Nedostatečně léčený diabetes může vést k poruše vývoje plodu, ke komplikacím těhotenství, porodu i poporodního období dítěte. Článek přináší klasifikaci diabetu v těhotenství a základní údaje o možných komplikacích, které mohou v průběhu těhotenství nastat. Dále jsou též zmíněny terapeutické a diagnostické postupy vedoucí k optimalizaci léčby těhotné ženy s diabetem, jejichž cílem je porod zdravého dítěte.

Současná klasifikace diabetu
v těhotenství je následující:
1. gestační (těhotenský) diabetes mellitus: jedná se poruchu tolerance sacharidů, která vzniká poprvé v průběhu těhotenství; tento druh diabetu je v těhotenství nejčastější
2. těhotenský diabetes mellitus přítomný v předchozím těhotenství
3. diabetes mellitus přítomný již před těhotenstvím
 - diabetes mellitus typ 1.
 - diabetes mellitus typ 2.
4. ostatní typy diabetu: vyskytují se vzácně, nebudou vůbec zmíněny

1. Gestační diabetes mellitus
(dále GDM) je definován jako jakýkoliv stupeň intolerance sacharidů vznikající poprvé v průběhu gravidity. Jde o nejčastější metabolickou poruchu v těhotenství, která může mít závažné krátkodobé i dlouhodobé následky pro matku i pro dítě. Údaje o počtu žen s těhotenským diabetem značně kolísají, především proto, že není stále sjednocena diagnostika. Obecně se GDM vyskytuje u 0,5-15 % těhotných žen. Průměrně jsou asi 4 % těhotenství komplikována rozvojem GDM. Zda žena onemocní gestačním diabetem, záleží na přítomnosti rizikových faktorů pro GDM. Mezi rizikové faktory těhotenského diabetu patří: věk nad 30 let, rasa, rodinná anamnéza, nadváha, kouření, předchozí porod plodu nad 4000,0 g. Souhrnně lze říci, že pravděpodobnost vzniku gestačního diabetu pro matku do 25 let věku bez přítomnosti rizikových faktorů je do 1 %, výskyt gestačního diabetu pro matku nad 30 let bez přítomnosti rizikových faktorů pro gestační diabetes mellitus již stoupá nad 8,5 %! Pozdě diagnostikovaný a tedy neadekvátně léčený gestační diabetes výrazně zvyšuje procento perinatální morbidity dítěte.

Příčiny těhotenského diabetu:
GDM vzniká většinou po 20. týdnu těhotenství. Hlavním diabetogenně působícím hormonem je humánní placentární laktogen, který je produkován placentou, dalším hormonem je kortizol. Hormony vedou ke vzniku inzulinové resistence, jsou přítomny normální nebo zvýšené hladiny inzulinu, předpokládá se, že defekt je na úrovni inzulinových receptorů. Výsledkem těchto metabolických změn je většinou lehké zvýšení zvl. postprandiální glykemie.
Etiologie gestačního diabetu je multifaktoriální, kombinují se vlivy dědičné predispozice s vlivy okolí, životosprávy aj.

