je u uživatelek hormonální antikoncepce ve srovnání s neuživatelkami nižší o 50-80 %, opět v závislosti na délce užívání (24). Protektivní vliv je nezávislý na složení a dávce hormonů a přetrvává rovněž
15 - 20 let po vysazení (24).
V souvislosti s aktivnějším způsobem života, akcentem na zdravou výživu, péčí o postavu jsou požadavky žen na spolehlivou antikoncepci. Tento sociologický jev je více vyjádřen v městské subpopulaci žen vyšších sociálních vrstev. Tato současná generace premenopauzálních žen tak působí biologicky mladší než generace předešlé. Proto požadavky této premenopauzální skupiny žen na spolehlivou antikoncepci jsou logické.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:
1. Cibula D., Henzl M.R., Živný J., Základy gynekologické endokrinologie, Grada, 2002, 240.
2. McKinley S.M., Brambilla D.J. et al., The normal menopause transition, Maturitas, 1992, 14, 103-115.
3. Toner J.P., Flood J.T., Fertility after the age of 40, Obstet Gynecol Clin North Am, 1993, 20, 261-272.
4. Schmidt-Sarosi C., Infertility in the older woman, Clin Obstet Gynecol, 1998, 41, 940-950.
5. Guttinger A., Gebbie A., Are the 40s the new 30s? Contraception for the over-40s, Gynecology Forum, 2005, 10, 3, 17-19.
6. Lewis G., Why mothers die 2000-2002, The 6th Report of confidential inquiries into maternal deaths in the United Kingdom, London: CEMACH, 2004.
7. Henshaw S.K., Unintended pregnancy in the United States, Fam Plann Perspect. 1998;30:24-29,46.
8. Burger H.G., Dudley E.C. et al., Hormonal changes in the menopause transition, Recent Prog Horm Res, 2002, 57, 257-275.
9. Hee, J., MacNaughton J., et al., Perimenopausal patterns og gonadotropins, imunoreactive inhibin, oestradiol and progesterone, Maturitas, 1993, 18, 9-20.
10. World Health Organisation, Medical eligibility criteria for contraceptive use, 3rd ed., Geneva WHO, 2004.
11. Faculty of Family Planning and Reproduct. Health Care Guidance (Jan. 2005), Contraception for women over 40 years, J Fam Plann Reprod Health Care, 2005, 31, 51-64.
12. Glasier A., Gebbie A., Handbook of family planning and reproductive healthcare, London, Churchill Livingstone 1995.
13. Faculty of Family planning and Reproductive Health Care Guidance, The copper IUD as long-term contraception, J Fam Plnn Reprod Health Care, 2004, 30, 29-42.
14. Kailas N.A., Sifakis S., Koumantakis E., Contraception during perimenopause, Eu J Contracept Reproduct Health Care, 2005, 10 (1), 19-25.
15. Reid P.C., Mukri F. et al., Trnds in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia, examination of health episode statistics, Br Med J, 2005, 330, 938-9.
16. Dawe F., Rainford L., Contraception and sexual health 2003, London, Office of National Statistics, 2003, 1-54.
17. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Breast Cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 with breast cancer 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies, Lancet, 16996, 347, 1713-1727.
18. Marchbanks P.A., N Engl J Med. 2002, 346 (26).
19. WHO Scientific Group, Cardiovascular disease and steroid contraception: report of a WHO scientific group, Technical Report 877, Geneva, 1998.
20. Consensus conference on combination oral contraceptives and cardiovascular disease, Fertil Steril, 1999, 71 (suppl. 3), 1S-6S.
21. Am J Epidemiol. 1994, 139
22. LaVecchia Eur J Cancer Prev, 1999, 8,
23. Beral BMJ 1999,318,WHO-IARC,
24. Weiderpass E., Adami H.O. et al., Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden), Cancer Causes Control, 1999, 10, 277-284.