Připomeneme-li si jeho obrázek znázorňující tento princip, nezbývá, než se poklonit brilantnímu vystižení problematiky geniálním vědcem od jehož narození uplynulo v roce 2004 sto padesát let. Paul Ehrlich také již uvažoval o terapeutickém využití protilátek. Studium imunitního systému prodělalo bouřlivý rozvoj v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století, kdy jedním ze zlomových okamžiků byl objev produkce monoklonálních protilátek pomocí hybridomu Köhlerem a Milsteinem, za který autoři byli oceněni Nobelovou cenou v roce 1984. Tento objev a na něj navazující techniky genetického inženýrství umožnily široké použití monoklonálních protilátek ve studiu buněk, imunitního i hematopoetického systému, v diagnostice nádorových onemocnění. Byl však položen základ i terapeutického využití. Experimentálně byla v roce 1980 použita myší anti CD 20 protilátka (anti B1) u skupiny nemocných s maligním lymfomem. Problémem použití monoklonálních protilátek byla v této etapě tvorba lidských protilátek proti těmto terapeutickým protilátkám, v případě myších protilátek se jedná o tzv. HAMA protilátky (human anti mouse antibodies), které odstraňovaly terapeutické protilátky dříve, než mohly začít působit. Dalším problémem byla skutečnost, že i přes úspěšnou vazbu variabilních oblastí na cílový antigen, konstantní oblast, Fc fragment nezprostředkoval imunitnímu systému příslušnou reakci. Jediná myší monoklonální protilátka (OKT3) se začala používat proti rejekci transplantovaných orgánů. Proto se jako nezbytná ukázala potřeba jejich modifikace. Byly tedy konstruovány protilátky, které obsahovaly pouze 30-40% myší komponenty a konstantní oblast (60-70%) byla tvořena lidskou bílkovinou. Tyto protilátky jsou nazývány chimerické. V generickém názvosloví je lze rozlišit podle přípony -ximab (např. rituximab, anti CD20 protilátka). Je možné vytvořit protilátky obsahující pouze 5-10 % myší komponenty a zbytek (90-95 %) byl lidského původu. Tyto protilátky jsou označovány jako humanizované a lze je rozpoznat podle přípony -zumab (alemtuzumab, anti CD52 protilátka). Nicméně i proti těmto protilátkám je organismus schopen tvořit protilátky jednak proti chimerické/ým - HACA (human anti chimeric antibodies), jednak proti humanizovaným HAHA (human anti human antibodies) (obr. 2).
Vlastní mechanismus účinku protilátek je předmětem širokého experimentálního studia a zůstává otázkou, které z mechanismů jsou nejdůležitější in vivo. Zdá se, že existují tři základní mechanismy účinku. Jednak je to přímý účinek, kdy protilátka po navázání na specifický receptor vede k jeho aktivaci a ke spuštění kaskády interacelulárních procesů, na jejichž konci stojí smrt cílové buňky většinou mechanismem apoptózy. K nepřímému působení je zapotřebí vazba Fc fragmentu. Jedná se o účinek využívající cytotoxické buňky závislé na protilátkách - ADCC (antibody dependent cytotoxic cells), které se naváží na Fc fragment protilátky atakující cílovou buňku a způsobí její destrukci. Ukazuje se, že genetický polymorfismus receptorů pro Fc fragmentu hraje důležitou roli v účinnosti protilátek. Dalším mechanismem je lýza cílové buňky komplementem, který je rovněž aktivován Fc fragmentem (obr. 3).
Tyto protilátky se někdy nazývají jako „nahé“, neboť neobsahují žádné další látky, které by zvýšily jejich účinnost. Jejich efektivita může být ovlivněna například nedostatečnou expresí cílového antigenu na povrchu buněk, které mají být zničeny, nebo tyto buňky jsou ukryty ve vlastním nádoru a jsou nedostupné pro terapeutickou protilátku. S cílem zlepšit účinnost byly vytvořeny konjugované protilátky buď s toxinem, nebo radionuklidem. V případě radionuklidu mohou být potom ničeny i buňky, na něž se vlastní protilátka nemůže navázat, ale k nimž dosáhne radioaktivní záření (obr. 4). V současnosti se používá zejména I131 jako zdroj gamma a beta záření a Y90 jako zdroj beta záření. Jako příklad toxinu může sloužit calicheamicin, který je navázán na protilátku anti CD33. Přehled v současnosti používaných nebo studovaných protilátek v hematologii shrnuje tabulka 1 a historický vývoj v zavedení protilátek do klinické praxe tabulka 2.
Jednou ze základních nadějí vkládaných do použití monoklonálních protilátek je cílené působení. Na rozdíl od chemoterapie působí pouze na buňky, které exprimují cílový antigen. Působení je založeno na principu, který lze přirovnat k systému zámek - klíč. Toto cílené působení by mělo mít za následek i výrazné snížení nežádoucích vedlejších účinků ve srovnání s chemoterapií. Tento předpoklad se zatím naplnil zejména u nahé anti CD20 protilátky (rituximab). Antigen CD20 je exprimován po většinu vývoje B lymfocytu a rituximab se tak používá u lymfoproliferací vzniklých z B lymfocytů. Antigen je však exprimován i na normálních lymfocytech, které jsou rovněž atakovány. Vzhledem k tomu, že ale není exprimován na nezralých B buňkách ani na plazmatických buňkách, nebyl při jeho použití pozorován vyšší výskyt infekčních komplikací ani výrazné snížení hladiny imunoglobulinů. Jediným závažnějším nežádoucím účinkem je tzv. reakce prvé infuze, kdy u části nemocných vznikne v jejím průběhu febrilní reakce, která může být doprovázena třesavkou, poklesem nebo naopak vzestupem tlaku. Tato reakce se při dalších infuzích většinou neopakuje nebo opakuje jen v omezené míře. U ně-kterých dalších protilátek není selektivní působení tak výrazné a můžeme se setkat s některými závažnějšími nežádoucími účinky. U anti CD52 protilátky, alemtuzumabu, se jedná o poměrně výraznou imunosupresi, která je provázena zvýšeným rizikem reaktivace některých infekcí, jako je například CMV infekce. Podání může být provázeno i hlubší cytopenií v ostatních krevních elementech. Při použití anti CD33 protilátky s navázaným calicheamicinem (gemtuzumab) se setkáváme s výraznější a protrahovanější cytopenií, neboť antigen CD33 je exprimován i na normálních prekurzorech myeloidní řady. Protilátky s navázaným radionuklidem naopak díky němu nezasahují pouze cílové buňky, ale přesahem záření i své bezprostřední okolí. Praktickým problémem to může být v případě vyššího výskyt lymfocytů s expresí CD20 antigenu v kostní dřeni, neboť by došlo k jejímu výraznějšímu ozáření. Počet CD20 lymfocytů je proto omezen na maximálně 20 %, rovněž je požadován normální krevní obraz před podáním těchto protilátek s radionuklidy.