Jaké jsou projevy gestačního
diabetu?
Glykemie je během GDM jen mírně zvýšená, což se obyčejně neprojeví žádnými příznaky, podle kterých by těhotná žena mohla rozpoznat nástup onemocnění. Přesto se tato dlouhodobě zvýšená hladina glykemie negativně podílí na vývoji plodu. Pokud není GDM včas diagnostikován a léčen, může se rozvinout tzv. diabetická fetopatie.
Jako diabetická fetopatie jsou označovány odchylky od normálního vývoje plodu, které vznikají v důsledku chronické hyperglykemie během těhotenství. Konkrétně během druhého a třetího trimestru. Tehdy jsou již vyvinuty životně důležité orgány, které se formují v prvním trimestru těhotenství, nedochází tedy k výskytu malformací, tak jako tomu může být u diabetu 1. typu (viz dále diabetes mellitus typ 1.). Typické dítě s diabetickou fetopatií váží více než 4000,0 gramů, může mít novorozenecký ikterus, poporodní hypoglykemii, hypokalcemii, mohou se vyskytovat poruchy koagulace s následnými trombózami. Závažná je macrosomie orgánů, významná je zvláště macrosomie srdce, která může vést k poruchám srdečního rytmu. Velký plod zvyšuje pravděpodobnost porodního poranění. V neposlední řadě je popisován též rozvoj obezity dítěte v pozdějším věku s možným vznikem diabetu mellitu 2. typu. Lze tedy konstatovat, že čím delší dobu je plod v děloze vystaven působení hyperglykemie, tím je větší riziko rozvoje fetopatie. Platí také, že čím vyšší glykemie, tím závažnější důsledky fetopatie se vyvinou. Prakticky to znamená, že některé závažnější projevy diabetické fetopatie (macrosomie srdce) se mohou vyskytnout spíše u diabetu 1. typu, protože výše glykemie u GDM k závažnějším poruchám většinou nevede.
GDM však neohrožuje pouze plod. Neadekvátně léčený GDM může vést k předčasnému porodu, infekcím či vzestupu krevního tlaku event. eklampsii.
Na druhé straně nutno upozornit na skutečnost, že pokud je diabetes včas podchycen a léčen, těhotenství nebývá komplikováno a vyvíjí se stejně jako u žen, které těhotenský diabetes nemají.
Diagnostika: Na těhotenský diabetes je nutno především pomýšlet. V naší zemi stále nepanuje jednotnost ve způsobu vyšetřování těhotenského diabetu. V těhotenských poradnách většinou převažuje rutinní vyšetření glykosurie, které je ovšem pro diagnózu naprosto nedostatečné. V případě přítomnosti rizikových faktorů gestačního diabetu se pak provádí glukózový toleranční test se 75 g glukózy. Souhrnem lze konstatovat, že podle posledních doporučení by se měl provádět screening všech těhotných ve 24.-28. týdnu gravidity k odhalení event. GDM provedením glukózového tolerančního testu se 75 g glukózy nebo tzv. O’Sullivanův test se zátěží 50 g glukózy. Pokud jsou přítomny rizikové faktory gestačního diabetu, je prováděn O’Sullivanův test již v 16. týdnu těhotenství. Při negativním výsledku je později (ve 24.-28. týdnu) prováděn ještě glukózový toleranční test se zátěží 75 g glukózy.

Terapie těhotenského diabetu:
Základním kamenem v léčbě těhotenské cukrovky je dieta. Nejedná se ovšem o přísnou dietu diabetickou, neboť vyvíjející se plod musí čerpat energii z matčiny stravy. Podle hmotnosti ženy bývá doporučována dieta s obsahem 225-325 g sacharidů na den. V zásadě se jedná o racionální stravu, rozloženou do 5-6 porcí jídla. Na tomto místě bych jen chtěla zdůraznit, že snaha o event. snižování hladiny krevního cukru výraznějším omezením energie není na místě. Význam má také pohybová aktivita, její rozsah a aktivitu je třeba volit uvážlivě, podle porodnického nálezu. V případě, že hladina krevního cukru opakovaně i při dodržování dietního režimu stoupá, je indikována terapie inzulinem. Používají se lidské inzuliny, které se aplikují individuálně většinou 2-4x denně. Každá žena je edukována stran selfmonitoringu, je poučena o aplikaci inzulinu, vybavena glukometrem a o úpravě dávek inzulinu. Cílem je normalizovat hladinu krevního cukru tak, aby vývoj plodu probíhal bez odchylek.

Co se děje po porodu?
Porodem ve valné většině případů gestační diabetes končí. Končí i terapie inzulinem, pokud byla během těhotenství nutná ke korekci glykemie. Porodem placenty je totiž odstraněn hlavní důvod produkce hormonů vedoucích k vzestupu krevního cukru. V těhotenství je možná i manifestace diabetu 1. typu, v tomto případě je typický klinický obraz s polyurií, polydipsií a hyperglykemií a v takovém případě je pak inzulinoterapie dlouhodobě nutností.
Po porodu již není nutné dodržovat diabetickou dietu. Asi tři měsíce po porodu se provádí kontrolní glukózový toleranční test, aby bylo jasně stanoveno, že těhotenská cukrovka odezněla a nedošlo k rozvoji jiného typu diabetu. Ženy, které během těhotenství byly léčeny pro gestační diabetes, mají asi 20-30% pravděpodobnost, že se u nich v budoucnu vyskytne diabetes mellitus typu 2. Proto je vhodné provádět kontroly krevního cukru v odstupu několika let.

Závěry: To nejzávažnější, co vyplývá z tohoto sdělení, je skutečnost, že gestační diabetes mellitus je často odhalen pozdě, někdy až při komplikacích provázejících těhotenství. Přesto při včasném záchytu a léčbě mají těhotné ženy pravděpodobnost porodu zdravého dítěte tak jako ženy, které pro tuto nemoc léčeny nejsou.

2. Gestační diabetes v předchozím těhotenství: Zde platí vše tak, jak je popsáno v bodě 1.

3. Diabetes mellitus přítomný
již před těhotenstvím:
a) Vzácně se můžeme setkat s těhotnou ženou, která je léčena pro diabetes 2. typu. Jedná se o neimunní onemocnění charakterizované nepoměrem mezi potřebou inzulinu a jeho pankreatickou sekrecí, je přítomna inzulinorezistence. Postihuje zejména osoby straší 40 let, obézní pacienty. Ale může vzniknout i u neobézních mladších jedinců. Pro péči v těhotenství platí zásada, že pacientky musí být nejlépe prekoncepčně nebo ihned po zjištění těhotenství převedeny na humánní inzuliny a porodnické a další metabolické sledování probíhá stejně jako u diabetu mellitu typu 1.
b) diabetes mellitus typu 1.
a těhotenství:
Diabetes mellitus typ 1. je autoimunitní onemocnění charakterizované postupnou destrukcí B buněk Langerhansových ostrůvků v pankreatu. Mohou být též přítomny protilátky proti buňkám ostrůvků, protilátky proti inzulinu nebo specifické tzv. anti GAD protilátky. V běžné klinické praxi ovšem pro diagnózu diabetu 1. typu vyšetření protilátek nestanovujeme. První příznaky diabetu se manifestují po destrukci 80-90 % B buněk. Klasickými příznaky jsou hyperglykemie, polyurie, polydipsie, slabost, úbytek hmotnosti, může být vyvinuta ketoacidóza. Všichni pacienti jsou od počátku léčeni humánními inzuliny. Dlouhodobý průběh a dlouhodobě nedostatečná kompenzace nemoci mohou vést k rozvoji pozdních komplikací diabetu. Mezi ty patří diabetická nefropatie, neuropatie a retinopatie. Dochází k akceleraci aterosklerózy s projevy makrovaskulárního postižení.
S dobou trvání diabetu a s výší glykemie stoupá pravděpodobnost vzniku komplikace a její progrese do konečného stadia. Na druhé straně, je-li onemocnění dlouhodobě dobře stabilizováno, nemusí k rozvoji pozdních komplikací dlouhou řadu let dojít.

Čím je ohroženo těhotenství
pacientky s diabetem 1. typu?
Plodnost žen s diabetem 1. typu je stejná jako v běžné populaci. Přesto je toto těhotenství rizikové. Vrozené vývojové vady se vyskytují 3-5x častěji než ve zdravé populaci. Z dalších komplikací to jsou komplikace porodnické (předčasný porod, eklampsie, porod mrtvého plodu, porod dítěte se známkami diabetické fetopatie). Těhotenství není bez rizika ani pro ženu: může dojít ke zhoršení již přítomných pozdních komplikací diabetu, rozvoji hypertenze, mohou vznikat infekce, nejčastěji záněty urogenitálního traktu a pyelonefritis. Může dojít k akutní dekompenzaci nemoci s rozvojem ketoacidózy.
Z výše jmenovaných důvodů je zřejmé, že těhotná žena s diabetem 1. typu má být sledována na pracovišti, které má zkušenosti ve sledování a léčbě diabetických těhotenství. Péče má být týmově spolupracujících odborníků: diabetologa, porodníka a neonatologa, edukační a diabetologické sestry. Podle potřeby pak nefrologa či kardiologa.