Anti CD20 protilátka (rituximab, MabThera)
Rituximab je zatím z pohledu klinického efektu a použití nejúspěšnější monoklonální protilátkou používanou v protinádorové terapii. Při svém zavedení v roce 1997 bylo jeho použití omezeno na nemocné s relapsem nebo progresí folikulárního non-hodgkinského lymfomu (NHL) se schématem podání - 4 infuze po týdnu. Záhy se však ukázalo, že rituximab v kombinaci s chemoterapii je účinnější, a to dokonce i u agresivnějších typů lymfomů. V roce 2000 byla poprvé prezentována a v roce 2002 publikována studie, která ukázala, že kombinace klasické chemoterapie CHOP s rituximabem vede u nemocných s difuzním velkobuněčným lymfomem ke statisticky významnému prodloužení doby bez události (za událost se počítá úmrtí nemocného, progrese nebo relaps onemocnění, zahájení jiného druhu léčby) ve srovnání se samotnou chemoterapií CHOP (obr. 5). Rovněž tato kombinace prodloužila celkové přežití. V posledních dvou letech byla prezentována řada studií podporujících tyto nálezy. Rituximab se tak stal lékem, který po třech desetiletích od zavedení chemoterapie CHOP zlepšil osud nemocných, a to bez výraznějších nežádoucích účinků. V současné době se používá i při vysokodávkované terapii s autologní transplantací krvetvorných buněk, neboť vede k výraznému snížení až vymizení lymfomových buněk z krve a kostní dřeně. Užívá se i při alogenní transplantaci. Kromě lymfomů se uplatňuje i v léčbě chronické lymfatické leukémie.

Anti CD20 protilátka s navázaným radionuklidem (Ytrium 90, jód 131)
Tyto preparáty ibritumomab tiuxetan (Y-90) a tositumomab (I-131) jsou v současnosti jedinými myšími protilátkami ze skupiny protilátek používaných v hematologické onkologii. Vzhledem k zaměření na receptor CD20 se využívají opět u lymfomů B typu. Preparát se používá jen v jedné dávce. Ibritumomab tiuxetan (Zavalin) již byl registrován i v České republice a lze jej použít v ambulantním režimu na rozdíl od tositumomabu (Bexxar), který zatím v Evropě registrován nebyl a vzhledem ke složce gamma záření jej lze použít pouze za hospitalizace s nutností monitorace nemocného. Oba preparáty se ukázaly jako velmi účinné u tzv. indolentních NHL v relapsu i v případě rezistence na rituximab. V současné době se zkouší jejich použití v primoterapii a jako součást myeloablativních režimů u autologní transplantace krvetvorných buněk, kdy nahrazuje klasické celotělové ozáření.

Alemtuzumab (anti CD52 protilátka, Campath)
Alemtuzumab je protilátkou, která je zacílena na antigen CD52, jež je exprimován u některých lymfoproliferací T řady a u chronické lymfatické leukemie B řady (B-CLL). Ta se také stala hlavní indikací použití alemtuzumabu. Jeho hlavní uplatnění je v oblasti léčby relapsů při selhání předchozí chemoterapie jako monoterapie. Používá se však v čím dál větší míře u nemocných podstupujících alogenní transplantaci krvetvorných buněk při použití tzv. redukovaného (nemyeloablativního) režimu.

Gemtuzumab ozogamicin (anti CD33 s calicheamicinem, Mylotarg)
Tato protilátka se ukázala jako účinná u nemocných s relabující formou akutní myeloidní leukemie. Zatím však nedosáhla širšího uplatnění a její místo se hledá v rámci klinických studií.

Závěr: Monoklonální protilátky v léčbě hematologických malignit představují významný pokrok na cestě k dosažení vyšší pravděpodobnosti vyléčení řady nemocných. V současnosti je jejich hlavním problémem vysoká cena a přes výrazný pokrok stále probíhá hledání k jejich optimálnímu zařazení.

I. interní klinika 1. LF UK
a VFN, Praha