Průběh těhotenství:
Dítě pro normální vývoj potřebuje vyrůstat v prostředí s normální hladinou krevního cukru, tedy cca 3,8-7,0 mmol/l. Jednoznačně je prokázáno, že fyziologický vývoj plodu je ohrožen především dlouhotrvající hyperglykemií, nověji ale bylo prokázáno, že etiologie malformací je multifaktoriální. Podílí se pravděpodobně též hypoglykemie, poruchy osmolarity, ketoacidóza.
První trimestr je nejrizikovější období vývoje plodu, kdy probíhá formování orgánů. Toto období trvá od početí do asi 7. týdne těhotenství. Do 50. dne těhotenství se vyvíjí srdce, centrální nervový systém, zrak, urogenitální trakt. Nejčastější pozorované malformace jsou syndrom kaudální regrese, poruchy vývoje nervové trubice, sakrální ageneze, malformace GIT, urogenitálního traktu, srdeční vady. Proto je tak důležité udržovat normoglykemie v počátku těhotenství. Přestože se z hlediska příčiny vzniku vrozené vývojové vady je za nejvíce teratogenně působící považována hyperglykemie, je zajímavé, že nebyla zjištěna signifikantní závislost mezi výší průměrné glykemie v časném těhotenství a malformacemi. Byla ale prokázána mezi přítomností malformací a plánovaným či neplánovaným těhotenstvím. Malformace se u plánovaného těhotenství vyskytují cca v 1,0 % a u neplánovaného v 8,2 %. Pro porovnání s populací zdravých žen: zde je procento výskytu malformací 1,7 %.
Ve druhém trimestru se vyvíjí behaviorální funkce, psychika a intelekt. Jako následek nevyrovnaného metabolismu cukrů ve druhém trimestru těhotenství, kdy dochází k vývoji centrální nervové soustavy, může dojít k rozvoji lehké mozkové dysfunkce dítěte.
Ve třetím trimestru při nedokonale léčeném diabetu může vznikat diabetická fetopatie (viz podrobně gestační diabetes mellitus).
Terapie a sledování: všechny ženy s diabetem 1. typu jsou samozřejmě léčeny lidskými inzuliny. Je mnoho způsobů inzulinové léčby a měl by být vybrán takový, který již před početím optimalizuje hladiny krevního cukru do fyziologických mezí. Žena provádí selfmonitoring glykemií, glykosurie, někdy vyšetřujeme též ketonemii. Glykemie jsou monitorovány 7x denně a podle výsledků korigujeme glykemie tak, aby preprandiální glykemie byly do 6mmol/l a postprandiální cca do 8mmol/l. Dávka inzulinu během těhotenství výrazně stoupá. Dále jsou kontrolovány možné pozdní komplikace diabetu vždy na počátku graviditiy a dále v jejím průběhu. Vzhledem k těsné metabolické kontrole může docházet k mírnému zhoršení diabetické retinopatie. Diabetická nefropatie může vlivem gravidity progredovat, proto ženy s přítomnou manifestní proteinurií či léčenou hypertenzí by těhotenství neměly plánovat. Přísná metabolická kontrola diabetu již před početím a po celou dobu těhotenství je nezbytná pro optimální vývoj plodu, aby nedocházelo k malformacím plodu, intelektu či k rozvoji diabetické fetopatie. Součástí terapie je také diabetická dieta. Většinou není třeba měnit dietu, kterou již pacientka dodržuje před těhotenstvím, pouze ve 3. trimestru se doporučuje mírné zvýšení energetického příjmu.

Porodnické sledování
probíhá u naprosté většiny pacientek ambulantně. Její zásady jsou stejné jako u zdravé populace. Kontroly těhotných jsou však častější. Častěji probíhají též ultrazvukové kontroly plodu. Význam mají v první polovině těhotenství k odhalení možné vrozené vývojové vady, ve druhé části těhotenství se pak pomocí ultrazvuku sleduje rychlost růstu plodu. Ke konci těhotenství se většinou provádí preventivní hospitalizace před porodem (cca 1. týden před plánovaným koncem těhotenství). Je to z důvodu většího rizika náhlého úmrtí plodu, které může výjimečně nastat právě na konci těhotenství. Z tohoto důvodu, pokud nedochází včas ke spontánnímu porodu, je porod vyvolán uměle. Většina těhotenství končí spontánním porodem, je-li nutnost, provádí se porod císařským řezem, který se přeci jen volí k ukončení těhotenství žen s diabetem 1. typu častěji než u ostatní populace.

Co se děje po porodu?
Po porodu se velmi rychle vrací vše k normálu, tak jak bylo vedení nemoci před graviditou. Klesá spotřeba inzulinu. Je doporučováno kojení, pouze tehdy, pokud dochází k rozvoji nebo zhoršení pozdních komplikací diabetu, které vyžaduje medikace, je kojení ukončováno.

Závěrem: díky nejnovějším způsobům léčby diabetu 1. typu a zlepšeným možnostem gynekologicko - porodnického sledování dnes není problémem, aby ženy léčené pro diabetes 1. typu porodily zdravé dítě. Velmi důležité je plánovaní těhotenství tak, aby se žena po stránce metabolické co nejlépe připravila a nedocházelo pak ke komplikacím těhotenství či nemoci samé. Proto je doporučeno všechna taková těhotenství vést ve specializovaných centrech.

Interní klinika
2. LFUK FN Motol, Praha